Valor Añadido Pronóstico y Diagnóstico de la Imagen Médica en Cáncer Ginecológico (PRODIGYN) (PRODIGYN)

Este estudio tiene una parte retrospectiva y otra prospectiva, donde los principales objetivos son:

1. Validar retrospectivamente el valor agregado de la estadificación radiológica a la estadificación clínica según el sistema de clasificación de tumores de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), en cáncer de cuello uterino, cáncer de endometrio y cáncer epitelial de ovario.
2. Identificar prospectivamente biomarcadores de pronóstico con 18F-2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa fluorodesoxiglucosa (FDG)-tomografía por emisión de positrones (PET)/CT y FDG-PET/MRI en cáncer de cuello uterino, cáncer de endometrio y cáncer epitelial de ovario
3. Evaluar el posible efecto de PET/MRI en la delimitación de objetivos de radioterapia en el cáncer de cuello uterino
4. Mejorar la estadificación no invasiva de los ganglios linfáticos en el cáncer de endometrio
5. Desarrollar una herramienta de soporte de decisiones de aprendizaje automático para la caracterización de lesiones ováricas

Material y métodos (retrospectiva):

Todos los pacientes elegibles de la conferencia multidisciplinaria sobre tumores ginecológicos en el Hospital Universitario de Umea durante 2013-2022, con cáncer de cuello uterino, endometrial u ovárico epitelial recién diagnosticado, cFIGO conocido, > 18 años, y sin otra malignidad actual o previa conocida dentro del grupo. últimos 10 años, se incluirán en una evaluación retrospectiva del estadio radiológico (rFIGO) basado en todas las imágenes preoperatorias (MRI, CT y FDG-PET/CT), estadio clínico (cFIGO) basado en el examen bajo anestesia (EUA), y el estadio histopatológico (pFIGO) en función de los hallazgos quirúrgicos e histopatológicos disponibles. El análisis se llevará a cabo en dos grupos de cohortes: 2016-01-01-2018-05-31 y 2018-06-01-2022-06-01, antes y después de la implementación de la clasificación FIGO revisada de 2018, después de lo cual el cFIGO puede verse influenciado en mayor medida por los resultados de las imágenes. Para todas las pacientes con cáncer de ovario epitelial, se anotará la puntuación del Sistema de datos e informes de ovario (O-RADS) para cada examen de IRM.

Se evaluará la concordancia entre rFIGO y cFIGO y, si es factible, se comparará con pFIGO. Los investigadores podrán así validar rFIGO en cáncer de cérvix con cFIGO hasta Ib2, y en cáncer de endometrio y epitelio de ovario tratados con cirugía.

El valor agregado de rFIGO en términos de evaluación de metástasis y cambio de terapia, así como el patrón y la incidencia de los efectos secundarios de la radioterapia se evaluarán en pacientes que se consideraron inoperables.

Hipótesis (retrospectiva):

1. El grado de concordancia es alto entre el estadio rFIGO T y el estadio cFIGO T en el cáncer de cuello uterino, de endometrio y de ovario epitelial.
2. Existe una alta sensibilidad, especificidad, precisión y valores predictivos negativos y positivos de rFIGO para predecir pFIGO en el cáncer de ovario de subtipo epitelial.
3. Hay un valor agregado de rFIGO para la evaluación de metástasis y el cambio de manejo de pacientes en estadios de cáncer de cuello uterino > Ib2, y en pacientes con cáncer de ovario endometrial y epitelial que se consideran inoperables.

Material y métodos (prospectivo)

Todas las pacientes elegibles con diagnóstico reciente de cáncer de cuello uterino en estadio > 1a, cáncer de endometrio tipo 2 y/o estadio mínimo 1, o con fuerte sospecha de cáncer de ovario epitelial, derivadas consecutivamente al departamento de ginecología-oncología del Hospital Universitario de Umea, con consentimiento informado por escrito, serán incluido en un estudio prospectivo del valor diagnóstico y pronóstico de FDG-PET/CT y FDG-PET/MRI al inicio y en la evaluación de la respuesta al tratamiento después de 3 meses. El subgrupo de pacientes con cáncer de cuello uterino y de endometrio tratadas con radioterapia se someterá a una resonancia magnética independiente adicional con un protocolo tumoral específico después de una semana de tratamiento para la evaluación de la respuesta temprana.

Se recopilarán los datos demográficos de los pacientes y la edad de la menarquia, la menopausia y la paridad para caracterizar la población de estudio. Además, para el cáncer de ovario epitelial, se recopilarán los niveles de los marcadores tumorales antígeno del cáncer (CA)-125 y CA-19-9, así como el índice de riesgo de malignidad.

La FDG-PET/TC se realizará de acuerdo con la rutina clínica con inyección intravenosa de FDG 3 megabecquerel (MBq)/kg, 60 minutos después de la inyección (con la adición de reconstrucción Sharp Inversion Recovery (IR) que se usará para comparar con la FDG-PET/MRI), pero sin agente de contraste yodado intravenoso, ya que la FDG-PET/MRI se realizará 120 minutos después de la misma inyección de FDG y se priorizará para la administración de agente de contraste basado en gadolinio.

La FDG-PET/MRI se diseñará de acuerdo con el protocolo clínico estándar de MRI, dedicado a cada tipo de cáncer como se describe en detalle a continuación, con la administración preparatoria de 2 ml de Buscopan 20 mg/ml y agente de contraste basado en gadolinio Dotarem 279,3 mg/ml, 0,2 mg/kg de peso corporal (máximo 20 ml). Si la función renal está alterada (TFG <30 ml/min/1,73 m2), la dosis se puede reducir a 0,1 mg/kg, o el examen se puede realizar opcionalmente sin agente de contraste. El tiempo total del examen se estima en aproximadamente 40 minutos.

Cáncer de cuello uterino: potenciado en T2 (T2W) (sagital, axial, coronal oblicuo, axial oblicuo), T1 Dixon todo (axial), imágenes potenciadas por difusión (DWI) (b 0-800, axial), Gd+ T1 opcional Dixon (axial ).

Cáncer de endometrio: T2W (sagital, axial, axial oblicuo), T1Dixon all (axial oblicuo), DWI (b 0-800, axial oblicuo), Gd+T1 Dixon (axial oblicuo, sagital oblicuo).

Cáncer de ovario: T2W (sagital, axial, coronal), T1 Dixon all (axial), DWI (b 0-800, axial), Gd+T1Dixon (axial, sagital).

La evaluación clínica se llevará a cabo a los 3 meses, 6 meses, 1 año y 5 años después del inicio del tratamiento con la recopilación de datos clínicos de supervivencia libre de progresión (PFS, definida como el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la progresión o muerte específica relacionada con el cáncer) , supervivencia general (SG, definida como el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la muerte por cualquier causa) y patrón e incidencia de cualquier efecto secundario de la radioterapia.

En FDG-PET/TC, la captación patológica del tumor primario sospechado se clasificará visualmente en 1 = captación < fondo mediastínico, 2 = captación > fondo mediastínico y < fondo hepático, 3 = captación moderada > fondo hepático, o 4 = captación intensa > fondo hepático. A partir de los exámenes PET/CT y PET/MRI, los parámetros PET del tumor primario también se cuantificarán en valor de captación estandarizado máximo (SUVmax), valor de captación estandarizado medio (SUVmean), volumen tumoral funcional (FTV) y glucólisis total de la lesión (TLG). Además, para ambos se informará de los parámetros categóricos heterogeneidad tumoral, sospecha radiológica de metástasis ganglionares (presentes o no, N1 o N0) y metástasis a distancia (M1 o M0) para PET/TC. También se evaluarán los parámetros de TC y RM de volumen, delimitación, realce de contraste y restricción de difusión, así como la heterogeneidad del tumor. La interpretación de rFIGO se informará tanto para PET/MRI como para PET/CT.

En la evaluación de los 3 meses, se evaluarán los mismos parámetros de imagen y se analizarán las diferencias absolutas en los parámetros continuos, así como la mejora o disminución de los parámetros categóricos. Los pacientes tratados con radioterapia o quimioterapia se clasificarán en respondedores, definidos como respuesta metabólica completa o parcial, y no respondedores, definidos como enfermedad metabólica estable o enfermedad metabólica progresiva, según los criterios PERCIST (ver Referencias). La viabilidad de FDG-PET/MRI para la guía de planificación de dosis de radioterapia se comparará con la guía estándar basada en imágenes con respecto a la delineación del objetivo del volumen tumoral bruto (GTV) y la diferencia de pronóstico entre el grupo de respondedores tempranos (cualquier respuesta perceptible) en un Se evaluará la evaluación de resonancia magnética independiente de la semana, en comparación con los no respondedores (enfermedad estable o progresiva).

En el análisis histopatológico se registrarán factores pronósticos y en su caso tinciones inmunohistoquímicas para P53, Ki-67, ER, D240 y CD31, así como análisis molecular de inestabilidad de microsatélites (MSI), gen de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA)-, y se realizarán mutaciones de polimerasa-épsilon (POLE) y posibles genes adicionales de interés emergente.

Para las participantes del estudio con cáncer de endometrio programadas para cirugía con algoritmo de ganglio centinela, las características de imagen de los ganglios linfáticos sospechosos se describirán en términos de captación patológica de FDG-PET cuantificada visualmente de acuerdo con las cuatro categorías mencionadas anteriormente y los parámetros de PET SUVmax, SUVmean, FTV , TLG y heterogeneidad tumoral. También se evaluarán el tamaño, la forma, la delimitación, la mejora del contraste, la restricción de difusión y la heterogeneidad del tumor de los parámetros de TC y RM. Se seleccionará el ganglio linfático con mayor actividad metabólica (SUVmax) para cada región ganglionar afectada: ilíaca externa, ilíaca interna, ilíaca común, región obturadora y paraaórtica infrarrenal. Además, se analizarán los mismos parámetros para el tumor primario para evaluar su valor predictivo de metástasis en los ganglios linfáticos. En cuanto a la histopatología en este subestudio, como punto de partida se registrarán los patrones morfológicos detectados en las vidrieras de hematoxilina-eosina. Estos patrones luego guiarán análisis inmunohistoquímicos y moleculares adicionales para resaltar los cambios que han ocurrido en los ganglios linfáticos metastásicos.

Para el conjunto de datos de cáncer de ovario, los investigadores desarrollarán un método de aprendizaje automático para respaldar las decisiones de diagnóstico y la predicción del pronóstico. El conjunto de datos de modelado consistirá en varios datos de MRI de diferentes escáneres y protocolos de MRI, anotados con O-RADS (MRI), de pacientes con cáncer de ovario de la parte retrospectiva anterior del estudio PRODIGYN. El conjunto de datos coincidentes de los controles se adquirirá de la cohorte de pacientes con cáncer no ovárico (cervicouterino y endometrial) del estudio retrospectivo mencionado anteriormente. Después de la capacitación, la validación y las pruebas, los investigadores aplicarán el método de aprendizaje automático para la categorización de riesgos de O-RADS (MRI) en el conjunto de datos del estudio prospectivo y compararán el rendimiento de diagnóstico del método de aprendizaje automático con dos radiólogos, por área bajo la característica operativa del receptor. análisis de la curva (AUC-ROC), con histopatología de verdad del terreno. El rendimiento predictivo del pronóstico se evaluará utilizando el etiquetado de lesiones O-RADS 4 y 5 como marcadores de mal resultado pronóstico, con PFS y OS reales.

Hipótesis (prospectivas):

1. Los biomarcadores FDG-PET/CT y FDG-PET/MRI pueden predecir la SLP y la SG en el cáncer de cuello uterino, de endometrio y de ovario epitelial
2. Las métricas de FDG-PET/CT y FDG-PET/MRI en el seguimiento de la respuesta al tratamiento tienen un mayor impacto pronóstico que al inicio
3. La respuesta temprana del tumor en la resonancia magnética después de la radioterapia predice un mejor pronóstico
4. Los patrones de respuesta temprana en órganos en riesgo pueden predecir eventos adversos graves
5. La delimitación del objetivo de GTV en el cáncer de cuello uterino es significativamente diferente con FDG-PET/MRI en comparación con la MRI estándar local
6. El grado de concordancia, sensibilidad, especificidad y precisión de FDG-PET/CT y FDG-PET/MRI son altos para las metástasis en los ganglios linfáticos a nivel regional y según el paciente en el cáncer de endometrio
7. Las características de las imágenes de FDG-PET/CT y FDG-PET/MRI del tumor primario pueden predecir el tipo histológico agresivo tipo II, el fenotipo MSI y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos en el cáncer de endometrio
8. FDG-PET/MRI se puede utilizar para distinguir el cáncer de ovario con mutación BRCA del cáncer de ovario sin mutación BRCA por diferencias en el patrón de crecimiento y la actividad metabólica
9. La respuesta inmune histopatológica en los ganglios centinela puede predecir el pronóstico y correlacionarse con los biomarcadores FDG-PET/CT y FDG-PET/MRI en el cáncer de endometrio
10. Hay un valor agregado de FDG-PET/CT y FDG-PET/MRI al algoritmo del ganglio centinela, para la detección de metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos en el cáncer de endometrio.
11. El método de aprendizaje automático funciona de manera similar a los radiólogos en O-RADS 1-4, pero es inferior en O-RADS 5