Impacto del uso de cajas de aerosol durante el paro cardiopulmonar: un estudio multicéntrico

Problema a tratar. La abrumadora escala y gravedad de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha representado una grave amenaza para la salud de los trabajadores de atención médica (TS) de primera línea. Los procedimientos médicos que generan aerosoles (AGMP), como la ventilación con bolsa, válvula y máscara (BVM), la intubación endotraqueal (ETI) y la reanimación cardiopulmonar (RCP) se requieren comúnmente para pacientes con COVID-19 en estado crítico. Los AGMP producen partículas en el aire, lo que contribuye al riesgo desproporcionadamente alto de infección entre los HCW que trabajan en áreas de cuidados intensivos. Se requieren estrategias para mitigar la exposición de los HCW y la infección por COVID-19 para mantener la integridad de la fuerza laboral de atención médica. Para minimizar la exposición de los HCW durante los AGMP, se han desarrollado dispositivos de caja de aerosol para proporcionar una barrera física entre el paciente y el HCW, con la intención de proteger a los HCW de las partículas de la enfermedad.

La caja de aerosol, y sus diferentes adaptaciones, ha sido implementada por hospitales de todo el mundo para el manejo de pacientes críticos con COVID-19. Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado que el uso de cajas de aerosol reduce potencialmente la propagación de partículas en aerosol, pero su uso también está asociado con desafíos técnicos. Los estudios hasta la fecha se han centrado principalmente en la tarea de ETI, sin ninguna evidencia que describa el impacto del uso de la caja de aerosol en las compresiones torácicas (CC). Además, la mayoría de los estudios tienen tamaños de muestra pequeños, capacitación mínima (o nula) sobre el uso de cajas de aerosol, individuos reclutados (y no equipos de reanimación) como participantes, no pudieron cuantificar el grado de contaminación de los proveedores o no pudieron medir los recuentos de partículas en el aire. . Nuestro equipo completó recientemente un ensayo aleatorizado multicéntrico que comparó la caja de aerosol con el uso de ninguna caja y demostró un retraso en el tiempo de intubación con el uso de la caja de aerosol. Sin embargo, el estudio se realizó en un contexto limitado (procedimiento corto, equipo de vía aérea de 2 proveedores, CC no medido), lo que hace que la generalización a la atención de reanimación basada en equipos sea cuestionable. Hasta la fecha, no se han realizado estudios únicos o multicéntricos que evalúen simultáneamente el efecto del uso de cajas de aerosol en la calidad de la RCP, la concentración de partículas en el aire y la contaminación de los trabajadores de la salud durante la atención de reanimación en equipo. Como consecuencia, aún se desconoce si las cajas de aerosol son efectivas para proteger a los trabajadores sanitarios y si el uso de cajas de aerosol tiene un impacto negativo en la atención durante un paro cardiorrespiratorio.

La importancia y relevancia de los estudios de aerosolización basados ​​en simulación dependen en gran medida del uso de un modelo realista para la aerosolización. Varios grupos han informado sobre dispositivos de aerosolización en forma de dispositivos de simulación de tos que van desde jeringas de mano, atomizadores nasales, pistolas rociadoras, enmascaramiento de válvula de bolsa y dispositivos más avanzados basados ​​en el flujo de aire para simular la tos. Desafortunadamente, ninguno de estos simuladores de tos fue diseñado para configuraciones de mecánica respiratoria controladas por el usuario (p. frecuencia respiratoria, volumen, flujo) al mismo tiempo que permite realizar la intubación y las compresiones torácicas. Nuestro estudio representa el primer estudio de caja de aerosol que utiliza un dispositivo de aerosolización compuesto por un simulador respiratorio que permite el control de la mecánica respiratoria que imita de cerca a la de un paciente real, al mismo tiempo que permite la realización de AGMP.

Nuestro estudio proporcionará evidencia para: (a) evaluar si el uso de una caja de aerosol afecta negativamente el tiempo de finalización y la calidad de las tareas críticas de reanimación; y (b) determinar si las cajas de aerosol son eficaces para reducir los recuentos de partículas en el aire y la contaminación del proveedor durante la reanimación por paro cardíaco en equipo. Nuestro objetivo a largo plazo es proporcionar evidencia empírica para mejorar la seguridad de los trabajadores de la salud mientras brindamos atención de alta calidad durante la reanimación cardiopulmonar. Esto se logrará mediante la creación de un escenario de paro cardíaco dentro de un entorno clínico simulado controlado, ya que realizar un estudio similar en pacientes reales estaría lleno de desafíos y riesgos.

¿Por qué se necesita un juicio ahora? Las nuevas variantes de COVID-19, la aceptación variable de las vacunas y la disminución de la inmunidad entre la población inmunizada contribuyen a la amenaza persistente de la pandemia de COVID-19. Hemos aprendido lo rápido que la pandemia puede cambiar de rumbo y lo importante que es planificar futuras pandemias causadas por diferentes virus. Ahora, más que nunca, es fundamental identificar estrategias para proteger a los trabajadores de la salud de infecciones. La infección por trabajadores sanitarios ha provocado una escasez de mano de obra que repercute negativamente en el resultado de los pacientes. Las cajas de aerosol se han utilizado en algunas partes del mundo para proteger a los trabajadores sanitarios durante la pandemia, pero las lagunas existentes en la evidencia han impedido su adopción generalizada. Una mejor comprensión de los patrones de dispersión de partículas, los patrones de contaminación de los trabajadores de la salud y el impacto en el desempeño de las tareas clínicas durante los cuidados de reanimación ayudará a informar las pautas internacionales de paro cardíaco.

¿Cómo se utilizarán los resultados de este ensayo? Las investigaciones que evalúan las estrategias para mitigar los riesgos de contaminación de los HCW son fundamentales para mantener una fuerza laboral de atención médica viable durante la pandemia. Nuestro estudio propuesto proporciona más evidencia que informa el uso potencial de cajas de aerosol durante un paro cardiopulmonar simulado. Nuestra investigación será la primera en proporcionar una medida cuantitativa de las partículas en el aire y los patrones de contaminación de HCW junto con medidas de resultado clínicamente importantes. En combinación, estas métricas brindan información clave que informará la práctica clínica, el manejo institucional de las vías respiratorias y las políticas de paro cardíaco. A través de asociaciones (por ej. Heart and Stroke Foundation of Canada) y el compromiso longitudinal de las principales partes interesadas de las agencias de salud pública locales y nacionales, los resultados de este estudio se compartirán con los responsables de la formulación de políticas para permitir adaptaciones basadas en evidencia a los protocolos clínicos. Las asociaciones existentes dentro de la Red internacional para la innovación, la investigación y la educación pediátricas basadas en la simulación (red INSPIRE) permitirán la rápida difusión del material de capacitación sobre cajas de aerosol en todos los continentes si los resultados son positivos. Como autor de las pautas internacionales de reanimación por paro cardíaco y COVID-19, el IP involucrará a las partes interesadas para garantizar que los resultados informen las futuras pautas del Comité Internacional de Enlace sobre Resucitación (ILCOR) a favor o en contra del uso de la caja de aerosol.

Diseño de prueba. Llevaremos a cabo un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado en cinco sitios de América del Norte. La investigación basada en simulación confiere la ventaja de responder preguntas de investigación sin riesgo de daño para los trabajadores de la salud o los pacientes. Se reclutarán tres participantes para que desempeñen los roles de proveedor de vías respiratorias y dos proveedores de RCP en el manejo de un paciente simulado con COVID-19 gravemente enfermo. Se capacitará a los proveedores de RCP para que se brinden entrenamiento en RCP entre sí. Dos asistentes de investigación capacitados participarán en el equipo de reanimación como líder del equipo y enfermera de cabecera/asistente de las vías respiratorias y desempeñarán estas funciones de manera estandarizada. Los líderes de los equipos no brindarán orientación ni entrenamiento sobre la calidad de la RCP. Los participantes serán asignados al azar por equipo en el brazo de control (es decir, sin caja de aerosol) o el brazo de intervención (es decir, uso de caja de aerosol) (Figura 1). Después de la aleatorización, todos los participantes verán un breve video que los orientará en el entorno clínico simulado. Los equipos de brazos de intervención verán un video adicional de 5 minutos que los orientará sobre el diseño de la caja de aerosol e incluirá una demostración modelada por expertos de estrategias para el manejo óptimo de las vías respiratorias y la administración de RCP. Esto incluye cómo mover al paciente dentro de la caja de aerosol para optimizar la administración de RCP. El video de capacitación se filmará en inglés y francés para permitir su visualización en todos los sitios de estudio. Después de ver el video, los participantes trabajarán en equipos para practicar la intubación y la RCP (con la caja de aerosol colocada) durante un máximo de 15 minutos, lo que les brindará la oportunidad de coordinar sus movimientos para optimizar la eficiencia. Después de cada procedimiento, recibirán comentarios de un experto local en vías respiratorias y cajas de aerosoles (es decir, investigador del sitio). Los equipos del brazo de control también tendrán la oportunidad de practicar la intubación y/o la RCP durante 15 min (sin caja de aerosol). Después de la orientación y el entrenamiento, los equipos participarán en dos escenarios de simulación secuencial. El orden de entrega de los escenarios será aleatorio para eliminar el orden de los escenarios como posible factor de confusión. Al final de toda la sesión, los participantes recibirán un informe educativo para analizar los problemas de rendimiento, las medidas de control de infecciones y las habilidades técnicas utilizando un enfoque de método combinado para el informe. Elegimos no utilizar un diseño de estudio cruzado debido al tiempo de lavado insuficiente (entre escenarios) y los posibles efectos de arrastre del aprendizaje del escenario anterior que influyen en el rendimiento en el escenario posterior.