Impacto do uso da caixa de aerossol durante a parada cardiorrespiratória: um estudo multicêntrico

Problema a ser abordado. A escala esmagadora e a gravidade da pandemia da Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19) apresentaram uma séria ameaça à saúde dos profissionais de saúde da linha de frente (HCWs). Procedimentos médicos geradores de aerossóis (AGMPs), como ventilação bolsa-válvula-máscara (BVM), intubação endotraqueal (ETI) e ressuscitação cardiopulmonar (RCP) são comumente necessários para pacientes com COVID-19 gravemente enfermos. Os AGMPs produzem partículas transportadas pelo ar, contribuindo para o risco desproporcionalmente alto de infecção entre os profissionais de saúde que trabalham em áreas de cuidados intensivos. Estratégias para mitigar a exposição e a infecção dos profissionais de saúde pelo COVID-19 são necessárias para manter a integridade da força de trabalho de saúde. Para minimizar a exposição do HCW durante AGMPs, foram desenvolvidos dispositivos de caixa de aerossol para fornecer uma barreira física entre o paciente e o HCW, com a intenção de proteger os HCWs de partículas de doenças.

A caixa de aerossol e suas várias adaptações diferentes foram implementadas por hospitais em todo o mundo para o gerenciamento de pacientes gravemente enfermos com COVID-19. Estudos até o momento demonstraram que o uso da caixa de aerossol reduz potencialmente a propagação de partículas aerossolizadas, mas seu uso também está associado a desafios técnicos. Até o momento, os estudos se concentraram principalmente na tarefa de IET, sem nenhuma evidência descrevendo o impacto do uso da caixa de aerossol nas compressões torácicas (CC). Além disso, a maioria dos estudos sofre de tamanhos de amostra pequenos, forneceu treinamento mínimo (ou nenhum) sobre o uso da caixa de aerossol, recrutou indivíduos (e não equipes de ressuscitação) como participantes, falhou em quantificar o grau de contaminação dos provedores ou falhou em medir a contagem de partículas no ar . Nossa equipe concluiu recentemente um estudo randomizado multicêntrico comparando a caixa de aerossol versus nenhum uso de caixa e demonstrou um atraso no tempo de intubação com o uso da caixa de aerossol. No entanto, o estudo foi realizado em um contexto limitado (procedimento curto, equipe de via aérea de 2 provedores, CC não medida), tornando questionável a generalização para cuidados de ressuscitação baseados em equipe. Até o momento, não houve estudos únicos ou multicêntricos avaliando simultaneamente o efeito do uso da caixa de aerossol na qualidade da RCP, concentração de partículas no ar e contaminação do profissional de saúde durante os cuidados de ressuscitação baseados em equipe. Como consequência, ainda não se sabe se as caixas de aerossol são eficazes na proteção dos profissionais de saúde e se o uso da caixa de aerossol afeta negativamente os cuidados durante a parada cardiorrespiratória.

A importância e relevância dos estudos de aerossolização baseados em simulação é altamente dependente do uso de um modelo realista para aerossolização. Vários grupos relataram dispositivos de aerossolização na forma de dispositivos de simulação de tosse, variando de seringas manuais, atomizadores nasais, pistolas de spray, máscara de válvula de bolsa e dispositivos baseados em fluxo de ar mais avançados para simular a tosse. Infelizmente, nenhum desses simuladores de tosse foi projetado para configurações de mecânica respiratória controladas pelo usuário (p. frequência respiratória, volume, fluxo) enquanto também permite a realização de intubação e compressões torácicas. Nosso estudo representa o primeiro estudo de caixa de aerossol a usar um dispositivo de aerossolização composto por um simulador respiratório que permite o controle da mecânica respiratória que imita de perto a de um paciente real, ao mesmo tempo em que permite a execução de AGMPs.

Nosso estudo fornecerá evidências para: (a) avaliar se o uso de uma caixa de aerossol afeta adversamente o tempo de conclusão e a qualidade das tarefas críticas de ressuscitação; e (b) determinar se as caixas de aerossol são eficazes na redução da contagem de partículas no ar e na contaminação do provedor durante a ressuscitação de parada cardíaca baseada em equipe. Nosso objetivo de longo prazo é fornecer evidências empíricas para aumentar a segurança dos profissionais de saúde e, ao mesmo tempo, oferecer cuidados de alta qualidade durante a ressuscitação cardiopulmonar. Isso será feito criando um cenário de parada cardíaca em um ambiente clínico simulado controlado, pois a realização de um estudo semelhante em pacientes reais seria repleta de desafios e riscos.

Por que um julgamento é necessário agora? Novas variantes do COVID-19, absorção variável de imunizações e diminuição da imunidade entre a população imunizada contribuem para a ameaça persistente da pandemia do COVID-19. Aprendemos com que rapidez a pandemia pode mudar de curso e como é importante planejar futuras pandemias causadas por diferentes vírus. Agora, mais do que nunca, é fundamental identificar estratégias para proteger os profissionais de saúde contra infecções. A infecção dos profissionais de saúde levou à escassez de força de trabalho que afeta negativamente o resultado do paciente. As caixas de aerossol foram usadas em algumas partes do mundo para proteger os profissionais de saúde durante a pandemia, mas as lacunas de evidências existentes impediram sua adoção generalizada. Uma melhor compreensão dos padrões de dispersão de partículas, padrões de contaminação de profissionais de saúde e impacto no desempenho de tarefas clínicas durante os cuidados de ressuscitação ajudará a informar as diretrizes internacionais de parada cardíaca.

Como os resultados deste estudo serão usados? As estratégias de avaliação de pesquisas para mitigar os riscos de contaminação dos profissionais de saúde são essenciais para manter uma força de trabalho de saúde viável durante a pandemia. Nosso estudo proposto fornece mais evidências informando o uso potencial de caixas de aerossol durante a parada cardiorrespiratória simulada. Nossa pesquisa será a primeira a fornecer uma medida quantitativa de partículas transportadas pelo ar e padrões de contaminação de profissionais de saúde em conjunto com medidas de resultados clinicamente importantes. Em combinação, essas métricas fornecem informações importantes que informarão a prática clínica, o gerenciamento institucional das vias aéreas e as políticas de parada cardíaca. Através de parcerias (ex. Heart and Stroke Foundation of Canada) e envolvimento longitudinal das principais partes interessadas locais e nacionais das agências de saúde pública, os resultados deste estudo serão compartilhados com os formuladores de políticas para permitir adaptações baseadas em evidências para protocolos clínicos. As parcerias existentes dentro da Rede Internacional para Inovação, Pesquisa e Educação Pediátrica Baseada em Simulação (rede INSPIRE) permitirão a rápida disseminação do material de treinamento da caixa de aerossol em todos os continentes se os resultados forem positivos. Como autor de diretrizes internacionais de ressuscitação para COVID-19 e parada cardíaca, o PI envolverá as partes interessadas para garantir que os resultados informem as futuras diretrizes do Comitê de Ligação Internacional de Ressuscitação (ILCOR) a favor ou contra o uso da caixa de aerossol.

Projeto de ensaio. Conduziremos um estudo prospectivo randomizado controlado em cinco locais na América do Norte. A pesquisa baseada em simulação confere a vantagem de responder a perguntas de pesquisa sem risco de danos aos profissionais de saúde ou pacientes. Três participantes serão recrutados para desempenhar as funções de provedor de vias aéreas e dois provedores de RCP no gerenciamento de um paciente simulado com COVID-19 gravemente doente. Os provedores de RCP serão treinados para fornecer treinamento de RCP uns aos outros. Dois assistentes de pesquisa treinados participarão da equipe de reanimação como líder de equipe e enfermeiro de cabeceira/assistente de via aérea e desempenharão essas funções de maneira padronizada. Os líderes de equipe não fornecerão nenhuma orientação ou treinamento sobre a qualidade da RCP. Os participantes serão randomizados por equipe para o braço de controle (ou seja, sem caixa de aerossol) ou o braço de intervenção (i.e. uso de caixa de aerossol) (Figura 1). Após a randomização, todos os participantes assistirão a um pequeno vídeo orientando-os para o ambiente clínico simulado. As equipes do braço de intervenção assistirão a um vídeo adicional de 5 minutos, orientando-os sobre o design da caixa de aerossol e incluindo demonstração de estratégias para o gerenciamento ideal das vias aéreas e aplicação de RCP. Isso inclui como mover o paciente dentro da caixa de aerossol para otimizar a aplicação da RCP. O vídeo de treinamento será filmado em inglês e francês para permitir a visualização em todos os locais de estudo. Depois de assistir ao vídeo, os participantes trabalharão em equipes para praticar intubação e RCP (com a caixa de aerossol instalada) por no máximo 15 minutos, dando-lhes a oportunidade de coordenar seus movimentos para otimizar a eficiência. Após cada procedimento, eles receberão feedback de um especialista local em vias aéreas e caixas de aerossóis (ou seja, investigador local). As equipes do braço de controle também terão a oportunidade de praticar intubação e/ou RCP por 15 minutos (sem caixa de aerossol). Após orientação e treinamento, as equipes participarão de dois cenários de simulação sequencial. A ordem de entrega do cenário será aleatória para eliminar a ordem do cenário como um possível fator de confusão. No final de toda a sessão, os participantes receberão um debriefing educacional para discutir questões de desempenho, medidas de controle de infecção e habilidades técnicas usando uma abordagem de método combinado para o debriefing. Optamos por não usar um projeto de estudo cruzado por causa do tempo de washout insuficiente (entre os cenários) e os possíveis efeitos de transferência do aprendizado do cenário anterior influenciando o desempenho no cenário subsequente.