Dopad použití aerosolového boxu během kardiopulmonální zástavy: Multicentrická studie

Problém k řešení. Ohromující rozsah a závažnost pandemie Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) představuje vážnou hrozbu pro zdraví předních zdravotnických pracovníků (HCW). U kriticky nemocných pacientů s COVID-19 jsou běžně vyžadovány lékařské postupy vytvářející aerosol (AGMP), jako je ventilace vakovou maskou (BVM), endotracheální intubace (ETI) a kardiopulmonální resuscitace (CPR). AGMP produkují částice přenášené vzduchem, což přispívá k neúměrně vysokému riziku infekce mezi HCW pracujícími v oblastech akutní péče. Strategie ke zmírnění expozice HCW a infekce COVID-19 jsou nutné k udržení integrity zdravotnické pracovní síly. Aby se minimalizovala expozice HCW během AGMP, byla vyvinuta zařízení s aerosolovými boxy, která poskytují fyzickou bariéru mezi pacientem a HCW, se záměrem chránit HCW před částicemi nemoci.

Aerosolový box a jeho různé úpravy byly implementovány nemocnicemi po celém světě pro léčbu kriticky nemocných pacientů s COVID-19. Dosavadní studie prokázaly, že použití aerosolového boxu potenciálně snižuje šíření aerosolizovaných částic, ale jeho použití je také spojeno s technickými problémy. Dosavadní studie se primárně zaměřovaly na úkol ETI, bez jakýchkoli důkazů popisujících dopad použití aerosolového boxu na komprese hrudníku (CC). Většina studií navíc trpí malou velikostí vzorků, poskytuje minimální (nebo žádné) školení o používání aerosolových boxů, přijímá jednotlivce (a nikoli resuscitační týmy) jako účastníky, nedokáže kvantifikovat stupeň kontaminace poskytovatelů nebo nedokáže měřit počty částic ve vzduchu. . Náš tým nedávno dokončil multicentrickou randomizovanou studii porovnávající aerosolový box vs. bez boxu a prokázal zpožděnou dobu do intubace při použití aerosolového boxu. Studie však byla provedena v omezeném kontextu (krátký postup, tým dýchacích cest 2 poskytovatelů, CC neměřeno), takže zobecnění na týmovou resuscitační péči je sporné. Dosud nebyly provedeny žádné samostatné nebo multicentrické studie, které by souběžně vyhodnocovaly vliv použití aerosolového boxu na kvalitu KPR, koncentraci částic ve vzduchu a kontaminaci HCW během týmové resuscitační péče. V důsledku toho stále není známo, zda jsou aerosolové boxy účinné při ochraně HCW a zda použití aerosolových boxů negativně ovlivňuje péči během kardiopulmonální zástavy.

Důležitost a relevance studií aerosolizace založených na simulaci je vysoce závislá na použití realistického modelu aerosolizace. Několik skupin uvedlo aerosolizační zařízení ve formě zařízení pro simulaci kašle, od ručních stříkaček, nosních rozprašovačů, stříkacích pistolí, maskování vakových ventilů a pokročilejších zařízení založených na proudění vzduchu pro simulaci kašle. Bohužel žádný z těchto simulátorů kašle nebyl navržen pro uživatelsky řízená nastavení respirační mechaniky (např. dechová frekvence, objem, průtok) a zároveň umožňuje provedení intubace a komprese hrudníku. Naše studie představuje první studii s aerosolovým boxem využívající aerosolizační zařízení složené z respiračního simulátoru umožňujícího ovládání respirační mechaniky, která věrně napodobuje mechaniku skutečného pacienta, a zároveň umožňuje provádění AGMP.

Naše studie poskytne důkazy pro: (a) vyhodnocení, zda použití aerosolového boxu nepříznivě neovlivňuje dobu do dokončení a kvalitu kritických resuscitačních úkolů; a (b) určit, zda jsou aerosolové boxy účinné při snižování počtu částic ve vzduchu a kontaminace poskytovatele během týmové resuscitace srdeční zástavy. Naším dlouhodobým cílem je poskytovat empirické důkazy pro zvýšení bezpečnosti HCW a zároveň poskytovat vysoce kvalitní péči během kardiopulmonální resuscitace. Toho bude dosaženo vytvořením scénáře zástavy srdce v kontrolovaném simulovaném klinickém prostředí, protože provedení podobné studie na skutečných pacientech by bylo plné problémů a rizik.

Proč je teď potřeba soud? Nové varianty COVID-19, proměnlivý příjem imunizací a slábnoucí imunita mezi imunizovanou populací přispívají k přetrvávající hrozbě pandemie COVID-19. Zjistili jsme, jak rychle může pandemie změnit kurz a jak je důležité plánovat budoucí pandemie způsobené různými viry. Nyní, více než kdy jindy, je důležité identifikovat strategie na ochranu pracovníků ve zdravotnictví před infekcí. Infekce HCW vedla k nedostatku pracovní síly, který negativně ovlivňuje výsledky pacientů. Aerosolové boxy byly v některých částech světa používány k ochraně HCW během pandemie, ale existující mezery v důkazech bránily jejich širokému přijetí. Lepší pochopení vzorců rozptylu částic, vzorců kontaminace HCW a dopadu na provádění klinických úkolů během resuscitační péče pomůže informovat mezinárodní směrnice pro srdeční zástavu.

Jak se použijí výsledky tohoto pokusu? Výzkum hodnotící strategie ke zmírnění rizik kontaminace HCW je zásadní pro udržení životaschopné zdravotnické pracovní síly během pandemie. Námi navrhovaná studie poskytuje další důkazy informující o potenciálním použití aerosolových boxů během simulované zástavy srdce a plic. Náš výzkum bude první, kdo poskytne kvantitativní měření částic ve vzduchu a vzorců kontaminace HCW ve spojení s klinicky důležitými výsledky. V kombinaci tyto metriky poskytují klíčové informace, které budou informovat klinickou praxi, institucionální zajištění dýchacích cest a politiku srdeční zástavy. Prostřednictvím partnerství (např. Heart and Stroke Foundation of Canada) a dlouhodobé zapojení klíčových místních a národních zainteresovaných subjektů veřejného zdraví, výsledky této studie budou sdíleny s tvůrci politik, aby bylo možné přizpůsobit klinické protokoly založené na důkazech. Stávající partnerství v rámci International Network for Simulation-based Pediatric Innovation, Research and Education (INSPIRE network) umožní rychlé šíření výukového materiálu aerosolových boxů napříč všemi kontinenty, pokud budou výsledky pozitivní. Jako autor mezinárodních pokynů pro resuscitaci COVID-19 a srdeční zástavy zapojí PI zúčastněné strany, aby zajistily, že výsledky budou informovat o budoucích pokynech Mezinárodního styčného výboru pro resuscitaci (ILCOR) pro použití aerosolového boxu nebo proti němu.

Zkušební provedení. Provedeme prospektivní, randomizovanou kontrolovanou studii na pěti místech v Severní Americe. Výzkum založený na simulaci poskytuje výhodu zodpovězení výzkumných otázek bez rizika poškození HCW nebo pacientů. Budou vybráni tři účastníci, kteří budou hrát roli poskytovatelů dýchacích cest, a dva poskytovatelé KPR při řízení simulovaného kriticky nemocného pacienta s COVID-19. Poskytovatelé KPR budou vyškoleni, aby si navzájem poskytovali koučování KPR. Dva vyškolení výzkumní asistenti se budou podílet na resuscitačním týmu jako vedoucí týmu a sestra/asistent dýchacích cest u lůžka a budou tyto role vykonávat standardizovaným způsobem. Vedoucí týmů neposkytnou žádné pokyny ani koučování ohledně kvality KPR. Účastníci budou náhodně rozděleni podle týmů do jedné z kontrolních větví (tj. žádný aerosolový box) nebo zásahové rameno (tj. použití aerosolového boxu) (obrázek 1). Po randomizaci uvidí všichni účastníci krátké video, které je nasměruje do simulovaného klinického prostředí. Týmy pro zásahové paže zhlédnou další 5minutové video, které je orientuje na design aerosolového boxu a včetně expertně modelované demonstrace strategií pro optimální zajištění dýchacích cest a provedení KPR. To zahrnuje, jak pohybovat pacientem v aerosolovém boxu, aby se optimalizovala realizace KPR. Školicí video bude natočeno v angličtině a francouzštině, aby bylo možné jej sledovat na všech studijních místech. Po zhlédnutí videa budou účastníci pracovat v týmech na procvičování intubace a KPR (s aerosolovým boxem na místě) po dobu maximálně 15 minut, což jim poskytne příležitost koordinovat své pohyby za účelem optimalizace účinnosti. Po každém zákroku obdrží zpětnou vazbu od místního odborníka na dýchací cesty a aerosolové boxy (tj. vyšetřovatel místa). Týmy kontrolních paží budou mít také příležitost procvičit si intubaci a/nebo KPR po dobu 15 minut (bez aerosolového boxu). Po orientaci a výcviku se týmy zúčastní dvou sekvenčních simulačních scénářů. Pořadí doručení scénáře bude náhodné, aby se vyloučilo pořadí scénářů jako potenciálního zmatku. Na konci celého zasedání se účastníkům dostane vzdělávacího debriefingu k prodiskutování výkonnostních problémů, opatření pro kontrolu infekce a technických dovedností za použití kombinovaného přístupu k debriefingu. Rozhodli jsme se nepoužít návrh křížové studie z důvodu nedostatečné doby vymytí (mezi scénáři) a potenciálních přenosových efektů učení z předchozího scénáře, které ovlivňují výkon v následujícím scénáři.