EDN y esofagitis eosinofílica (OesEDN)

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad digestiva inflamatoria crónica de origen inmunológico y alérgico, secundaria a la infiltración eosinofílica de la mucosa esofágica que conduce a una disfunción esofágica. Es una enfermedad emergente cuya incidencia ha ido aumentando en pediatría durante las últimas décadas, con una incidencia anual estimada de 3 a 12/100.000 y una prevalencia entre 22 y 49/100.000. Es la segunda causa más común de esofagitis crónica, después de la esofagitis péptica.

Hay síntomas crónicos (reflujo severo, disfagia, sensación de bloqueo alimentario y necesidad de beber agua durante las comidas para tragar) o, en ocasiones, agudos (p. ej. impactación repentina de alimentos durante una comida, con hipersialorrea), requiriendo endoscopia de emergencia. Puede complicarse con fibrosis esofágica, estenosis o perforación esofágica.

El diagnóstico de esofagitis eosinofílica es histológico y se basa en la demostración de > 15 eosinófilos/campo (aumento x 400) en al menos una biopsia esofágica. A lo largo de los años se han probado varias terapias: inhibidores de la bomba de protones (IBP), dietas de desalojo, terapia con corticosteroides locales y, más recientemente, inmunoterapias. Para confirmar la remisión de la enfermedad o justificar cambios en el tratamiento, es necesaria una reevaluación endoscópica periódicamente (cada 8 a 12 semanas después de la introducción de un nuevo tratamiento, luego anualmente durante el tratamiento de mantenimiento o antes en caso de recaída clínica). Por tanto, el seguimiento de los pacientes requiere numerosas endoscopias digestivas, en su mayoría realizadas bajo anestesia general en pediatría, un procedimiento invasivo con potencial riesgo de complicaciones.

La identificación de biomarcadores no invasivos de esofagitis eosinofílica activa permitiría proponer una estrategia de diagnóstico y seguimiento mejor adaptada a la práctica clínica y mejor tolerada por los pacientes.

EDN, neurotoxina derivada de eosinófilos, es una proteína secretada cuando se activan los eosinófilos. La EDN sérica se ha estudiado ampliamente en la atopia. En la esofagitis eosinofílica, parece correlacionarse significativamente con la densidad de eosinófilos en las biopsias esofágicas y, por lo tanto, sería mayor en pacientes con esofagitis eosinofílica activa que en los controles. Algunos equipos incluso han propuesto valores de corte de EDN en sangre mediante curvas ROC para optimizar la sensibilidad y especificidad de este marcador para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica en pediatría. La EDN sérica parece disminuir significativamente en pacientes bajo tratamiento.

Otros estudios se han centrado en la EDN en biopsias esofágicas. Un estudio de 2010 evaluó la distribución de depósitos de EDN intra y extracelulares en biopsias esofágicas de pacientes seguidos por esofagitis eosinofílica y controles, utilizando una técnica de inmunofluorescencia. La tinción con EDN se observó claramente en las biopsias de todos los pacientes y estuvo ausente o fue muy débil en los sujetos de control. Sin embargo, las conclusiones sobre la correlación entre la EDN tisular y la densidad de infiltración eosinófila difieren.

Los datos más recientes se refieren a la EDN con cepillo esofágico, realizada directamente durante la endoscopia digestiva o indirectamente a través de un sistema oroesofágico ponderado. La EDN luminal fue significativamente mayor en pacientes con esofagitis eosinofílica activa que en pacientes con esofagitis eosinofílica en remisión, enfermedad por reflujo gastroesofágico o controles. Incluso predice la respuesta al tratamiento con IBP. La EDN y otros marcadores endoluminales predijeron la actividad de la enfermedad, incluido el desarrollo de fibrosis secundaria y otras complicaciones.

La EDN urinaria se ha analizado en enfermedades atópicas, en particular asma y dermatitis atópica. Parece estar asociado con la actividad de los eosinófilos en estas enfermedades alérgicas. No existen estudios de EDN urinaria en la esofagitis eosinofílica.

Hasta la fecha no se han realizado estudios sobre la correlación entre los diferentes ensayos de EDN.

La EDN parece prometedora, pero la identificación de otros biomarcadores correlacionados con la actividad de la esofagitis eosinofílica es un desafío adicional para permitir la creación de modelos que combinen varios biomarcadores predictivos de la densidad eosinofílica en biopsias esofágicas. Con este fin, parece invaluable un conocimiento más preciso de la firma inmunológica, alergológica y metabolómica de esta enfermedad. Un estudio publicado en 2023 llevó a cabo un análisis de la activación del sistema inmunológico a partir de biopsias esofágicas y muestras de sangre, así como un análisis metabolómico no dirigido a partir de muestras de sangre. Los resultados de este estudio sugieren que se podría identificar una firma plasmática específica de la esofagitis eosinofílica a partir de datos metabolómicos e información de citoquinas.

Finalmente, la microbiota ha sido implicada en la patogénesis de varias enfermedades alérgicas e inflamatorias digestivas y extradigestivas, como el asma y el eccema. Sólo cuatro estudios han explorado recientemente el papel de la microbiota esofágica, salival y fecal en pacientes con esofagitis eosinofílica. Se ha descrito disbiosis, con un aumento de la carga microbiana esofágica y una particular abundancia de determinadas especies (Haemophilus, Streptococcus) en comparación con sujetos control, menor diversidad bacteriana salival y una microbiota fecal similar en pacientes y controles. Sin embargo, hay poca evidencia directa que demuestre la influencia de la microbiota esofágica y/o salival sobre la inflamación y la enfermedad.

El investigador plantea la hipótesis de que una firma periférica de la enfermedad se correlaciona con el infiltrado eosinofílico esofágico. El investigador cree que no solo las concentraciones de EDN urinaria, sérica y endoluminal, sino también los perfiles de citoquinas séricas y esofágicas y la metabolómica esofágica se correlacionan con la infiltración eosinofílica en las biopsias esofágicas y, por lo tanto, se correlacionan con la actividad de la enfermedad en pacientes con esofagitis eosinofílica activa. En pacientes con esofagitis eosinofílica en remisión y en controles, el investigador espera observar valores de EDN normales o bajos y un perfil de citoquinas diferente en comparación con pacientes con esofagitis eosinofílica activa. El investigador también espera observar disbiosis esofágica y salival en pacientes con esofagitis eosinofílica activa.

En términos de perspectivas clínicas, el investigador espera que estos resultados permitan el desarrollo de paneles de biomarcadores no invasivos que predicen la actividad de la enfermedad y, por lo tanto, limiten el número de endoscopias digestivas necesarias para controlar a los pacientes.

El estudio se llevará a cabo en una cohorte de pacientes pediátricos seguidos en el departamento de gastroenterología y nutrición pediátrica del hospital Trousseau-APHP y hospitalizados para una endoscopia digestiva alta, ya sea como parte de un caso sospechoso de esofagitis eosinofílica o durante el seguimiento de un caso previamente conocido de esofagitis eosinofílica. Se obtendrá el consentimiento por escrito de los padres y de los niños según su nivel de comprensión.

Muestra de sangre en el catéter necesaria para la anestesia general, una recolección de saliva no estimulada, cepillado esofágico perendoscópico y 4 biopsias esofágicas adicionales se tomarán durante la endoscopia digestiva. También se recolectará una muestra de orina y una muestra de heces durante la hospitalización para una endoscopia digestiva.

Dependiendo de los resultados histológicos y de la densidad eosinofílica en las biopsias, que corresponde al estándar de oro para realizar el diagnóstico y evaluar la actividad de la esofagitis eosinofílica, los sujetos se clasificarán en el grupo "paciente con esofagitis eosinofílica activa", el "paciente con esofagitis eosinofílica activa" con esofagitis eosinofílica en remisión", o el grupo "paciente sin esofagitis eosinofílica", que corresponderá a un grupo control comparador. Por tanto, este grupo se definirá a posteriori.

Los valores de EDN del cepillado esofágico en orina, suero y endoluminal se medirán mediante ELISA o qPCR en INRAe o Pitié-Salpêtrière. Las pruebas de IgE total y específica, Phadiatop®, triptasa, CBC y activación de eosinófilos se realizarán en el laboratorio de bioquímica-alergología del Groupe Hospitalier de l'Est Parisien. Si la prueba Phadiatop® es positiva, se realizarán pruebas adicionales en la sangre ya extraída para determinar el nivel de IgE específica para neumoalérgenos. En una segunda fase, una vez tomadas todas las muestras, se realizarán en el INRAe análisis de perfiles de citoquinas en muestras de sangre y biopsias de esófago, así como análisis metabolómicos no dirigidos.

Además, se realizarán extracciones de ADN bacteriano y fúngico salival, esofágico y fecal en el INRAe, y secuenciaciones en la plataforma @Bridge.

El día de la endoscopia digestiva, los niños y/o sus padres completarán los cuestionarios PedsQL® y PEESS.

Nuestro principal objetivo es evaluar la correlación de la EDN en orina, sangre y cepillado esofágico con el infiltrado eosinofílico contabilizado en las biopsias esofágicas. Luego, la concentración de un panel de citoquinas en sangre y biopsias de esófago, el perfil de sensibilización alérgica en sangre y biopsias de esófago, y una descripción no específica de la metabolómica esofágica se compararán entre grupos.

Nuestro objetivo secundario es estudiar la microbiota esofágica, salival y fecal en estos mismos pacientes con el fin de describir la composición, diversidad alfa y beta de la flora bacteriana y micológica entre pacientes y controles, así como su asociación con la patología, y proponer posibles terapias alternativas dirigidas a modular la microbiota esofágica y/o salival en el tratamiento de la esofagitis eosinofílica. Los resultados primarios y secundarios se detallan a continuación.