EDN e esofagite eosinofílica (OesEDN)

A esofagite eosinofílica é uma doença digestiva inflamatória crônica, de origem imunológica e alérgica, secundária à infiltração eosinofílica da mucosa esofágica, levando à disfunção esofágica. É uma doença emergente cuja incidência tem vindo a aumentar na pediatria nas últimas décadas, com uma incidência anual estimada de 3 a 12/100.000 e uma prevalência entre 22 e 49/100.000. É a segunda causa mais comum de esofagite crônica, depois da esofagite péptica.

Existem sintomas crónicos (refluxo grave, disfagia, sensação de bloqueio alimentar e necessidade de beber água durante as refeições para engolir), ou por vezes agudos (ex. impactação súbita de alimentos durante uma refeição, com hipersialorreia), necessitando de endoscopia de emergência. Pode ser complicado por fibrose esofágica, estenose ou perfuração esofágica.

O diagnóstico de esofagite eosinofílica é histológico, baseado na demonstração de > 15 eosinófilos/campo (aumento x 400) em pelo menos uma biópsia esofágica. Várias terapias foram experimentadas e testadas ao longo dos anos: inibidores da bomba de prótons (IBP), dietas de despejo, corticoterapia local e, mais recentemente, imunoterapias. Para confirmar a remissão da doença ou justificar alterações no tratamento, é necessária reavaliação endoscópica regularmente (a cada 8 a 12 semanas após a introdução de um novo tratamento, depois anualmente durante o tratamento de manutenção ou mais cedo em caso de recidiva clínica). O acompanhamento dos pacientes requer, portanto, inúmeras endoscopias digestivas, realizadas principalmente sob anestesia geral em pediatria, procedimento invasivo com potencial risco de complicações.

A identificação de biomarcadores não invasivos de esofagite eosinofílica ativa permitir-nos-ia propor uma estratégia de diagnóstico e seguimento melhor adaptada à prática clínica e melhor tolerada pelos pacientes.

EDN, Neurotoxina derivada de eosinófilos, é uma proteína secretada quando os eosinófilos são ativados. O EDN sérico tem sido extensivamente estudado em atopia. Na esofagite eosinofílica, parece correlacionar-se significativamente com a densidade de eosinófilos nas biópsias esofágicas e seria, portanto, maior em pacientes com esofagite eosinofílica ativa do que em controles. Algumas equipes chegaram a propor valores de corte para EDN sanguíneo usando curvas ROC para otimizar a sensibilidade e especificidade desse marcador para o diagnóstico de esofagite eosinofílica em pediatria. O EDN sérico parece diminuir significativamente nos pacientes em tratamento.

Outros estudos concentraram-se na EDN em biópsias esofágicas. Um estudo de 2010 avaliou a distribuição de depósitos intra e extracelulares de EDN em biópsias esofágicas de pacientes acompanhados por esofagite eosinofílica e em controles, usando uma técnica de imunofluorescência. A coloração EDN foi claramente observada nas biópsias de todos os pacientes e ausente ou muito fraca nos indivíduos controle. No entanto, as conclusões relativas à correlação entre EDN tecidual e densidade de infiltração eosinofílica diferem.

Os dados mais recentes referem-se à escova esofágica EDN, realizada diretamente durante a endoscopia digestiva ou indiretamente através de um sistema oroesofágico ponderado. O EDN luminal foi significativamente maior em pacientes com esofagite eosinofílica ativa do que em pacientes com esofagite eosinofílica em remissão, doença do refluxo gastroesofágico ou controles. É até preditivo de resposta à terapia com IBP. O EDN e outros marcadores endoluminais foram preditivos da atividade da doença, incluindo o desenvolvimento de fibrose secundária e outras complicações.

O EDN urinário foi analisado em doenças atópicas, nomeadamente asma e dermatite atópica. Parece estar associado à atividade dos eosinófilos nestas doenças alérgicas. Não há estudos de EDN urinário na esofagite eosinofílica.

Até à data, não foram realizados estudos sobre a correlação entre os diferentes ensaios de EDN.

A EDN parece promissora, mas a identificação de outros biomarcadores correlacionados com a atividade da esofagite eosinofílica é um desafio adicional para permitir a criação de modelos que combinem vários biomarcadores preditivos de densidade eosinofílica em biópsias esofágicas. Para este fim, um conhecimento mais preciso da assinatura imunológica, alergológica e metabolómica desta doença parece inestimável. Um estudo publicado em 2023 realizou uma análise da ativação do sistema imunológico a partir de biópsias esofágicas e amostras de sangue, bem como uma análise metabolômica não direcionada a partir de amostras de sangue. Os resultados deste estudo sugerem que uma assinatura plasmática específica para esofagite eosinofílica poderia ser identificada a partir de dados metabolômicos e informações de citocinas.

Finalmente, a microbiota tem sido implicada na patogênese de diversas doenças alérgicas e inflamatórias digestivas e extradigestivas, como asma e eczema. Apenas quatro estudos exploraram recentemente o papel da microbiota esofágica, salivar e fecal em pacientes com esofagite eosinofílica. A disbiose foi descrita, com aumento da carga microbiana esofágica e abundância particular de certas espécies (Haemophilus, Streptococcus) em comparação com indivíduos controle, menor diversidade bacteriana salivar e microbiota fecal semelhante em pacientes e controles. No entanto, há poucas evidências diretas que demonstrem a influência da microbiota esofágica e/ou salivar na inflamação e na doença.

O investigador levanta a hipótese de que uma assinatura periférica da doença se correlaciona com o infiltrado eosinofílico esofágico. O investigador acredita que não apenas as concentrações urinárias, séricas e endoluminais de EDN, mas também os perfis de citocinas séricas e esofágicas e a metabolômica esofágica se correlacionam com a infiltração eosinofílica em biópsias esofágicas e, portanto, correlacionam-se com a atividade da doença em pacientes com esofagite eosinofílica ativa. Em pacientes com esofagite eosinofílica em remissão e em controles, o investigador espera observar valores normais ou baixos de EDN e um perfil de citocinas diferente em comparação com pacientes com esofagite eosinofílica ativa. O investigador também espera observar disbiose esofágica e salivar em pacientes com esofagite eosinofílica ativa.

Em termos de perspectivas clínicas, o investigador espera que estes resultados permitirão o desenvolvimento de painéis de biomarcadores não invasivos preditivos da atividade da doença e, assim, limitar o número de endoscopias digestivas necessárias para monitorar os pacientes.

O estudo será realizado em uma coorte de pacientes pediátricos acompanhados no serviço de nutrição pediátrica e gastroenterologia do hospital Trousseau-APHP e internados para endoscopia digestiva alta, seja como parte de um caso suspeito de esofagite eosinofílica, ou durante o acompanhamento de um caso previamente conhecido de esofagite eosinofílica. O consentimento por escrito será obtido dos pais e das crianças de acordo com seu nível de compreensão.

Amostra de sangue no cateter necessária para anestesia geral, coleta de saliva não estimulada, escovação esofágica perendoscópica e 4 biópsias esofágicas adicionais serão coletadas durante a endoscopia digestiva. Uma amostra de urina e uma amostra de fezes também serão coletadas durante a internação para endoscopia digestiva.

Dependendo dos resultados histológicos e da densidade eosinofílica nas biópsias, que corresponde ao padrão ouro para fazer o diagnóstico e avaliar a atividade da esofagite eosinofílica, os indivíduos serão classificados no grupo "paciente com esofagite eosinofílica ativa", no grupo "paciente com esofagite eosinofílica em remissão" ou grupo "paciente sem esofagite eosinofílica", que corresponderá a um grupo controle comparador. Este grupo será portanto definido a posteriori.

Os valores de EDN da escovação esofágica urinária, sérica e endoluminal serão medidos por ELISA ou qPCR no INRAe ou Pitié-Salpêtrière. Os testes de IgE total e específico, Phadiatop®, triptase, hemograma completo e ativação de eosinófilos serão realizados no laboratório de bioquímica-alergologia do Groupe Hospitalier de l'Est Parisien. Se o teste Phadiatop® for positivo, serão realizados testes adicionais no sangue já coletado para determinar o nível de IgE específica para pneumoalérgeno. A análise dos perfis de citocinas em amostras de sangue e biópsias esofágicas, bem como análises metabolômicas não direcionadas, serão realizadas no INRAe em uma segunda fase, uma vez coletadas todas as amostras.

Além disso, serão realizadas extrações de DNA bacteriano e fúngico salivar, esofágico e fecal no INRAe, e sequenciamento na plataforma @Bridge.

No dia da endoscopia digestiva, as crianças e/ou seus pais preencherão os questionários PedsQL® e PEESS.

Nosso principal objetivo é avaliar a correlação do EDN na urina, sangue e escovados esofágicos com o infiltrado eosinofílico contado em biópsias esofágicas. Em seguida, a concentração de um painel de citocinas em biópsias sanguíneas e esofágicas, o perfil de sensibilização alérgica em biópsias sanguíneas e esofágicas e uma descrição não direcionada da metabolômica esofágica serão comparadas entre os grupos.

Nosso objetivo secundário é estudar a microbiota esofágica, salivar e fecal nesses mesmos pacientes, a fim de descrever a composição, diversidade alfa e beta da flora bacteriana e micológica entre pacientes e controles, bem como sua associação com a patologia, e propor possíveis terapias alternativas destinadas a modular a microbiota esofágica e/ou salivar no tratamento da esofagite eosinofílica. Os resultados primários e secundários são detalhados abaixo.