EDN ed esofagite eosinofila (OesEDN)

L'esofagite eosinofila è una malattia digestiva infiammatoria cronica di origine immunologica e allergica, secondaria all'infiltrazione eosinofila della mucosa esofagea che porta a disfunzione esofagea. Si tratta di una malattia emergente la cui incidenza è andata aumentando in pediatria negli ultimi decenni, con un'incidenza annua stimata tra 3 e 12/100.000 e una prevalenza tra 22 e 49/100.000. È la seconda causa più comune di esofagite cronica, dopo l’esofagite peptica.

Sono presenti sintomi cronici (reflusso grave, disfagia, sensazione di blocco alimentare e necessità di bere acqua durante i pasti per deglutire), o talvolta acuti (es. improvviso impatto di cibo durante un pasto, con ipersialorrea), che richiede un'endoscopia d'urgenza. Può essere complicato da fibrosi esofagea, stenosi o perforazione esofagea.

La diagnosi di esofagite eosinofila è istologica, basata sulla dimostrazione di > 15 eosinofili/campo (ingrandimento x 400) su almeno una biopsia esofagea. Nel corso degli anni sono state provate e testate diverse terapie: inibitori della pompa protonica (PPI), diete di sfratto, terapia corticosteroidea locale e, più recentemente, immunoterapie. Per confermare la remissione della malattia o giustificare cambiamenti nel trattamento, è regolarmente necessaria una rivalutazione endoscopica (ogni 8-12 settimane dopo l'introduzione di un nuovo trattamento, poi ogni anno durante il trattamento di mantenimento o prima in caso di recidiva clinica). Il follow-up dei pazienti richiede quindi numerose endoscopie digestive, eseguite per lo più in anestesia generale in pediatria, una procedura invasiva con un potenziale rischio di complicanze.

L'identificazione di biomarcatori non invasivi di esofagite eosinofila attiva ci consentirebbe di proporre una strategia diagnostica e di follow-up meglio adattata alla pratica clinica e meglio tollerata dai pazienti.

L'EDN, Neurotossina derivata dagli eosinofili, è una proteina secreta quando gli eosinofili vengono attivati. L'EDN sierico è stato ampiamente studiato nell'atopia. Nell'esofagite eosinofila, sembra correlare significativamente con la densità degli eosinofili sulle biopsie esofagee e sarebbe quindi più elevata nei pazienti con esofagite eosinofila attiva rispetto ai controlli. Alcuni team hanno addirittura proposto valori limite per l'EDN ematico utilizzando le curve ROC per ottimizzare la sensibilità e la specificità di questo marcatore per la diagnosi di esofagite eosinofila in pediatria. L’EDN sierico sembra diminuire significativamente nei pazienti in trattamento.

Altri studi si sono concentrati sull’EDN sulle biopsie esofagee. Uno studio del 2010 ha valutato la distribuzione dei depositi di EDN intra ed extracellulari su biopsie esofagee di pazienti seguiti per esofagite eosinofila e di controlli, utilizzando una tecnica di immunofluorescenza. La colorazione dell'EDN è stata chiaramente osservata nelle biopsie di tutti i pazienti ed assente o molto debole nei soggetti di controllo. Tuttavia, le conclusioni riguardanti la correlazione tra EDN tissutale e densità di infiltrazione eosinofila differiscono.

I dati più recenti riguardano l'EDN a spazzola esofagea, eseguita direttamente durante l'endoscopia digestiva o indirettamente tramite un sistema oro-esofageo pesato. L'EDN luminale era significativamente più alta nei pazienti con esofagite eosinofila attiva rispetto ai pazienti con esofagite eosinofila in remissione, malattia da reflusso gastroesofageo o controlli. È anche predittivo della risposta alla terapia con PPI. L'EDN e altri marcatori endoluminali erano predittivi dell'attività della malattia, compreso lo sviluppo di fibrosi secondaria e altre complicanze.

L'EDN urinario è stato analizzato nelle malattie atopiche, in particolare nell'asma e nella dermatite atopica. Sembra essere associato all'attività degli eosinofili in queste malattie allergiche. Non ci sono studi sull’EDN urinario nell’esofagite eosinofila.

Ad oggi non sono stati condotti studi sulla correlazione tra i diversi test EDN.

L'EDN sembra promettente, ma l'identificazione di altri biomarcatori correlati all'attività dell'esofagite eosinofila rappresenta un'ulteriore sfida per consentire la creazione di modelli che combinano diversi biomarcatori predittivi della densità eosinofila sulle biopsie esofagee. A tal fine, una conoscenza più precisa delle caratteristiche immunologiche, allergologiche e metabolomiche di questa malattia sembra preziosa. Uno studio pubblicato nel 2023 ha effettuato un'analisi dell'attivazione del sistema immunitario da biopsie esofagee e campioni di sangue, nonché un'analisi metabolomica non mirata da campioni di sangue. I risultati di questo studio suggeriscono che una firma plasmatica specifica dell'esofagite eosinofila potrebbe essere identificata dai dati metabolomici e dalle informazioni sulle citochine.

Infine, il microbiota è stato implicato nella patogenesi di numerose malattie allergiche e infiammatorie digestive ed extradigestive, come l’asma e l’eczema. Solo quattro studi hanno recentemente esplorato il ruolo del microbiota esofageo, salivare e fecale nei pazienti con esofagite eosinofila. È stata descritta disbiosi, con un aumento della carica microbica esofagea e una particolare abbondanza di alcune specie (Haemophilus, Streptococcus) rispetto ai soggetti di controllo, una minore diversità batterica salivare e un microbiota fecale simile nei pazienti e nei controlli. Tuttavia, esistono poche prove dirette per dimostrare l’influenza del microbiota esofageo e/o salivare sull’infiammazione e sulla malattia.

Il ricercatore ipotizza che una firma periferica della malattia sia correlata all'infiltrato eosinofilo esofageo. Lo sperimentatore ritiene che non solo le concentrazioni di EDN urinarie, sieriche ed endoluminali, ma anche i profili di citochine sieriche ed esofagee e la metabolomica esofagea siano correlati con l'infiltrazione eosinofila sulle biopsie esofagee e quindi correlati con l'attività della malattia nei pazienti con esofagite eosinofila attiva. Nei pazienti con esofagite eosinofila in remissione e nei controlli, lo sperimentatore si aspetta di osservare valori di EDN normali o bassi e un profilo citochinico diverso rispetto ai pazienti con esofagite eosinofila attiva. Lo sperimentatore si aspetta anche di osservare disbiosi esofagea e salivare in pazienti con esofagite eosinofila attiva.

In termini di prospettive cliniche, i ricercatori sperano che questi risultati consentano lo sviluppo di pannelli di biomarcatori non invasivi predittivi dell’attività della malattia e quindi limitino il numero di endoscopie digestive necessarie per monitorare i pazienti.

Lo studio sarà condotto su una coorte di pazienti pediatrici seguiti nel dipartimento di nutrizione e gastroenterologia pediatrica dell'ospedale Trousseau-APHP e ricoverati per endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, sia come parte di un caso sospetto di esofagite eosinofila, sia durante il follow-up di un caso già noto di esofagite eosinofila. Il consenso scritto sarà ottenuto dai genitori e dai bambini in base al loro livello di comprensione.

Durante l'endoscopia digestiva verranno prelevati un campione di sangue sul catetere necessario per l'anestesia generale, una raccolta di saliva non stimolata, la spazzolatura esofagea per-endoscopica e altre 4 biopsie esofagee. Durante il ricovero verranno raccolti anche un campione di urina e un campione di feci per l'endoscopia digestiva.

A seconda dei risultati istologici e della densità eosinofila delle biopsie, che corrisponde al gold standard per fare la diagnosi e valutare l'attività dell'esofagite eosinofila, i soggetti saranno classificati nel gruppo "pazienti con esofagite eosinofila attiva", o nel gruppo "pazienti con esofagite eosinofila in remissione", o il gruppo "pazienti senza esofagite eosinofila", che corrisponderà ad un gruppo di controllo di confronto. Questo gruppo verrà quindi definito a posteriori.

I valori di EDN da spazzolamento esofageo urinario, sierico ed endoluminale saranno misurati mediante ELISA o qPCR presso INRAe o Pitié-Salpêtrière. I test di attivazione di IgE totali e specifiche, Phadiatop®, triptasi, CBC e eosinofili saranno eseguiti presso il laboratorio di biochimica-allergologia del Groupe Hospitalier de l'Est Parisien. Se il test Phadiatop® risulta positivo, verranno effettuati ulteriori test sul sangue già raccolto per determinare il livello di IgE pneumoallergene-specifiche. L'analisi dei profili citochinici su campioni di sangue e biopsie esofagee, nonché analisi metabolomiche non mirate, verranno effettuate presso l'INRAe in una seconda fase, una volta prelevati tutti i campioni.

Inoltre, presso l'INRAe verranno eseguite estrazioni del DNA batterico e fungino salivare, esofageo e fecale e il sequenziamento sulla piattaforma @Bridge.

Il giorno dell'endoscopia digestiva, i bambini e/o i loro genitori completeranno i questionari PedsQL® e PEESS.

Il nostro obiettivo principale è valutare la correlazione dell'EDN nelle urine, nel sangue e nei lavaggi esofagei con l'infiltrato eosinofilo conteggiato sulle biopsie esofagee. Quindi, la concentrazione di un pannello di citochine nel sangue e nelle biopsie esofagee, il profilo di sensibilizzazione allergica nel sangue e nelle biopsie esofagee e una descrizione non mirata della metabolomica esofagea verranno confrontati tra i gruppi.

Il nostro obiettivo secondario è studiare il microbiota esofageo, salivare e fecale in questi stessi pazienti al fine di descrivere la composizione, la diversità alfa e beta della flora batterica e micologica tra pazienti e controlli, nonché la loro associazione con la patologia, e proporre possibili terapie alternative volte a modulare il microbiota esofageo e/o salivare nella gestione dell’esofagite eosinofila. I risultati primari e secondari sono dettagliati di seguito.