Seguridad de la administración de isoniazida a pacientes con LES para prevenir la tuberculosis

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica prototípica caracterizada por heterogeneidad, afectación multisistémica y producción de múltiples autoanticuerpos. Las características clínicas pueden variar, desde afectación leve de la piel y las articulaciones hasta afecciones graves y potencialmente mortales. El curso del lupus es muy variable en forma de recaídas y remisiones, con formas leves y graves que pueden poner en peligro la vida. Los tratamientos para el LES incluyen esteroides e inmunosupresores para controlar la actividad de la enfermedad.

Los pacientes con lupus son más susceptibles a infecciones, además de estar inmunocomprometidos, y por la administración de corticoides y fármacos citotóxicos. La presencia de estas infecciones es una causa de muerte en la enfermedad del lupus además de la actividad de la enfermedad en sí, especialmente en los países de Asia y el Pacífico. Una infección que ocurre a menudo en el lupus es la tuberculosis (TB).

La tuberculosis sigue siendo un problema, especialmente en la región asiática, e Indonesia ocupa el segundo lugar con más casos después de India, según la Organización Mundial de la Salud en 2019. La infección por tuberculosis se encuentra en el 10-11,4% de los pacientes con LES en Asia. Se informa que la incidencia de tuberculosis en el LES oscila entre 150/100.000 pacientes por año en Turquía y 2.450/100.000 pacientes por año en la India. El riesgo anual de tuberculosis en pacientes con LES es mayor que el de la población normal. Los datos del registro en el Hospital Hasan Sadikin de Bandung mostraron que el 11,4% o 93 de 813 pacientes con LES estaban infectados con tuberculosis después de haber sido diagnosticados con LES.

Los factores de riesgo de aumento de la infección por tuberculosis en pacientes con LES, además de la actividad de la enfermedad en sí (puntuación SLEDAI >12), la afectación renal, la linfopenia y la dosis acumulada de esteroides utilizados por el paciente, también se deben a la larga duración de la enfermedad y a los antecedentes previos. de tuberculosis.

La tuberculosis es también una de las infecciones que causan la muerte en pacientes con LES. La mortalidad por tuberculosis en los países asiáticos osciló entre el 5% y el 31%. Un estudio realizado en Filipinas encontró que el 14,8% de los pacientes con LES y tuberculosis morían; los que morían tenían tuberculosis diseminada o tuberculosis miliar.

Se han realizado esfuerzos para prevenir la infección por tuberculosis en poblaciones vulnerables, incluida la profilaxis con isoniazida (INH). En 2010, la Organización Mundial de la Salud emitió directrices para que los pacientes con VIH reciban profilaxis con INH para prevenir la infección por tuberculosis. La implementación de la terapia preventiva con isoniazida (IPT) es bastante económica utilizando INH con efectos secundarios leves. Un estudio de metanálisis de profilaxis con INH en pacientes con VIH encontró que la eficacia de esta profilaxis redujo significativamente la incidencia de tuberculosis en un 35% con un RR del 0,65%. Además, se descubrió que la INH es segura y no produce un aumento significativo de las reacciones a los medicamentos, según un metanálisis de estudios de profilaxis en pacientes con VIH.

El papel de la profilaxis con isoniazida para la prevención de la tuberculosis en pacientes con LES es controvertido. Hasta la fecha, no existe consenso sobre la profilaxis contra la tuberculosis en pacientes con LES.

La investigación sobre esta profilaxis se presentó en un estudio indio realizado por Gaitonde et al. Encontraron una reducción del 82% en la incidencia de tuberculosis en pacientes con LES con INH profiláctica a 5 mg/kg/día, con una dosis máxima de 300 mg/día más 10 mg de piridoxina (vitamina B6) durante 1 año, y sin toxicidad hepática significativa debido a esta droga. Sin embargo, un estudio retrospectivo realizado en Hong Kong no encontró diferencias significativas en la reactivación de la tuberculosis entre aquellos que recibieron INH en comparación con aquellos que no recibieron INH, mientras que se informó que los pacientes que recibieron INH tuvieron más recaídas de su lupus. De manera similar, un estudio retrospectivo realizado en Corea no encontró diferencias significativas en pacientes con nefritis lúpica.

La alta incidencia de tuberculosis en pacientes con LES, especialmente en áreas endémicas como Indonesia, hace que la prevención de la tuberculosis sea una tarea importante. Sin embargo, no existe una guía para la profilaxis con INH para pacientes con LES, como sí la hay para pacientes con VIH, debido a la falta de datos sobre este tema.

Se deben realizar estudios sobre la eficacia de la profilaxis con INH en la prevención de la tuberculosis en pacientes con LES, pero antes de eso, se deben realizar estudios sobre la seguridad del tratamiento con INH en pacientes con LES.

Este estudio fue un estudio de cohorte, con el siguiente diseño de investigación:

• Pacientes de LES que asisten a la clínica de reumatología de RSHS e inscritos como participantes del estudio del Registro de Lupus, con remisión o actividad leve de la enfermedad de LES
• Detección de tuberculosis y deterioro de la función hepática (consentimiento informado, revisión de antecedentes, examen físico, examen de laboratorio, radiografía de tórax) -> Excluir si tiene una afección: deterioro de la función hepática, incluida positividad para hepatitis B/C, antecedentes de alergia a INH, embarazo , malignidad
• Los pacientes con LES que cumplieron los criterios de inclusión se dividieron en dos grupos: recibieron INH 300 mg/día y piridoxina 10 mg/día durante nueve meses o placebo.
• La medicación de rutina para el LES continuó y se registró de forma rutinaria en cada visita.
• Monitoree la actividad de la enfermedad SGOT/SGPT y LES después de dos semanas, continuando mensualmente durante los primeros tres meses (meses 1/2 1, 2, 3) y luego cada tres meses hasta un año (meses 6, 9, 12).

Criterios de inclusión:

• Pacientes con LES con condiciones de:
• Sin signos ni síntomas de tuberculosis activa.
• No bajo tratamiento antituberculoso,
• Sin antecedentes de tuberculosis, cáncer, VIH, anomalías en las pruebas de función hepática
• No en embarazo/lactancia,
• Ninguna otra infección activa
• Remisión o estado de actividad de la enfermedad de baja a moderada,
• Consintió en unirse al estudio por completo.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con LES con condiciones de:
• Historia de alergia a la isoniazida.
• Enfermedad hepática crónica, incluido el virus de la hepatitis B o C crónica,
• Malignidad,
• Embarazo.

Los pacientes incluidos fueron pacientes que habían sido diagnosticados con LES y estaban registrados en el Registro de Lupus.

Se explicó el estudio y se obtuvo el consentimiento informado. Después de que el paciente aceptó y firmó el Consentimiento Informado, se realizó un cribado para garantizar que no hubiera tuberculosis activa, función hepática alterada (SGOT/SGPT), hepatitis B (HBsAg) y/o hepatitis C (anti-VHC total) positiva, antecedentes de isoniazida. (INH), antecedentes de malignidad y embarazo. Si alguna de estas condiciones existe, el sujeto será excluido.

Los sujetos elegibles se agruparon aleatoriamente en dos grupos: aquellos que recibieron INH 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) y piridoxina (vitamina B6) 10 mg/día, o placebo. Se continuaron con otros medicamentos de rutina para el LES.

Los cálculos de la muestra se realizaron con base en estudios de profilaxis con INH realizados en pacientes con VIH, obteniendo un riesgo de eventos de reacción al medicamento de RR 1,2, de modo que con un nivel de confianza del 95% y 80% de potencia y un tamaño del efecto de 0,5, el tamaño de la muestra para cada grupo era de 27 personas, más un 10% a 30 personas. De modo que el número total de pacientes involucrados es de 60 personas divididas en 2 grupos.

Este estudio fue para evaluar la seguridad de la administración de medicamentos INH a pacientes con lupus evaluada por el aumento en SGPT y SGOT que ocurrió y su actividad de la enfermedad del lupus (usando la puntuación SLEDAI) medida en el mes 1/2 (segunda semana), 1, 2, 3, 6, 9 y 12. La prueba estadística utilizada fue una prueba T que compara dos grupos.

El estudio se realizó en el Hospital Dr. Hasan Sadikin de Bandung. El estudio se realizó desde agosto de 2022 hasta diciembre de 2024.