Bloqueo del nervio pectoral y serrato posterior bloqueo del plano intercostal superior en cirugía de cáncer de mama

OBJETIVO DE ESTUDIO Esta investigación tiene como objetivo obtener datos objetivos para demostrar la efectividad de dos técnicas de bloqueo regional en el manejo agudo del dolor. El objetivo principal es comparar los efectos del bloqueo del nervio pectoral (PECS II) y el bloqueo del plano intercostal superior posterior (SPSIP) de serrato en el consumo total de opioides dentro de las primeras 24 horas y en las puntuaciones de escala analógica visual (VAS) en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de seno. Los resultados secundarios incluyen evaluar el impacto de estos bloques en el requisito de opioides intraoperatorios y la calidad de recuperación postoperatoria.

Materiales y métodos Este estudio clínico prospectivo y aleatorizado incluirá pacientes voluntarias de entre 18 y 65 años, clasificados como Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) Estado físico I-III, con un índice de masa corporal (IMC) <35 kg/m². Todos los participantes serán informados sobre el protocolo de estudio en detalle, y se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la inclusión. Los pacientes recibirán instrucciones sobre el uso del VAS para la evaluación del dolor, donde 0 no denota dolor y 10 denota el peor dolor imaginable.

Los pacientes que cumplan con los criterios de exclusión serán retirados del estudio. Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos utilizando un método de aleatorización simple generado por computadora (https://www.randomizer.org). La aleatorización será realizada por un miembro del equipo no involucrado en la atención al paciente, que también preparará sobres opacos sellados para ocultar la asignación grupal hasta poco antes de la administración del bloque.

Grupos de estudio y procedimientos de bloqueo El grupo SPSIP recibirá un bloque unilateral de SPSIP, y el grupo PECS-II recibirá un bloque unilateral de PECS II. Todos los pacientes serán monitoreados con electrocardiografía, saturación de oxígeno periférico (SPO₂) y presión arterial no invasiva antes del bloque. Se administrará premedicación con midazolam intravenoso (0.02 mg/kg).

Bloque SPSIP:

El bloque de plano intercostal superior (SPSIP) de Serratus posterior se realizará 30 minutos antes de la cirugía con el paciente en posición sentada. Después de la desinfección de la piel con clorhexidina, la piel y los tejidos subcutáneos se anestesiarán usando 2-4 ml de lidocaína al 1% (ARITMAL®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (sistema de ultrasonido de diagnóstico de Mindray, modelo DC-T6) a lo largo del borde medial de la escápula al nivel de la segunda y tercera costillas en el lado quirúrgico.

Los puntos de referencia anatómicos, incluido el Trapezius, el músculo romboide mayor (RMM), el músculo superior posterior (SPSM) y la segunda y tercera costillas se identificarán. Utilizando un enfoque en el plano, se insertará una aguja aislada ecogénica de 21 g 0.8 × 100 mM (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) en el plano fascial entre la tercera costilla y el SPSM. La colocación adecuada de la aguja se confirmará con la inyección de 1-2 ml de solución salina isotónica. Tras la confirmación y la aspiración negativa, se administrarán 30 ml de clorhidrato de bupivacaína al 0.25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía).

Se registrará el tiempo de rendimiento del bloque, definido como la duración del contacto inicial de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la extracción final de la aguja después de la inyección.

Bloque PECS II:

Los pacientes serán colocados en posición supina, y se administrará el bloque PECS II. Antes de todos los bloques, la piel se desinfectará con clorhexidina, y la piel y el tejido subcutáneo se anestesiarán utilizando 2-4 ml de lidocaína al 1% (ARITMAL®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se utilizará una sonda de ultrasonido lineal (sistema de ultrasonido de diagnóstico de Mindray, modelo DC-T6) y se colocará en el nivel de las costillas tercera y cuarta a lo largo de la línea axilar media en el lado quirúrgico.

Se identificarán puntos de referencia anatómicos clave que incluyen los músculos pectorales mayores, pectorales menores y serratus anteriores, así como las costillas tercera y cuarta. Utilizando un enfoque en el plano, una aguja aislada ecogénica de 21 g 0.8 × 100 mM (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) se avanzará hacia el plano fascial entre los músculos pectorales menores y serratus anteriores. La colocación adecuada de la aguja se confirmará mediante la inyección de 1-2 ml de solución salina isotónica, seguida de la administración de 20 ml de 0.25% de clorhidrato de bupivacaína (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía).

La aguja se redirigirá al plano fascial entre los músculos pectorales mayores y pectorales menores. Después de la aspiración negativa y la confirmación del posicionamiento correcto con 1-2 ml de solución salina isotónica, se inyectarán 10 ml de bupivacaína al 0,25%.

El tiempo de rendimiento del bloque definido como el intervalo de tiempo del contacto de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la retirada de la aguja después de que se registrará la inyección final.

Anestesia general Al ingresar a la sala de operaciones, los pacientes serán monitoreados con electrocardiografía, saturación de oxígeno periférico (SPO₂) y presión arterial no invasiva. La anestesia se inducirá con propofol intravenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergen, Turquía), citrato de fentanilo (1.5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry y Trade Inc., Ergen, Turquía) y Rocuronium bromuro (0.6 Mg/Kg, Muscuron®, KOCA, KOCA, GALEAKA) Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquía).

El mantenimiento de la anestesia se proporcionará utilizando el 2% de sevoflurano en una mezcla de oxígeno al 50% y una infusión continua de remifentanilo a 0.05 mcg/kg/min. La configuración de ventilación mecánica se ajustará para entregar un volumen de marea de 6-8 ml/kg con CO-Tidal final mantenido a 30-35 mmHg. La profundidad anestésica se monitoreará continuamente utilizando un monitor de índice bispectral (BIS ™) (Medtronic PLC, Dublín, Irlanda), dirigido a un valor de BIS de 40-60. Si la frecuencia cardíaca o la presión arterial media aumenta> 20% desde el inicio, la dosis de remifentanilo se titulará en consecuencia.

Treinta minutos antes del final de la cirugía, todos los pacientes recibirán 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (por ejemplo, Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergen, Turquía) y 1 mg/kg de tramadol intravenoso. Para evitar náuseas y vómitos, se administrarán 0.15 mg/kg de ondansetrón intravenoso. Los pacientes con ventilación espontánea adecuada serán extubados y transferidos a la unidad de atención posterior a la anestesia (PACU).

Monitoreo hemodinámico La frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la presión arterial media y la saturación de oxígeno se registrarán en los siguientes puntos de tiempo: preinducción (línea de base), 5 minutos después de la inducción, 5 minutos después de la incisión quirúrgica, 15 minutos después de la incisión y al final de la cirugía.

El dolor postoperatorio y el dolor de uso analgésico se evaluarán utilizando el VAS en reposo (estático) y durante el movimiento (dinámico) a 1, 3, 6, 12 y 24 horas después de la operación. Todos los pacientes usarán analgesia controlada por el paciente (PCA) sin una infusión basal. El dispositivo PCA se establecerá para entregar 1 mg de morfina (concentración de 0.2 mg/ml) con un intervalo de bloqueo de 10 minutos. Los pacientes recibirán instrucciones de presionar el botón PCA cuando VAS ≥4. El paracetamol intravenoso se administrará cada 8 horas. Se proporcionará analgesia de rescate con tramadol intravenoso (1 mg/kg) si las puntuaciones VAS permanecen ≥4. Se registrarán las cantidades totales de opioides, AINE y otros analgésicos.

Calidad de recuperación postoperatoria La recuperación postoperatoria se evaluará utilizando la calidad de 15 ítems de recuperación-15 (QOR-15), que evalúa cinco dominios: dolor, comodidad física, independencia física, apoyo psicológico y estado emocional.

La satisfacción de la satisfacción del paciente y el cirujano se evaluará utilizando una escala Likert de 5 puntos, donde 1 = no satisfecho y 5 = muy satisfecho, según la retroalimentación verbal del paciente y el cirujano.

Náuseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos se calificarán utilizando una escala de 4 puntos:

0 = ninguno

1. =
2. = moderado
3. = severo

Se registrarán posibles complicaciones asociadas con el bloque o el procedimiento quirúrgico (por ejemplo, hematoma, neumotórax, toxicidad anestésica local, punción vascular o infección).

Duración de la estancia hospitalaria La duración desde el final de la cirugía hasta el alta hospitalaria se registrará.