Bloqueio do nervo peitoral e serratus bloco de plano intercostal superior posterior na cirurgia de câncer de mama

Objetivo do estudo Esta pesquisa visa obter dados objetivos para demonstrar a eficácia de duas técnicas regionais de bloqueio no manejo agudo da dor. O objetivo primário é comparar os efeitos do bloqueio do nervo peitoral (PECS II) e do bloco plano superior posterior de serratus (SPSIP) no consumo total de opióides nas primeiras 24 horas e na escala visual analógica (EVA) em pacientes submetidos a cirurgia de câncer de mama. Os resultados secundários incluem a avaliação do impacto desses blocos na exigência de opióides intraoperatórios e na qualidade de recuperação pós -operatória.

Materiais e métodos Este estudo clínico prospectivo e randomizado incluirá pacientes voluntárias de 18 a 65 anos, classificadas como Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) Status físico I-III, com um índice de massa corporal (IMC) <35 kg/m². Todos os participantes serão informados sobre o protocolo do estudo em detalhes, e o consentimento informado por escrito será obtido antes da inclusão. Os pacientes receberão instruções sobre o uso do VAS para avaliação da dor, onde 0 denota não dor e 10 denota a pior dor imaginável.

Os pacientes que atendem aos critérios de exclusão serão retirados do estudo. Os participantes serão designados aleatoriamente a um dos dois grupos usando um método de randomização simples gerado por computador (https://www.randomizer.org). A randomização será realizada por um membro da equipe não envolvido no atendimento ao paciente, que também preparará envelopes opacos selados para ocultar a alocação de grupos até pouco antes da administração do bloqueio.

Grupos de estudo e procedimentos de bloqueio O Grupo SPSIP receberá um bloco SPSIP unilateral, e o grupo PECS-II receberá um bloco unilateral do PECS II. Todos os pacientes serão monitorados com eletrocardiografia, saturação periférica de oxigênio (Spo₂) e pressão arterial não invasiva antes do bloco. A pré -medicação com midazolam intravenosa (0,02 mg/kg) será administrada.

Bloco SPSIP:

O bloco de plano intercostal superior posterior de serratus (SPSIP) será realizado 30 minutos antes da cirurgia com o paciente em posição sentada. Após a desinfecção da pele com clorexidina, a pele e os tecidos subcutâneos serão anestesiados usando 2-4 mL de lidocaína a 1% (Aritmal®, OSEL Pharmaceuticals, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (sistema de ultrassom de diagnóstico do Mindray, modelo DC-T6) será posicionado ao longo da borda medial da escápula no nível do segundo e terceiro costelas no lado cirúrgico.

Marcos anatômicos, incluindo o trapézio, o músculo principal romboidal (RMM), o músculo superior de serratus (SPSM) e a segunda e a terceira costelas serão identificadas. Usando uma abordagem no plano, uma agulha isolada ecogênica de 21g 0,8 × 100 mM (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, França) será inserida no plano fascial entre a terceira costela e o SPSM. A colocação adequada da agulha será confirmada com a injeção de solução salina isotônica de 1-2 mL. Após confirmação e aspiração negativa, 30 ml de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, VEM Farmacêuticos, Turquia) serão administrados.

O tempo de desempenho do bloco, definido como a duração do contato inicial da sonda de ultrassom com a pele até a retirada final da agulha após a injeção, será registrada.

Bloco PECS II:

Os pacientes serão colocados na posição supina e o bloco PECS II será administrado. Antes de todos os blocos, a pele será desinfetada com clorexidina, e a pele e o tecido subcutâneo serão anestesiados usando 2-4 ml de lidocaína a 1% (aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (sistema de ultrassom de diagnóstico do Mindray, modelo DC-T6) será usado e posicionado no nível da terceira e quarta costelas ao longo da linha de axilar médio no lado cirúrgico.

Os principais marcos anatômicos, incluindo os músculos anteriores do peitoral major, Peitoralis Minor e Serratus, bem como a terceira e quarta costelas, serão identificados. Usando uma abordagem no plano, uma agulha isolada ecogênica de 21g 0,8 × 100 mM (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, França) será avançada no plano fascial entre os músculos peitorais menores e serratus anterior. A colocação adequada da agulha será confirmada pela injeção de 1-2 ml de solução salina isotônica, seguida pela administração de 20 ml de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquia).

A agulha será então redirecionada para o plano fascial entre os músculos peitorais maiores e peitorais menores. Após aspiração negativa e confirmação do posicionamento correto com 1-2 ml de solução salina isotônica, 10 mL de bupivacaína a 0,25% serão injetados.

O tempo de desempenho do bloco é definido como o intervalo de tempo do contato da sonda de ultrassom com a pele até a retirada da agulha após a gravação da injeção final.

Anestesia geral Após a entrada na sala de operações, os pacientes serão monitorados com eletrocardiografia, saturação periférica de oxigênio (SPO₂) e pressão arterial não invasiva. Anesthesia will be induced with intravenous propofol (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey), fentanyl citrate (1.5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey), and rocuronium bromide (0.6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquia).

A manutenção da anestesia será fornecida usando 2% de sevoflurano em uma mistura de oxigênio a 50% e uma infusão contínua de remifentanil a 0,05 mcg/kg/min. As configurações de ventilação mecânica serão ajustadas para fornecer um volume de maré de 6-8 ml/kg com CO₂ de ponta final mantida a 30-35 mmHg. A profundidade anestésica será monitorada continuamente usando um monitor de índice bispectral (BIS ™) (Medtronic PLC, Dublin, Irlanda), visando um valor BIS de 40-60. Se a frequência cardíaca ou a pressão arterial média aumentar> 20% da linha de base, a dose de remifentanil será titulada de acordo.

Trinta minutos antes do final da cirurgia, todos os pacientes receberão 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (por exemplo, paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia) e 1 mg/kg de tramadol intravenosa. Para prevenir náusea e vômito, 0,15 mg/kg de ondansetron intravenoso serão administrados. Pacientes com ventilação espontânea adequada serão extubados e transferidos para a Unidade de Cuidados Pós-Anestesia (SPA).

O monitoramento hemodinâmico da frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média e saturação de oxigênio serão registradas nos seguintes momentos: pré-indução (linha de base), 5 minutos após a indução, 5 minutos após a incisão cirúrgica, 15 minutos após a incisão e no final da cirurgia.

A dor pós -operatória e a dor do uso analgésico serão avaliadas usando o VAS em repouso (estático) e durante o movimento (dinâmico) em 1, 3, 6, 12 e 24 horas no pós -operatório. Todos os pacientes usarão analgesia controlada pelo paciente (PCA) sem infusão basal. O dispositivo PCA será definido para fornecer 1 mg de morfina (concentração de 0,2 mg/ml) com um intervalo de bloqueio de 10 minutos. Os pacientes serão instruídos a pressionar o botão PCA quando o VAS ≥4. O paracetamol intravenoso será administrado a cada 8 horas. A analgesia de resgate com tramadol intravenosa (1 mg/kg) será fornecida se os escores do VAS permanecerem ≥4. As quantidades totais de opióides, AINEs e outros analgésicos serão registrados.

A recuperação pós-operatória da qualidade da recuperação pós-operatória será avaliada usando o questionário de 15 itens da qualidade da recuperação-15 (qor-15), que avalia cinco domínios: dor, conforto físico, independência física, apoio psicológico e estado emocional.

A satisfação da satisfação do paciente e do cirurgião será avaliada usando uma escala Likert de 5 pontos, onde 1 = não satisfeito e 5 = muito satisfeito, com base no feedback verbal do paciente e do cirurgião.

Náusea e vômito

Náusea e vômito serão pontuados usando uma escala de 4 pontos:

0 = Nenhum

1. = leve
2. = moderado
3. = grave

Complicações potenciais quaisquer complicações associadas ao bloco ou procedimento cirúrgico (por exemplo, hematoma, pneumotórax, toxicidade anestésica local, punção vascular ou infecção) serão registradas.

A duração do hospital, desde o final da cirurgia até a alta hospitalar, será registrada.