IVF-tulos ulipristaaliasetaattihoidon jälkeen myomatoosiin kohdun hoitoon vähintään yhden IVF-epäonnistuneen

Ulipristal Acetate - Tutkimussuunnittelu

Esittely:

Leiomyoomat ovat vakiintuneita hedelmällisyyteen vaikuttavia tekijöitä. Avaintekijä hedelmällisyyshäiriössä on fibroidin sijainti, ei sen koko. Submukosaalisten fibroidien esiintymisen on pitkään tiedetty vähentävän hedelmällisyyttä, toisin kuin subserosaaliset fibroidit, jotka eivät muuta hedelmällisyyttä. Intramuraalisten fibroidien vaikutus hedelmällisyyteen on edelleen mysteeri.

Nämä havainnot kuvattiin parhaiten 23 tutkimuksen meta-analyysissä:

• Sijainnista riippumatta naisilla, joilla on fibroideja, on pienempi mahdollisuus raskauden jatkumiseen tai elävänä synnytykseen (RR 0,7, 95 % CI 0,59-0,83) ja suurempi mahdollisuus spontaaniin aborttiin (RR 1,68, 95 % CI 1,37-2,05).
• Naiset, joilla oli submukosaalisia tai intramuraalisia fibroideja, joissa oli intrakavitaarista komponenttia, tulivat harvemmin raskaaksi (RR 0,36, 95 % CI 0,18-0,74) ja todennäköisemmin spontaani abortti (RR 1,7, 95 % CI 1,4-2,1).
• Kuva on vähemmän selkeä naisilla, joilla on intramuraaliset fibroidit. Kaiken kaikkiaan tutkimukset naisilla, joilla oli fibroideja, jotka eivät vääristäneet kohdun onteloa, olivat vähemmän todennäköisiä raskaaksi (RR 0,81, 95 % CI 0,70-0,94), vähemmän todennäköistä, että sinulla on meneillään oleva raskaus tai synnyttää elävä vastasyntynyt (RR 0,7, 95 % CI 0,58-0,85) ja todennäköisemmin spontaani abortti (RR 1,7, 95 % CI 1,2-2,5).
• Näiden löydösten lisäksi naisilla, joilla oli onteloa vääristäviä fibroideja ja joille tehtiin myomektomia, hedelmöittymisprosentti nousi merkittävästi (RR 2,03, 95 % CI 1,08-3,83).
• Ei ollut merkittäviä eroja naisten välillä, joille oli tehty myomektomia intramuraalisen fibroidin vuoksi, ja niiden naisten välillä, jotka eivät käyneet läpi leikkaushoitoa, vaikka tiedot tästä asiasta ovat melko surkeita.

Toinen vahva todiste intramuraalisten fibroidien merkityksestä hedelmällisyydelle löytyy meta-analyysistä, jossa arvioitiin ei-onteloa vääristävien intramuraalisten fibroidien ja IVF-tuloksen välistä yhteyttä. Tämä tutkimus osoittaa elävänä syntymän merkittävän vähenemisen (RR 0,79, 95). % CI 0,70 -0,88) ja kliininen raskausaste (RR 0,85, 95 % CI 0,77 - 0,94) naisilla, joilla on ei-onteloa vääristäviä intramuraalisia fibroideja verrattuna niihin, joilla ei ole fibroideja IVF-hoidon jälkeen.

Ulipristal:

Ulipristaaliasetaatti (UPA) on selektiivinen progesteronireseptorin modulaattori (SPRM), joka on määrätty naisille, joilla on oireinen leiomyooma. Muutamia vaiheen 3 tutkimuksia suoritettiin sen kliinisen käytön ja tehokkuuden osoittamiseksi fibroideista kärsivien naisten hoidossa.

• PEARL (PGL4001 Efficacy Assessment in Reduction of Symptoms Due Uterine Leiomyomas) Olin satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus (48 potilasta lumeryhmässä, 95 hoidettiin päivittäisellä annoksella 5 mg ja 94 10 mg:lla UPA:ta) osoittaa, että hoito UPA:lla 5 mg tai 10 mg kerran päivässä 13 viikon ajan on tehokas kohdun verenvuodon hallinnassa (91 % ja vastaavasti 92 %) verrattuna lumelääkkeeseen (19 %), P<0,001 kullekin annokselle. Amenorrea-aste oli 73 %, 82 % ja 6 %. Mediaanimuutos fibroidin kokonaistilavuudessa oli -22 %, -12 % & +3 % (p = 0,002 5 mg:n ryhmässä ja 0,006 10 mg:n ryhmässä verrattuna plaseboryhmään).
• PEARL II oli kaksoissokkoutettu non-inferiority-tutkimus, jossa verrattiin UPA-hoitoa (5 mg tai 10 mg kerran vuorokaudessa) 3 kuukauden ajan kerran kuukaudessa annettavaan IM Leuprolidiasetaattiin 3,75 mg (97 potilasta 5 mg:n haarassa, 103 10 mg:n ryhmässä & 101 käsitelty leuprolidiasetaatilla). Kohdun verenvuodot olivat vertailukelpoisia kolmen ryhmän välillä - 90%, 98%, 89%. Mediaaniajat amenorreaan olivat 7 päivää, 5 päivää ja 21 päivää. Haittavaikutukset keskivaikeiden tai vaikeiden kuuman aaltojen suhteen olivat paljon yleisempiä leuprolidiasetaatilla hoidetuilla naisilla - 40 % verrattuna UPA-hoitoa saaneisiin naisiin (11 % 5 mg:n ryhmässä ja 10 % 10 mg:n ryhmässä, p< 0,001 molemmille ryhmille).

Marraskuussa 2014 Luyckx et al. julkaisi retrospektiivisen analyysin 52 potilaan sarjasta yhdestä terveyskeskuksesta (osallistujat PEARL II:een tai PEARL III:een) - näistä potilaista 21 halusi tulla raskaaksi hoidon päätyttyä - heistä 15 (71 %) onnistui yhteensä 18 raskaudessa. .

• Keskimääräinen hedelmöitysaika oli 10 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen.
• Kaksi naista, jotka eivät tarvinneet myomektomiaa UPA-hoidon päätyttyä, saavuttivat 3 raskautta.
• 15 raskautta oli myomektomian jälkeen (8 laparoskopialla, 7 laparotomialla).
• 6 raskauksista (6/18, 33 %) johti varhaiseen keskeytettyyn aborttiin ja 12 raskauksista päättyi 13 vauvan elävänä syntymiseen. Suhteellisen korkea keskenmenojen osuus voi liittyä naisten ikään (mediaani 36,4 vuotta) ja suureen IVF-osuuteen (3/6 keskenmenoja).
• Synnytyksistä vain yksi oli emätinsynnytys, 7:llä oli elektiivinen keisarileikkaus ja 4:llä oli alkava keisarileikkaus.
• Merkittävää fibroidin uudelleenkasvua ei ollut raskauden aikana.
• Tässä kohortissa oli vain yksi sikiön poikkeavuus - potilaalla, jota hoidettiin uudella UPA-kurssilla, kun hän oli jo raskaana (odottamatta) - sikiö, jossa oli kohdunulkoinen oikea munuainen vasemman munuaisen alemmassa navassa. Katsaus raskauksista sen jälkeen, kun mifepristonille altistettiin abortin aikaansaamiseksi tai UPA:lle hätäehkäisynä, ei havaita synnynnäisten epämuodostumien lisäriskiä.

Selektiivisten progesteronireseptorin modulaattorien, kuten UPA:n, tiedetään indusoivan kohdun limakalvon muutoksia, jotka tunnetaan nimellä PAEC (Progesterone receptor modulators Associated Endometrial Changes) – nämä muutokset ovat hyvänlaatuisia, ei-proliferatiivisia ja ei-fysiologisia. Tämä histologinen kuvio on ilmeinen suurella osalla naisia ​​13 viikon UPA-hoitojakson jälkeen (PEARL I -ryhmässä 74,2 % potilaista 5 mg:n ryhmässä & 70,4 % 10 mg:n ryhmässä; PEARL II:ssa 65,1 % 5 mg:n ryhmässä ryhmässä ja 69,8 % 10 mg:lla UPA:lla hoidetuista). Kuuden kuukauden kuluttua hoidon lopettamisesta otetut endometriumin biopsiat osoittivat, että kohdun limakalvon histologinen ulkonäkö palautui normaaliksi. Molemmissa RCT-tutkimuksissa kaikki kohdun limakalvon biopsiatutkimukset, jotka otettiin viikon 13 jälkeen, osoittivat vain hyvänlaatuisia muutoksia paitsi: (a) yksi potilas 5 mg:n UPA-hoidon jälkeen, jonka näyte osoitti yksinkertaista hyperplasiaa ja (b) yksi potilas lumeryhmässä, jolla oli monimutkainen epätyypillinen hyperplasia.

Hypoteesi:

Tutkittuaan asiaankuuluvat lääketieteelliset tiedot tutkijat olettavat, että naisen, jolla on intramuraalinen fibroidi, joka ei vääristä kohdun onteloa, tai enimmäkseen intramuraalinen, jossa on alle 50 % submukosaalista komponenttia, hoitaminen UPA:lla 13 viikon ajan vähentäisi fibroidin kokoa ja parantaisi hänen mahdollisuuttaan tulla raskaaksi IVF-hoito.

Materiaalit ja menetelmät:

Tutkimuksen suunnittelu: Todistus käsitteestä prospektiivinen ei satunnaistettu tutkimus. Potilaat: Noin 20 naista, joita hoidettiin hedelmällisyys- ja IVF-osastollamme vähintään yhden IVF-epäonnistuneen, enimmäkseen intramuraalinen fibroidi [FIGO-luokitusjärjestelmän mukaan luokka 2-5], jonka koko on > 4 cm, joka vahvistettiin TVUS:lla ja diagnostisella hysteroskoopilla.

Uh-tutkimuksen ja diagnostisen hysteroskoopin jälkeen sopivuuden selvittämiseksi tutkimukseemme tarjoamme 13 viikon hoitojakson UPA:lla 5 mg päivässä.

Kuukauden kuluttua hoidon lopettamisesta tutkijat tekevät toisen TVUS-tutkimuksen ja diagnostisen hysteroskopian sekä endometriumin biopsian arvioidakseen kohdun limakalvon ja kohdun tilan ja suorittavat ylimääräisen IVF-syklin käyttäen samaa stimulaatioprotokollaa, joka suoritettiin välittömän UPA-jakson aikana. hoitokurssi.

Tiedot:

Väestötiedot - Ikä, BMI. Synnytystiedot - Gravida, kohta. Gynekologiset tiedot - Hormonaalinen profiili, kohdun koko, fibroidien ominaisuudet (sijainti, koko), hedelmättömyyden ominaisuudet (kesto, syy), aiemman stimulaation ja IVF-hoidon muuttujat.