Visuaaliset tulokset ja elämänlaatu Vivity EDOF IOL -implantin asennuksen jälkeen varhaisvaiheen keratokonuksen hoidossa (VIVITY-KCONUS)

Tausta ja perustelu Keratokonus (KC) on etenevä, ei-tulehduksellinen sarveiskalvon ektasia, jolle on ominaista stroman oheneminen ja epäsäännöllinen silmänpohjan taittovirhe, mikä usein johtaa merkittäviin korkeamman asteen poikkeamiin (HOAs), jotka heikentävät näön laatua. Näiden optisten rajoitusten vuokti huippuluokan sisäsilmälinssojen (pIOLs) käyttöä on perinteisesti pidetty näille potilaille vasta-aiheisena. Kuitenkin varhaisen vaiheen keratokonuksen potilailla sarveiskalvon muoto ja optinen laatu voivat olla suhteellisen hyvin säilyneitä, ja korkeamman asteen poikkeamat pysyvät hyväksyttävissä rajoissa. Nämä potilaat voivat siten hyötyä huolellisesti valituista huippuluokan IOL-teknologioista.

Laajennetun fokusvälin (EDOF) IOL-linsit, toisin kuin perinteiset monifokaaliset linsit, eivät vain tarjoa huomattavasti vähemmän näköhäiriöitä, vaan pitkittäisen fokuksensa ansiosta ne voivat lieventää varhaisen keratokonuksen ominaista korkeamman asteen poikkeamia ja komaan kaltaisia vääristymiä. Toisin kuin monofokaaliset tai monifokaaliset linsit, jotka perustuvat yhteen, terävään fokuspisteeseen tai erillisiin fokustasoihin, EDOF-linsit on suunniteltu luonnostaan ylläpitämään toimivaa verkkokalvokuvan laatua laajennetulla fokusvälillä, tarjoten suuremman sietokyvyn pienille epäfokusointivirheille ja aaltofronttipoikkeamille. Vaikka EDOF-linsit eivät korjaa tällaisia poikkeamia, niiden laajennettu fokusväli voi vähentää tämän vääristymän vaikutusta toimivaan näköön. Tämä pätee erityisesti ei-diffraktiivisiin EDOF-linseihin, jotka säilyttävät korkeat kontrastiherkkyystasot jakamalla valoenergiaa useisiin fokuspisteisiin.

AcrySof IQ Vivity IOL (Alcon, Fort Worth, TX, USA) on ei-diffraktiivinen EDOF IOL, joka käyttää aaltofronttimuotoiluteknologiaa fokusvälin pidentämiseen. Aikaisemmat tutkimukset ovat jo osoittaneet hyviä tuloksia potilailla, joilla on muita haastavia silmäsairauksia, kuten glaukooma, makuladegeneraatio ja epiretinaalikalvo. Tämä pilottitutkimus pyrkii arvioimaan näkösuorituskyvyn, sietokyvyn ja optisen laadun tuloksia Vivity IOL:n implantointiin jälkeen kaihileikkauksen ja vakaan, varhaisen vaiheen keratokonuksen potilailla. Tämä tutkimus selvittää huippuluokan IOL-linsien kliinistä toteutettavuutta väestössä, joka on perinteisesti suljettu pois tällaisista taittovirheenkorjausvaihtoehdoista.

Tutkimussuunnittelu Tämä on prospektiivinen, interventiivinen, yksikeskuksinen pilottitutkimus, joka toteutetaan Italiassa. Tutkimus on hyväksytty paikallisella eettisellä toimikunnalla (pöytäkirjanumero 22546) ja noudattaa Helsingin julistuksen periaatteita. Yhteensä 10 potilasta (20 silmää) kaihileikkauksen ja lievän kaksipuolisen keratokonuksen kanssa rekrytoidaan ja seurataan 3 kuukautta AcrySof IQ Vivity EDOF IOL:n kaksipuolisen implantointiin jälkeen.

Tutkimustavoitteet

Ensisijainen tavoite:

- Arvioida yksisilmäistä etäisyyskorjattua näöntarkkuutta (DCVA) dominoivassa silmässä 3 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Toissijaiset tavoitteet:

• Arvioida yksisilmäistä ja kaksisilmäistä korjaamatonta ja etäisyyskorjattua näöntarkkuutta etäisyydellä (4 metriä), välietäisyydellä (66 cm) ja lähietäisyydellä (40 cm)
• Arvioida kaksisilmäisiä defokusointikäyriä +1,50 D:sta -3,50 D:hen 0,50 D:n välein;
• Mittaa yksisilmäistä ja kaksisilmäistä kontrastiherkkyyttä fotooppisissa (80 cd/m²), mesooppisissa (6 cd/m²) ja skotooppisissa (3 cd/m²) valaistusolosuhteissa;
• Arvioida silmän optista laatua, mukaan lukien neliökeskiarvo (RMS) aaltofronttivirhe ja pistelaajennustoiminto (PSF) Strehl-suhde 3 mm:n ja 4 mm:n pupillihalkaisijoilla;
• Arvioida kaksisilmäistä haloilmiön havaitsemista standardoidulla halometrialla;
• Arvioida potilasarviointia elämänlaadusta käyttäen National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) -kyselylomaketta;
• Arvioida turvallisuusprofiilia, mukaan lukien leikkauksen aikaiset ja jälkeiset komplikaatiot sekä haittatapahtumat;
• Arvioida toric IOL:n rotaatiovakautta silmissä, jotka saavat toric-version.

Kelpoisuuskriteerit

Sisällyttämiskriteerit:

• Aikuiset, jotka vaativat kaksipuolista kaihileikkausta
• Lievä kaksipuolinen keratokonus, määritelty vaiheeksi 0-1 ABCD-luokitusjärjestelmän mukaan
• Keratokonuksen vakauden määritelmä: maksimi keratometrian (K) muutokset alle 1 diopteri ja maksimi pachymetrian väheneminen alle 2 % edellisen 5 vuoden aikana
• Ennen kaihia silmälasien etäisyyskorjattu näöntarkkuus 0,1 - 0,0 LogMAR (Snellen 20/25 - 20/20)
• Sitoutuminen AcrySof IQ Vivity EDOF IOL:n kaksipuoliseen implantointiin
• Halukkuus toisen silmän leikkaukseen 7 päivän kuluessa ensimmäisen silmän toimenpiteestä
• Kyky ja halukkuus osallistua kaikkiin suunniteltuihin seurantakäynteihin tutkimusprotokollan mukaisesti
• Kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen antaminen osallistua tutkimukseen

Poissulkemiskriteerit:

• Mikä tahansa muu silmäsairaus kuin kaihi ja keratokonus, tai historia mistä tahansa sairaudesta, joka voisi vaikuttaa näöntuloksiin (esim. glaukooma, verkkokalvosairaudet)
• Sarveiskalvon sameus, mukaan lukien mikä tahansa sarveiskalvon arpeutuminen
• Edistynyt tai etenevä keratokonus
• Mikä tahansa aiempi silmäleikkaus muu kuin sarveiskalvon ristisidonta, suoritettu vähintään 5 vuotta ennen rekrytointia
• Sarveiskalvon ristisidonta suoritettu 5 vuoden kuluessa ennen rekrytointia
• Laiskasilmäisyys
• Pseudoeksfoliaatio-oireyhtymä tai zonula-laksiteetti
• Uveitiitin historia

Tutkimustoimenpiteet

Ennen leikkausta tehtävä arviointi:

Kaikki potilaat saavat kattavan oftalmologisen arvioinnin ennen leikkausta, mukaan lukien:

• Yksisilmäisen ja kaksisilmäisen korjaamattoman ja korjatun näöntarkkuuden mittaus etäisyydellä (4 metriä) ja lähellä (40 cm) käyttäen CSO Vision Charts -ohjelmistoa versio 14.0
• Sarveiskalvon tomografia käyttäen MS-39 etusegmentin optista koherenssitomografiaa (CSO, Firenze, Italia)
• Silmän optisen laadun analyysi käyttäen Pyramidal WaveFront-pohjaista sensorin aberrometria (Osiris T Aberrometer, CSO, Firenze, Italia) arvioidakseen korkeamman asteen poikkeamia, mukaan lukien komaa ja komaan kaltaisia poikkeamia
• Optinen biomeria käyttäen Lenstar 900:aa (Haag-Streit Diagnostics, Koeniz, Sveitsi) aksiaalipituuden ja IOL-tehon laskentaa varten
• Sisäpaineen mittaus
• Rako-valolamppututkimus etusegmentistä
• Laajennetun pupillin pohjatutkimus
• Makulan arviointi spektrialueen optisen koherenssitomografian kautta (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering GmbH, Saksa)
• Silmän dominanssin määrittäminen käyttäen Miles-testiä

Leikkausmenettely:

Kaikki potilaat käyvät läpi standardoidun fakoemulsifikaatiokaihileikkauksen, jonka suorittaa sama kokeneen kirurgi käyttäen 2,2 mm:n fako-anturia paikallispuudutuksessa. AcrySof IQ Vivity EDOF IOL implantoidaan kapsulipussiin tavoitteena emmetropia kaksipuolisesti. IOL-tehon laskenta suoritetaan käyttäen Kane-kaavaa. Silmässä, joissa on säännöllinen sarveiskalvon taittovirhe yhtä suuri tai suurempi kuin 1,00 diopteri, implantoidaan Vivity IOL:n toric-versio (AcrySof IQ Vivity Toric) optimoidakseen leikkauksen jälkeisiä taittovirheenkorjaustuloksia. Toinen silmä leikataan 7 päivän kuluessa ensimmäisen silmän leikkauksesta.

Leikkauksen jälkeinen seuranta:

Toric IOL:n rotaatiovakautta arvioidaan leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 ja 7 ottamaan huomioon varhaiset sijaintimuutokset ja mahdollistaa uudelleenkeskittäminen tarvittaessa. IOL katsotaan vakaaksi, jos kulmapoikkeama on alle 5 astetta ja jos se aiheuttaa jäännössylinterivirheen 0,75 diopteriä tai vähemmän, kuten arvioidaan käyttäen Osiris T Aberrometerin Toric IOL Assistant -ominaisuutta.

Täydellinen oftalmologinen tutkimus suoritetaan 3 kuukauden seurantakäynnillä ja sisältää:

Näöntarkkuustestaus:

• Yksisilmäinen ja kaksisilmäinen korjaamaton etäisyysnäöntarkkuus (UDVA) 4 metrin etäisyydellä
• Yksisilmäinen ja kaksisilmäinen etäisyyskorjattu näöntarkkuus (DCVA) 4 metrin etäisyydellä
• Yksisilmäinen ja kaksisilmäinen korjaamaton lähinäöntarkkuus (UNVA) 40 cm:n etäisyydellä
• Yksisilmäinen ja kaksisilmäinen etäisyyskorjattu lähinäöntarkkuus (DCNVA) 40 cm:n etäisyydellä
• Yksisilmäinen ja kaksisilmäinen korjaamaton välietäisyysnäöntarkkuus (UI66VA) 66 cm:n etäisyydellä
• Yksisilmäinen ja kaksisilmäinen etäisyyskorjattu välietäisyysnäöntarkkuus (DCI66VA) 66 cm:n etäisyydellä
• Kaikki näöntarkkuusmittaukset suoritetaan käyttäen CSO Vision Charts -versiota 14.0 (CSO, Firenze, Italia)

Defokusointikäyrän arviointi:

• Kaksisilmäinen defokusointikäyrä arvioidaan +1,50 diopterista -3,50 diopteriin 0,50 diopterin välein suhteessa etäisyyskorjattuun näöntarkkuuteen
• Paras saavutettava näöntarkkuus tallennetaan jokaisella defokusointiaskeleella
• Oppimisharhan minimoimiseksi kirjainjärjestykset satunnaistetaan ja potilaiden silmät peitetään linssien vaihtojen välillä

Kontrastiherkkyystestaus:

• Yksisilmäinen ja kaksisilmäinen kontrastiherkkyys (mitattuna sykleinä per aste) testataan kolmessa valaistusolosuhteessa:

  • Fotooppinen (kirkas valo, 80 cd/m²)
  • Mesooppinen (hämärä valo, 6 cd/m²)
  • Skotooppinen (pimeässä sopeutunut, 3 cd/m²)
• Testaus suoritetaan käyttäen CSV-1000 HGT:tä (Vector Vision, Greenville, OH, USA)

Optisen laadun arviointi:

• Osiris T Aberrometeria käytetään arvioimaan:

  1. Kokonaisneliökeskiarvo (RMS) aaltofronttivirhe ennen leikkausta ja 3 kuukautta leikkauksen jälkeen
  2. RMS ja pistelaajennustoiminto (PSF) Strehl-suhde 3 mm:n ja 4 mm:n pupillihalkaisijoilla 3 kuukautta leikkauksen jälkeen

  3. PSF Strehl-suhde on optisen laadun mittari, jossa korkeammat arvot osoittavat parempaa kuvan laatua

     Halotestaus:

• Kaksisilmäistä haloilmiön havaitsemista arvioidaan käyttäen Aston Halometria, joka käyttää keskus-LED-sokaisevaa valolähdettä (Golden Dragon Plus LCW W5AM.PC, 5000K; Osram Licht AG) näytettynä iPad4:llä

Takakapselin sameuden (PCO) arviointi:

• PCO luokitellaan 3 kuukauden käynnillä
• Jos PCO-luokka on 3 tai yli, potilasta hoidetaan neodyymilla seostetulla yttrium-alumiini-granaatti (Nd:YAG) -laser-kapsulotomialla
• 3 kuukauden arviointi toistetaan sitten 14 päivää kapsulotomian jälkeen

Elämänlaadun arviointi:

• National Eye Institute Refractive Error Quality of Life Instrument-42 (NEI-RQL-42) -kyselylomaketta käytetään
• NEI-RQL-42 koostuu 13 alatasteesta, joissa on 42 kohdetta 16 eri kysymys/vastausluokkamuodossa
• Jokainen kohde muunnetaan mahdolliseksi alueeksi 0 - 100, ja kaikki kohdet pisteytetään siten, että korkeammat pisteet edustavat parempaa elämänlaatua

Vivity IOL-teknologia AcrySof IQ Vivity on yksiosainen, hydrofobinen akryyli-EDOF IOL, joka hyödyntää ei-diffraktiivista aaltofronttimuotoilusuunnittelua parantaakseen välietäisyys- ja lähinäköä. Optiikka on 6,0 mm halkaisijaltaan kokonaispituudeltaan 13,0 mm ja sillä on C-silmukkahaptiikkasuunnittelu. Linssimateriaali sisältää sekä ultravioletti- että sinivalonsuodatuskromoforit ja sen taitekerroin on 1,55 lämpötilassa 35°C.

Linssisuunnittelu perustuu monofokaaliseen asfääriselle alustalle, jolla on poikkeamaneutraali etupinta. Keskusoptinen vyöhyke sisältää X-WAVE-teknologian, joka integroi kaksi hienovaraista etupinnan siirtymäelementtiä: hieman kohotetun keskusplatin (noin 1 mikrometri), joka venyttää aaltofronttia laajentaakseen fokusta, ja ympäröivän kaarevuuden modulaation, joka siirtää aaltofronttia varmistaen tehokkaan verkkokalvoenergian toimituksen laajennetulla alueella.

Sfäärimalli on saatavilla tehoalueella +15,0 diopterista +25,0 diopteriin 0,5 diopterin välein, lisäksi saatavilla jopa +30,0 diopteriin valituilla markkinoilla. Toric-versio, AcrySof IQ Vivity Toric, sisältää saman ei-diffraktiivisen EDOF-suunnittelun ja tarjotaan sylinteritehoilla 1,03 diopterista 4,11 diopteriin IOL-tasolla.

Tilastoanalyysi Kaikki tilastoanalyysit suoritetaan käyttäen STATA-ohjelmistoa, versio 13.0 (StataCorp, College Station, TX, USA). Jatkuvien muuttujien jakauma arvioidaan Shapiro-Wilk-testillä. Kun tiedot ovat normaalisti jakautuneita, tulokset raportoidaan keskiarvona ± keskihajontana.

Implantoidun IOL:n turvallisuusprofiilin arvioimiseksi sekä leikkauksen aikaiset että jälkeiset komplikaatioiden absoluuttiset ja suhteelliset esiintymistiheydet sekä mahdolliset haittatapahtumat tallennetaan ja analysoidaan jokaisessa seurannassa. Paritettuja t-testejä suoritetaan ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen DCVA:n, DCNVA:n, UDVA:n, UNVA:n ja kokonais-RMS:n välillä arvioidakseen leikkauksen jälkeistä toiminnallista parannusta.

Ensisijainen päätepiste on DCVA:n arviointi dominoivassa silmässä 3 kuukauden kohdalla. Muodollinen otoskokoaskelma suoritettiin perustuen aiempaan pilottisarjaan, joka raportoi keskihajonnan 0,01 logMAR yksisilmäiselle DCVA:lle silmissä, joilla on vakaa keratokonus ja kaihi ja joihin on implantoitu huippuluokan IOL. Yksiryhmäsuunnitelmaa käytettiin estimoimaan 95 % luottamusväli yhdelle keskihajonnalle khiin neliö -menetelmällä. Olettaen keskihajonnan 0,017 logMAR, 10 koehenkilöä (10 silmää) vaaditaan saavuttamaan luottamusvälin puolileveys enintään 0,02 logMAR (vastaa yhtä ETDRS-kirjainta). Otoskokoaskelmat suoritettiin PASS 2023:lla, versio 23.0.2.

Turvallisuusnäkökohteet Kaikkia osallistujia seurataan huolellisesti mahdollisten haittatapahtumien tai komplikaatioiden suhteen, jotka liittyvät leikkausmenettelyyn tai implantoituun IOL:iin. Tavanomaiset kaihileikkauksen riskit sisältävät infektion (endoftalmiitti), tulehduksen, verenvuodon, kohonneen sisäpaineen, linssin sijoiltaanmenon, takakapselin repeämän, kystoidisen makulaödeeman ja verkkokalvon irtauman. Lisänäkökohteet, jotka ovat erityisiä huippuluokan IOL-linseille, sisältävät mahdollisuuden näköhäiriöihin, kuten sokaisevuuteen, haloihin, tähtipurkauksiin, alentuneeseen kontrastiherkkyyteen ja harvinaisissa tapauksissa tyytymättömyyteen, joka vaatii IOL-vaihdon.

Keratokonuksen potilaiden erityisessä kontekstissa on teoreettinen huoli, että jäännössarveiskalvon epäsäännöllisyydet ja korkeamman asteen poikkeamat saattavat vuorovaikuttaa IOL-optiikan kanssa ennustamattomilla tavoilla, mahdollisesti rajoittaen näön laatua tai lisäten valoilmiöitä. Kuitenkin valitsemalla huolellisesti vain varhaisen vaiheen, vakaan keratokonuksen ja suhteellisen säilyneen sarveiskalvomorphologian potilaita, tämä tutkimus pyrkii minimoimaan nämä riskit samalla kun tutkii EDOF-teknologian mahdollisia hyötyjä tässä väestössä.

Mikä tahansa vakava haittatapahtuma raportoidaan välittömästi eettiselle toimikunnalle ja tarjotaan asianmukaista lääketieteellistä hoitoa. Osallistujat voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa vaikuttamatta heidän lääketieteelliseen hoitoonsa.

Odotetut tulokset ja merkitys Tämä pilottitutkimus tarjoaa alustavia todisteita Vivity EDOF IOL:n implantointiin liittyvästä turvallisuudesta, tehokkuudesta ja potilastyytyväisyydestä varhaisen vaiheen keratokonuksen potilailla. Jos menestyksekäs, tulokset saattavat haastaa perinteisen näkemyksen, että huippuluokan IOL-linsit ovat vasta-aiheisia keratokonuksen yhteydessä, ja avata uusia hoitovaihtoehtoja huolellisesti valituille potilaille, jotka haluavat vähentää silmälasiriippuvuutta kaihileikkauksen jälkeen.

Vivity-linssin ei-diffraktiivinen EDOF-suunnittelu, sen laajennetulla fokusvälillä ja säilytetyllä kontrastiherkkyydellä, saattaa olla erityisen sopiva sietämään varhaisen keratokonuksen lieviä sarveiskalvon epäsäännöllisyyksiä. Laajentamalla fokuksen syvyyttä sen sijaan, että luotaisiin erillisiä fokuspisteitä, linssi saattaa ylläpitää toimivaa näköä huolimatta pienistä aaltofronttipoikkeamista.

Tämän tutkimuksen tulokset informoivat suurempia, monikeskuksisia, satunnaistettuja kontrolloituja kokeita ja saattavat lopulta osaltaan päivittää kliinisiä ohjeistuksia IOL-valinnalle keratokonuksen potilailla.