Veteraanien Sponsorointi Aloitteen+ Laajentaminen Korkean Riskin Palvelusta Siirtyvien Sotilaiden ja Veteraanien Tukemiseksi: Täsmälääketieteen Lähestymistapa

Yhdysvaltain nuoret veteraanit kokevat itsemurhaepidemiaa, ja 18–34-vuotiaiden veteraanien itsemurhien määrä yli kaksinkertaistui vuodesta 2001 (23,6 per 100 000) vuoteen 2021 (49,6 per 100 000; VA, 2023). Vuonna 2020 tämän ikäryhmän veteraanien itsemurhien määrä oli 1,52 kertaa korkeampi kuin vanhempien veteraanien ja 2,61 kertaa korkeampi kuin samanikäisten ei-veteraanien (VA, 2022a). Erityisen merkittävää on, että nuorten TSMV:iden itsemurhariski on merkittävästi kohonnut siirtymävaiheessa aktiivipalveluksesta siviilielämään. VA:n mielenterveys- ja itsemurhien ehkäisyn toimiston tutkimus osoitti, että eroamisen jälkeiset itsemurhat ovat ajasta riippuvaisia, ja korkeimmat itsemurhat havaitaan eroamisen jälkeisenä ensimmäisenä vuotena. Nämä luvut kasvoivat ensimmäisten kuuden kuukauden aikana ja saavuttivat yleensä huippunsa 6–12 kuukautta eroamisen jälkeen (Ravindran et al., 2020). Koska itsemurhariski kasvaa merkittävästi tänä siirtymäaikana, tutkijat ovat nimittäneet ajan eroamisen ja onnistuneen sopeutumisen siviilielämään välillä "kuolettavaksi kuilukseksi" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) ja ovat osoittaneet, että ennaltaehkäisevät toimenpiteet tälle haavoittuvalle väestölle tulisi aloittaa ennen eroamista (Vogt et al., 2020). Noin 200 000 TMSV:tä poistuu aktiivipalveluksesta vuosittain (VA, 2018).

Auttaakseen, VSI on ensimmäinen laajamittainen toteutus tutkimustietoon perustuvasta käytännöstä, joka puuttuu TSMV:ihin ennen eroamista. Se pyrkii vähentämään TSMV:iden itsemurhariskiä vähentämällä psykologista kipua, joka liittyy usein siirtymävaiheeseen, lisäämällä yhteydenpitoa ja auttamalla TSMV:itä turvallisesti säilyttämään aseensa yhdistämällä TSMV:t sertifioituihin, vapaaehtoisiin, yhteisöpohjaisiin sponsoreihin (1:1). VSI perustuu DoW:n Permanent Change of Station Sponsorship -ohjelmaan ja DoW:n Best Practices Identified for Peer Support Programs -suosituksiin (2011). Neljällä III Armored Corps (US Army) -sotilastukikohdalla TSMV:illä on ollut mahdollisuus vuodesta FY2020 lähtien täyttää US Army Soldier for Life (SFL) -hakemus kuusi kuukautta ennen armeijasta eroamistaan. SFL on US Army -ohjelma, erillinen Army Transition Assistance Programista, joka helpottaa pääsyä VA:n, paikallisten yhteisöjen ja veteraanimyönteisten palvelujärjestöjen tarjoamiin palveluihin. SFL-hakemusta täytettäessä TSMV:illä on mahdollisuus pyytää VA VSI -sponsoria.

ETS Sponsorship (2025) on kansallinen voittoa tavoittelematon järjestö, joka toimii VSI:n kansallisena toiminnallisena kumppanina Onward Ops -ohjelmansa kautta osana VA:n muistiosopimusta VHA Undersecretary for Healthin kanssa ja on vastuussa TSMV:iden SFL-hakemuksesta saadun tiedon keräämis-, turvaamis- ja tallennusprosessin hallinnoinnista. SFL-hakemuksen täyttämisen ja sponsorin pyytämisen jälkeen 14 päivän kuluessa TSMV:t osallistuvat Onward Ops -siirtymäkoordinaattorin kanssa tapaamiseen tunnistaakseen sopeutumistarpeet ja sitten heidät yhdistetään parhaiten sopivaan sponsoriin maantieteellisen sijainnin, sukupuolen, seksuaalisen suuntautumisen, kiinnostusten ja halutun ammatin perusteella. Yhdistämisen jälkeen sponsorit pitävät säännöllistä yhteyttä TSMV:ihinsä sosiaalisen median, sähköpostin ja kuukausittaisten videotapaamisten tai kasvokkain tapaamisten kautta ja auttavat TSMV:itä tunnistamaan Specific-Measurable-Achievable-Relevant-Time Bound (SMART) -tavoitteita, jotka liittyvät sopeutumisen alueisiin ja terveyden sosiaalisiin tekijöihin (Geraci et al., 2020b). Yhteys jatkuu noin kuuden kuukauden ajan eroamisen jälkeen.

Sponsoreita hallinnoivat eri yhteisökumppanit (esim. voittoa tavoittelemattomat järjestöt, yksityiset sairaalat tai piirikuntien veteraanipalvelutoimistot) ympäri maata. Nämä yhteisökumppanit on tarkastettu sekä VA:n National Center for Healthcare Advancement and Partnerships (2025) että Onward Opsin toimesta. Yhteisökumppanien ensisijaiset vastuualueet sisältävät: (a) vapaaehtoisten sponsorien rekrytointi ja varmistus, että he osallistuvat VA:n sertifiointikoulutukseen (katso Geraci et al., 2020b lisätietoja sertifiointikoulutuksesta); (b) TSMV:iden yhdistäminen sponsoreihin; (c) sponsorien suhteiden hallinta TSMV:ihin paikallisella alueella; (d) viittausten lähettäminen muille viranomaisille auttaakseen TSMV:itä saavuttamaan tavoitteensa ja (e) TSMV:iden edistymisen tarkkailu ja seuranta aloitteessa käyttämällä yhteistä digitaalista kojelautaa yhteistyössä Google Public Sectorin kanssa. Onward Ops pyrkii tasapainottamaan ohjelmassa olevien TSMV:iden määrää, jotka haluavat sponsorin, ja saatavilla olevien sponsorien määrää, ja on osoittanut kykenevänsä rekrytoimaan ja sertifioimaan tarvittavan määrän sponsoreita, kun monet sponsorit ovat vapaaehtoisia työskentelemään useamman kuin yhden TSMV:n kanssa kerrallaan.

Vuonna FY2022 VSI+:n kehitti VA Transitioning Servicemember/Veteran Suicide Prevention Center (TASC), joka sijaitsee James J. Peters VAMC:ssä ja jota tukevat yhteistyössä VISN 2 MIRECC ja VISN17 Center of Excellence. TASC yhteistyössä tohtori Ronald Kesslerin, tohtori Brian Marxin (VA National Center for PTSD) ja DoD STARRS -tiimin kanssa. VSI+ lisäsi tarkkasairaanhoidon lähestymistavan alkuperäiseen VSI:hin, jota tästä lähtien kutsutaan "VSI Baseksi". VSI+:lla on kaksi keskeistä osaa:

VSI+:n ensimmäinen osa on TSMV:iden seulonta itsemurhariskin varalta ennen eroamista STARRS-laskurilla (Kearns et al., 2023), joka kehitettiin käyttämällä koneoppimismalleja, jotka ennustivat eroamisen jälkeisiä itsemurhayrityksiä rajoitetun määrän koetason itsearviointikyselyn ennustajien perusteella, joihin TASC pääsee reaaliaikaisesti määrittääkseen riskitasot. Tiimi havaitsi, että 30 % sotilaista, joilla oli korkein ennustettu riski lopullisessa STARRS-laskurissa, sisälsi 92,5 % itse raportoiduista itsemurhayrityksistä eroamisen jälkeen. Laskurin tuloksena saadut 17 ennustajaa/kysymystä on jo lisätty SFL-hakemukseen, ja yli 25 000 TSMV:tä on täyttänyt ne huhtikuusta 2023 lähtien.

Toinen on VA:n porrastettu hoito ja tapaushallinta. Kuten VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide -ohjeessa (VA/DoD, 2019) yksityiskohtaisesti kuvataan, sosiaalityön tapaushallinta on osoittautunut vähentävän psykiatristen uudelleenhoitojen määrää, vähentävän hoidon kustannuksia ja parantavan jatkuvuutta korkean riskin yksilöiden hoidossa. On olemassa monia tapaushallinta-interventioita, joita käytetään jo itsetuhoisten käyttäytymisten vähentämiseen siirtymävaiheissa sekä yleisempien käyttäytymis- ja psykososiaalisten ongelmien hallintaan siirtymävaiheissa (Yen et al., 2019). VA:ssa on esimerkiksi olemassa tehokas ohjelma, jossa vertaisspesialistit, joilla on rikosoikeudellinen tausta, tekevät yhteistyötä VA:n sosiaalityöntekijöiden kanssa tarjotakseen tapaushallintaa vankilasta yhteisöön palaaville veteraaneille (Kim et al., 2019). Kuten TASC-tiimin kehittämään nykyiseen VSI+ -käsikirjaan integroituna, VSI+ -sosiaalityöntekijät noudattavat ammattilaisten tunnustamaa ja VHA:n omaksumaa viitekehystä tutkimustietoon perustuville tapaushallintakäytännöille (VA, 2019), jossa on peräkkäinen sarja vaiheita ja niihin liittyviä tehtäviä, jotka koostuvat kattavasta arvioinnista, tarpeiden tunnistamisesta, ongelmanratkaisusta ja tavoitteiden tunnistamisesta, suunnittelusta ja toteuttamisesta, viittauksista ja siirtymisestä, seurannasta ja arvioinnista.

Kun VA VSI+ -sosiaalityöntekijät saavat TSMV-rekisteröintitiedot, he ottavat yhteyttä korkean riskin TSMV:ihin ja kutsuvat heidät osallistumaan VSI+:aan. Korkean riskin TSMV:t saavat noin viisi VSI+ -istuntoa, joista optimaalisesti kaksi tapahtuu ennen eroamista TRICARE-hyväksytyn viittauksen kanssa. VSI+ toteutetaan teleterveysvideon kautta mahdollistaakseen joustavuuden ja huomioiden sen, että TSMV:t muuttavat eroamisen jälkeen. Kunkin istunnon aiheet ja tehtävät sisältävät esimerkiksi seuraavia asioita: varmistetaan, että TSMV:t ovat täyttäneet VHA-rekisteröintinsä ja VBA:n palvelukseen liittyvän vammaisuushakemuksensa, ottaneet yhteyttä VSI-sponsoriinsa, toimittaneet sotilastietonsa saadakseen VHA-kelpoisuusryhmän, ja yhdistetään suoraan TSMV:t VHA-perusterveydenhuoltoon. Koska VSI+ on suunniteltu lisäpalveluksi ja TSMV:t saattavat tarvita laajan valikoiman palveluja ja resursseja, VSI+ -sosiaalityöntekijät varmistavat jatkuvan viestinnän VSI-sponsorien, yhteisökumppanien, VHA-perusterveydenhuollon ja mielenterveyspalvelujen tarjoajien kanssa.

VA National Virtual Care Clinic (NVCC) for Transitioning Veterans perustettiin vuonna 2022 TASC/VSI-tiimien toimesta auttamaan VA:ta tarjoamaan ajallista ja personoitua pääsyä kriittiseen VA-hoitoon TSMV:ille mahdollisimman pian eroamisen jälkeen. Sopimuksella VHA Office of Primary Caren kanssa VCC laajeni viiteen alueelliseen keskukseen ympäri maan tavoitteena tarjota virtuaalista VA-terveydenhuoltoa TSMV:ille kolmen kuukauden kuluessa armeijasta eroamisesta. Perustamisestaan lähtien VCC on jo hoitanut 4 000 tapaamista TSMV:ien kanssa käsitellen perusterveydenhuoltoa ja muita perusterveydenhuoltotapaamisen aikana tunnistettuja tarpeita, kuten mielenterveyttä, fysioterapiaa, Whole Healthia, naisten terveyttä ja monitraumaa/traumaattista aivovammaa.

Menetelmät: Tämän PEI-ehdotuksen tarkoitus on arvioida VSI:n laajentamista VSI+:ksi käyttämällä neljää III Armored Corps -tukikohtaa (FY2026-2027). Arvioijat käyttävät hybridityyppiä 2 tehokkuus-toteutusarviota peräkkäisellä käyttöönotolla osallistuville sotilastukikohdille ajan myötä, jotta voimme laajentaa toteutustukea mahdollisimman monelle sotilastukikohdalle ja parantaa muotoiluarviointia. Tutkimus käyttää pragmaattista klusterisatunnaistutkimusta upotetulla sekamenetelmä-toteutusarviolla kolmen ryhmän vertailuun.

Osallistujat (n=2 700) rekisteröidään sotilastukikohdille noin kuusi kuukautta ennen eroamista ja antavat tietoja perustasolla (osana SFL-hakemusta), kuusi kuukautta eroamisen jälkeen (VA Qualtrics -kysely) ja 12 kuukautta eroamisen jälkeen (Qualtrics). Tutkijat suorittavat klusterisatunnaistamisen perustuen kahden viikon aikaväleihin. Tutkijat satunnaistavat kahden viikon aikavälejä etukäteen, jotka määrittävät, mitkä korkean riskin sotilaat rekisteröidään ryhmään 2 (VSI Base) vs. ryhmään 3 (VSI+) sen perusteella, mihin aikaväliin sotilaat rekisteröityvät. TAU-ryhmän korkean riskin TSMV:t tunnistetaan tapauskontrollisovituksella käyttämällä Fuzzy Python -menettelyä sovittaakseen VSI Base- ja VSI+-ryhmien TSMV:t 900 korkean riskin TSMV:ään, jotka kieltäytyivät saamasta Onward Ops -sponsoria tai muita Onward Ops -palveluja.

Mittarit: Sopeutumisvaikeuksia (ensisijainen lopputulos) arvioidaan laajasti kullakin aikapisteellä käyttämällä Military to Civilian Questionnaire (M2C-Q; Sayer et al., 2011), 16-kohdetta mittausta, joka arvioi vaikeuksia (a) ihmissuhteissa perheen, ystävien ja vertaisten kanssa; (b) tuottavuudessa työssä, koulussa tai kotona; (c) yhteisöosallistumisessa; (d) itsestä huolehtimisessa; (e) vapaa-ajalla; ja (f) koetussa elämän tarkoituksessa. Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSRS) Screener (Bjureberg et al., 2021) toteutetaan kullakin aikapisteellä perustuen mittarin kattavampaan täyspitkään versioon (Posner et al., 2011). Seulonta on suunniteltu mittaamaan itsetuhoisia ajatuksia ja itsetuhoista käyttäytymistä kahdella osajoukolla. Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) on masennuksen mittari ja toteutetaan kullakin aikapisteellä. Generalized Anxiety Disorder (GAD-2; Kroenke et al., 2007) on ahdistuksen mittari ja toteutetaan kullakin aikapisteellä. VA-rekisteröintiä ja käyttöä mitataan myös.

Tavoite 1: VSI+:n tehokkuus. Ensimmäinen tavoite on edelleen määrittää VSI+:n tehokkuus, mikä näkyy sopeutumisvaikeuksien, masennuksen, ahdistuksen, itsetuhoisten ajatusten/käyttäytymisen ja VA-käytön mittareilla kolmella ryhmällä (Ryhmä 1. TAU, n=900; Ryhmä 2. VSI Base, n=900; ja Ryhmä 3. VSI+, n=900). Yhdenmukaisesti CONSORT-ohjeiden kanssa 3-ryhmäisille kokeille (Juszczak et al., 2019), ensisijainen hypoteesi on, että TSMV:t VSI Basessa (Ryhmä 2) ja VSI+:ssa (Ryhmä 3), kun erillisten ryhmien tiedot yhdistetään, kokevat vähemmän sopeutumisvaikeuksia (ensisijainen lopputulos), vähemmän itsetuhoisia ajatuksia/käyttäytymistä, vähemmän masennusta ja parantunutta VA-käyttöä verrattuna TAU-ryhmän TSMV:ihin. Toissijainen hypoteesi on, että satunnaisesti VSI+:aan (Ryhmä 3) määrätyt TSMV:t kokevat vähemmän sopeutumisvaikeuksia, vähemmän itsetuhoisia ajatuksia/käyttäytymistä, vähemmän masennusta, vähemmän ahdistusta ja parantunutta VA-käyttöä verrattuna VSI Base (Ryhmä 2) -TSMV:ihin.

Tavoite 2: Toteutus. Toinen tavoite on määrittää sidosryhmäosallistuneen suunnitelman toteuttamiskelpoisuus ja mahdollinen hyödyllisyys VSI+:n käyttöönotossa neljällä III Armored Corps -tukikohdalla. Vaiheistettu, niputettu toteutusstrategia kehitettiin QUERI Implementation Roadmapin (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) ja Expert Recommendations for Implementing Change -taksonomian (Powell et al., 2015) mukaisesti perustuen tarpeisiin ja esteisiin, jotka tunnistettiin aiemmissa VSI-arvioinneissa (Geraci et al., 2022). Strategiat on valittu sopiviksi toteutusvaiheen ainutlaatuisiin haasteisiin - ennen toteutusta, toteutuksen aikana ja ylläpidossa. Edellytyksenä toteutusstrategioiden empiiriselle tutkimiselle arvioijat noudattivat Proctorin ja kollegoiden (2013) antamia raportointimäärityksiä erityisesti strategioiden nimeämisessä, selkeässä kuvaamisessa ja operatiivisessa määrittelyssä. Tutkijat odottavat, että toteutusstrategiat auttavat ratkaisemaan seuraavia esteitä: (a) paikallisten VA:n ja yhteisökumppanien koetut kilpailevat prioriteetit; (b) aloitteen tuntemattomuus; (c) haasteet koordinoinnissa ja viestinnässä monien sidosryhmien (voittoa tavoittelemattomat järjestöt; paikalliset, osavaltion ja liittovaltion virastot) kanssa; ja (d) tarve jatkuvalle rahoitukselle.

Tavoite 3: VSI Base- ja VSI+:n budjettivaikutusanalyysi. Budjettivaikutusanalyysi arvioi VSI+:n omaksumisen vaikutusta verrattuna VSI-baseen ja TAU:hon liittyen terveydenhuoltokustannuksiin. Tutkijat noudattavat International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Researchin (Sullivan et al., 2014) yleisiä suosituksia budjettivaikutusanalyysin suorittamisesta. Tutkijat suorittavat tämän analyysin yhteiskunnallisesta näkökulmasta ja sisällyttävät VA:n tarjoamat ja VA:n ostamat terveydenhuoltokustannukset, ei-VA-terveydenhuoltokustannukset sekä VSI Base- ja VSI+-kustannukset. Hypoteesit ovat yhdenmukaiset Tavoitteen 1 hypoteesien kanssa, mutta erityisesti sisä- ja ensiapuhoitokustannuksiin ja VERA-generaatioon liittyen. Tutkijat ennustavat, että tunnistetut kustannukset kompensoidaan VERA-generaatiolla ja vähemmillä sisä- ja ensiapuhoitokustannuksilla VSI-base- ja VSI+-osallistujille.

Tietojen analyysi: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) käytetään hierarkkisen lineaarisen mallin luomiseen kullekin lopputulokselle. Käytetään intent-to-treat -analyysejä. Aika sisällytetään taso 1 ennustajana lineaarisen muutoksen mallina staattisella aikatermillä kullekin aikapisteelle. Aika keskitetään aikaan 3, jotta leikkausparametri edustaa lopputuloksia 12 kuukauden arvioinnissa (O'Connor et al., 2014). Tutkijat luovat täyden mallin sisällyttämällä ortogonaaliset kontrastit tasolla 2 testatakseen hypoteeseja. Kuten CONSORT-ohjeissa (Juszczak et al., 2019) kuvataan ja Feingold ja kollegat (2013) suosittelevat 3-ryhmäisille kokeille, ensimmäinen kontrasti testaa ensisijaisen hypoteesin VSI Basesta (Ryhmä 2=1/3) ja VSI+:sta (Ryhmä 3=1/3) vs. TAU (-2/3) ja toinen kontrasti testaa toissijaisen hypoteesin VSI+:sta (Ryhmä 3=.5) vs. VSI Base (Ryhmä 2= -.5). Vaikutuksen suuruus lasketaan Feingoldin (2013) kuvaamien menettelyjen mukaisesti.

Otoskoko: Tutkijat laskivat tarvittavan otoskoon ottaen huomioon porrastetun kiilan suunnittelun testatakseen ensisijaisen hypoteesin ensisijaisella lopputulosmuuttujalla. Laskelmat perustuivat siihen, että testillä on 80 % teho merkitsevyystasolla 0,05 havaitakseen keskisuuren vaikutuksen (osittainen eta .06) ryhmien välillä M2C-Q:ssa. Neljälle sotilastukikohdalle rekisteröitävien TSMV:iden kokonaismäärä on 420 per ryhmä. Tämä määritettiin säätämällä satunnaistamisen alla vaadittua kokonaisotoskokoa suunnittelutehosteella ja huomioimalla poistumiset rekisteröinnin ja 12 kuukauden eroamisen jälkeisen arvioinnin välillä. Tutkijat rekisteröivät suuremman otoksen kuin tarvitaan helpottaakseen toissijaisen muuttujan, itsetuhoisten ajatusten/käyttäytymisen, analyysiä. STARRS-tietojen (Kearns et al., 2023) perusteella tutkijat odottavat, että itsetuhoisen käyttäytymisen esiintyvyys 12 kuukauden kuluessa eroamisesta on 4 % STARRS-korkean riskin TSMV:ille. Tutkijat suunnittelevat käyttävänsä 0,05-tason kaksisuuntaista testiä arvioidakseen interventiovaikutuksen. Jos VSI+ liittyy 50 %:n riskin vähenemiseen, tilastollinen teho on suurempi kuin 0,9 havaitakseen tämän vaikutuksen. Jos VSI+ liittyy 33 %:n riskin vähenemiseen, tilastollinen teho on suurempi kuin 0,8. Jos VSI+ liittyy 25 %:n riskin vähenemiseen, tilastollinen teho on 0,68.