Expansión de la Iniciativa de Patrocinio para Veteranos+ para Apoyar a Miembros del Servicio y Veteranos en Transición de Alto Riesgo: Un Enfoque de Medicina de Precisión

Los veteranos jóvenes en EE.UU. están experimentando una epidemia de suicidio, con tasas de suicidio para veteranos de 18 a 34 años que se han más que duplicado de 2001 (23,6 por 100.000) a 2021 (49,6 por 100.000; VA, 2023). En 2020, la tasa de suicidio entre veteranos de este grupo de edad fue 1,52 veces mayor que entre veteranos mayores y 2,61 veces mayor que entre no veteranos de la misma edad (VA, 2022a). Cabe destacar que el riesgo de suicidio está significativamente elevado para los jóvenes TSMV durante su transición del servicio militar activo a la vida civil. Un estudio de la Oficina de Salud Mental y Prevención del Suicidio del VA mostró que las tasas de suicidio después de la separación dependen del tiempo, con las tasas de suicidio más altas observadas en el primer año después del alta. Estas tasas aumentaron durante los primeros 6 meses y luego generalmente alcanzaron su punto máximo entre los 6 y 12 meses después del alta (Ravindran et al., 2020). Dado el aumento significativo del riesgo de suicidio durante este período de transición, los investigadores han denominado al tiempo entre el alta y la reintegración exitosa a la vida civil como la "brecha mortal" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) y han indicado que las intervenciones preventivas para esta población vulnerable deben comenzar antes del alta (Vogt et al., 2020). Alrededor de 200.000 TMSV salen del servicio activo anualmente (VA, 2018).

Para ayudar, el VSI es la primera implementación a gran escala de una práctica basada en evidencia que interviene con TSMV antes del alta. Intenta reducir el riesgo de suicidio de TSMV disminuyendo el dolor psicológico a menudo asociado con la transición, aumentando la conexión y ayudando a TSMV a almacenar sus armas de fuego de manera segura emparejando TSMV con patrocinadores certificados, voluntarios y basados en la comunidad (1 a 1). VSI se basa en el programa de Patrocinio de Cambio de Estación Permanente del DoW y las recomendaciones de las Mejores Prácticas Identificadas para Programas de Apoyo entre Pares del DoW (2011). En cuatro instalaciones militares del III Cuerpo Blindado (Ejército de EE.UU.), los TSMV han tenido la oportunidad, desde el año fiscal 2020, de completar una solicitud del programa Soldier for Life (SFL) del Ejército de EE.UU. seis meses antes de su alta militar. SFL es un programa del Ejército de EE.UU., separado del Programa de Asistencia para la Transición del Ejército, que facilita el acceso a servicios proporcionados por el VA, comunidades locales y organizaciones de servicios amigables con veteranos. Al completar la solicitud SFL, los TSMV tienen la opción de solicitar un patrocinador VA VSI.

ETS Sponsorship (2025) es una organización nacional sin fines de lucro que sirve como socio operativo nacional para VSI, a través de su programa Onward Ops, como parte de un memorando de acuerdo del VA con el Subsecretario de Salud de VHA y es responsable de gestionar el proceso de recopilación, seguridad y almacenamiento de la información proporcionada por TSMV de la solicitud SFL. Dentro de los 14 días posteriores a completar la solicitud SFL y solicitar un patrocinador, los TSMV participan en una entrevista de ingreso con un coordinador de transición de Onward Ops para identificar necesidades de reintegración y luego son emparejados con un patrocinador más adecuado según ubicación geográfica, género, orientación sexual, intereses y profesión deseada. Después del emparejamiento, los patrocinadores tienen contacto regular con sus TSMV a través de redes sociales, correo electrónico y reuniones mensuales por video o en persona y ayudan a los TSMV a identificar objetivos SMART (Específicos-Medibles-Alcanzables-Relevantes-Limitados en el Tiempo) relacionados con dominios de reintegración y determinantes sociales de la salud (Geraci et al., 2020b). El contacto continúa aproximadamente hasta 6 meses después del alta.

Los patrocinadores son gestionados por diferentes socios comunitarios (por ejemplo, organizaciones sin fines de lucro, hospitales privados u oficinas de servicios para veteranos del condado) en todo el país. Estos socios comunitarios son evaluados tanto por el Centro Nacional de Avance y Asociaciones de Atención Médica del VA (2025) como por Onward Ops. Las responsabilidades principales de los socios comunitarios incluyen: (a) reclutar patrocinadores voluntarios y asegurar que asistan a la capacitación de certificación del VA (ver Geraci et al., 2020b, para más información sobre la capacitación de certificación); (b) emparejar TSMV con patrocinadores; (c) gestionar las relaciones de los patrocinadores con TSMV en su región local; (d) enviar referencias a otras agencias para ayudar a TSMV a cumplir sus objetivos y (e) acceder y monitorear el progreso de TSMV en la iniciativa usando un panel digital común, en asociación con Google Public Sector. Onward Ops intenta equilibrar el número de TSMV en su programa que desean un patrocinador con el número de patrocinadores disponibles y ha demostrado capacidad para reclutar y certificar el número necesario de patrocinadores, con muchos patrocinadores que se ofrecen voluntarios para trabajar con más de un TSMV a la vez.

En el año fiscal 2022, VSI+ fue desarrollado por el Centro de Prevención del Suicidio de Miembros del Servicio/Veteranos en Transición del VA (TASC), ubicado en el James J. Peters VAMC y apoyado conjuntamente por el VISN 2 MIRECC y el Centro de Excelencia VISN17. TASC, en asociación con el Dr. Ronald Kessler, el Dr. Brian Marx (Centro Nacional de TEPT del VA) y el equipo DoD STARRS. VSI+ agregó un enfoque de medicina de precisión al VSI original, en adelante denominado "VSI Base". El VSI+ tiene dos componentes clave:

El primer componente de VSI+ es evaluar el riesgo de suicidio de TSMV antes del alta con la calculadora STARRS (Kearns et al., 2023), que fue desarrollada usando modelos de aprendizaje automático que predecían intentos de suicidio posteriores al alta basados en un número limitado de predictores de encuestas de autoinforme a nivel de ítem, a los que TASC accede en tiempo real para determinar niveles de riesgo. El equipo encontró que el 30% de los soldados con el riesgo predicho más alto en la calculadora STARRS final incluyó el 92,5% de los intentos de suicidio autoinformados posteriores al alta. Los 17 predictores/preguntas resultantes en la calculadora ya se han agregado a la solicitud SFL y han sido completados por más de 25.000 TSMV desde abril de 2023.

El segundo es la Intervención de Atención Escalonada y Gestión de Casos del VA. Como se detalla en la Guía de Práctica Clínica VA/DoD para la Evaluación y Manejo de Pacientes en Riesgo de Suicidio (VA/DoD, 2019), la gestión de casos de trabajo social ha demostrado disminuir las tasas de readmisión psiquiátrica, disminuir el costo de la atención y mejorar la continuidad de la atención para individuos de alto riesgo. Existen muchas intervenciones de gestión de casos que ya existen para reducir conductas suicidas durante períodos de transición, así como para manejar problemas conductuales y psicosociales más generales que ocurren durante períodos de transición (Yen et al., 2019). En el VA, por ejemplo, existe un programa efectivo en el que especialistas pares con antecedentes de participación en el sistema de justicia penal colaboran con trabajadores sociales del VA para proporcionar gestión de casos para veteranos que transitan de la prisión de regreso a la comunidad (Kim et al., 2019). Como se integra en el manual actual de VSI+ desarrollado por el equipo TASC, los trabajadores sociales de VSI+ siguen el marco profesionalmente reconocido y adoptado por VHA para prácticas de gestión de casos basadas en evidencia (VA, 2019), con un conjunto secuencial de pasos y tareas asociadas que consisten en evaluación integral, identificación de necesidades, resolución de problemas e identificación de objetivos, planificación e implementación, referencias y transición, monitoreo y evaluación.

Después de recibir los datos de inscripción de TSMV, los trabajadores sociales de VA VSI+ contactan e invitan a TSMV de alto riesgo a participar en VSI+. Los TSMV de alto riesgo reciben aproximadamente cinco sesiones de VSI+ con un óptimo de dos sesiones que ocurren antes del alta con una referencia aprobada por TRICARE. VSI+ se entrega mediante video de telesalud para permitir flexibilidad y acomodar el hecho de que los TSMV se mudarán después del alta. Los temas y tareas asociados con cada sesión involucran elementos como confirmar que los TSMV completaron su registro VHA y solicitud de discapacidad relacionada con el servicio de VBA, hicieron contacto con su patrocinador VSI, enviaron sus registros militares para permitirles recibir un grupo de elegibilidad VHA y conectar directamente a TSMV con atención primaria VHA. Debido a que VSI+ está diseñado como un servicio adjunto y los TSMV pueden requerir una amplia gama de servicios y recursos, los trabajadores sociales de VSI+ aseguran una comunicación continua con patrocinadores VSI, socios comunitarios, proveedores de atención primaria y salud mental de VHA.

La Clínica Nacional de Atención Virtual (NVCC) del VA para Veteranos en Transición se estableció en 2022 por los equipos TASC/VSI para ayudar al VA a proporcionar acceso oportuno y personalizado a atención crítica del VA para TSMV lo antes posible después del alta. A través de una carta con la Oficina de Atención Primaria de VHA, la VCC se expandió a cinco centros regionales en todo el país con el objetivo de proporcionar atención médica virtual del VA a TSMV dentro de los 3 meses posteriores al alta militar. Desde su inicio, la VCC ya ha realizado 4.000 encuentros con TSMV, ya que ha abordado las necesidades de atención primaria y adicionales identificadas durante la cita de atención primaria, como salud mental, fisioterapia, Salud Integral, Salud de la Mujer y politrauma/lesión cerebral traumática.

Métodos: El propósito de esta propuesta PEI es evaluar la expansión de VSI a VSI+ utilizando cuatro instalaciones del III Cuerpo Blindado (años fiscales 2026-2027). Los evaluadores usarán una evaluación de efectividad-implementación híbrida tipo 2 con un despliegue secuencial a instalaciones militares participantes a lo largo del tiempo para permitirnos extender el apoyo de implementación al número máximo de instalaciones militares y mejorar la evaluación formativa. El estudio emplea un ensayo pragmático aleatorizado por conglomerados con evaluación de implementación de métodos mixtos integrada para comparar tres brazos.

Los participantes (n=2.700) serán inscritos en instalaciones militares aproximadamente seis meses antes del alta y proporcionarán datos al inicio (como parte de la solicitud SFL), seis meses después del alta (encuesta VA Qualtrics) y 12 meses después del alta (Qualtrics). Los investigadores realizarán aleatorización por conglomerados basada en intervalos de tiempo de dos semanas. Los investigadores aleatorizarán intervalos de dos semanas con anticipación que determinarán qué soldados de alto riesgo se inscriben en el Brazo 2 (VSI Base) vs. Brazo 3 (VSI+) según en qué intervalo de tiempo se inscriben los soldados. Los TSMV de alto riesgo para el brazo TAU serán identificados mediante emparejamiento de casos y controles usando el procedimiento Fuzzy Python para emparejar TSMV en los brazos VSI Base y VSI+ con 900 TSMV de alto riesgo que optaron por no recibir un patrocinador de Onward Ops u otros servicios de Onward Ops.

Medidas: Las dificultades de reintegración (Resultado Primario) serán evaluadas ampliamente durante cada punto temporal usando el Cuestionario de Militar a Civil (M2C-Q; Sayer et al., 2011), una medida de 16 ítems que evalúa dificultades en (a) relaciones interpersonales con familia, amigos y compañeros; (b) productividad en el trabajo, escuela o hogar; (c) participación comunitaria; (d) autocuidado; (e) ocio; y (f) significado percibido en la vida. La Escala de Detección de Gravedad del Suicidio de Columbia (CSSRS) (Bjureberg et al., 2021) se administrará durante cada punto temporal basada en la versión completa más exhaustiva de la escala (Posner et al., 2011). La herramienta de detección está diseñada para medir la gravedad de la ideación suicida y conductas suicidas con dos subconjuntos de ítems. El Cuestionario de Salud del Paciente-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) es una medida de depresión y se administrará en cada punto temporal. El Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-2; Kroenke et al., 2007) es una medida de ansiedad y se administrará en cada punto temporal. La inscripción y utilización del VA también se medirán.

Objetivo 1: Efectividad de VSI+. El primer objetivo es determinar aún más la efectividad de VSI+, evidenciada por medidas de dificultades de reintegración, depresión, ansiedad, ideación/conductas suicidas y utilización del VA con tres brazos (Brazo 1. TAU, n=900; Brazo 2. VSI Base, n=900; y Brazo 3. VSI+, n=900). Consistente con las pautas CONSORT para ensayos de 3 brazos (Juszczak et al., 2019), la hipótesis principal es que los TSMV en VSI Base (Brazo 2) y VSI+ (Brazo 3), cuando los datos de los brazos separados se combinan y fusionan, experimentarán menos dificultades de reintegración (resultado principal), menos ideación/conductas suicidas, menos depresión y mejor utilización del VA en comparación con TSMV dentro del TAU. La hipótesis secundaria es que los TSMV asignados aleatoriamente a VSI+ (Brazo 3) experimentarán menos dificultades de reintegración, menos ideación/conductas suicidas, menos depresión, menos ansiedad y mejor utilización del VA en comparación con TSMV de VSI Base (Brazo 2).

Objetivo 2: Implementación. El segundo objetivo es determinar la viabilidad y utilidad potencial de un plan de implementación con participación de partes interesadas para implementar VSI+ en cuatro instalaciones del III Cuerpo Blindado. Se desarrolló una estrategia de implementación por fases y empaquetada según la Hoja de Ruta de Implementación QUERI (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) y la taxonomía de Recomendaciones de Expertos para Implementar Cambios (Powell et al., 2015) basada en necesidades y barreras identificadas en evaluaciones anteriores de VSI (Geraci et al., 2022). Las estrategias han sido seleccionadas como apropiadas para los desafíos únicos de la fase de implementación: pre-implementación, implementación y sostenimiento. Como requisito previo para estudiar las estrategias de implementación empíricamente, los evaluadores siguieron las especificaciones de informe proporcionadas por Proctor y colegas (2013) específicas para nombrar, describir claramente y operacionalizar las respectivas estrategias de implementación. Los investigadores anticipan que las estrategias de implementación ayudarán a abordar las siguientes barreras: (a) prioridades competitivas percibidas por socios locales del VA y comunitarios; (b) falta de conocimiento de la iniciativa; (c) desafíos de coordinación y comunicación entre muchas partes interesadas (sin fines de lucro; agencias locales, estatales y federales); y (d) necesidad de financiamiento sostenido.

Objetivo 3: Análisis de Impacto Presupuestario de VSI Base y VSI+. El análisis de impacto presupuestario estimará el impacto de adoptar VSI+ en comparación con VSI-base y TAU relacionado con costos de atención médica. Los investigadores seguirán las recomendaciones generales de la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados (Sullivan et al., 2014) sobre la realización de análisis de impacto presupuestario. Los investigadores realizarán este análisis desde la perspectiva social e incluirán costos de atención médica proporcionados por el VA y comprados por el VA, costos de atención médica no VA, y los costos de VSI Base y VSI+. Las hipótesis son consistentes con las del Objetivo 1 pero específicas para costos de atención hospitalaria y de emergencia y generación VERA. Los investigadores proyectan que los costos identificados se compensarán a través de la generación VERA y menores costos de atención hospitalaria y de emergencia para participantes de VSI-base y VSI+.

Análisis de Datos: HLM8 (Raudenbush et al., 2019) se usará para crear un modelo lineal jerárquico para cada resultado. Se utilizarán análisis por intención de tratar. El tiempo se incluirá como predictor de Nivel 1 como un patrón lineal de cambio con un término de tiempo estático para cada punto temporal. El tiempo se centrará en Tiempo-3 para que el parámetro para la intersección represente los resultados en la evaluación de 12 meses (O'Connor et al., 2014). Los investigadores crearán el modelo completo incluyendo contrastes ortogonales en el Nivel 2 para probar las hipótesis. Como se describe en las pautas CONSORT (Juszczak et al., 2019) y recomendado por Feingold y colegas (2013) para ensayos de 3 brazos, el primer contraste probará la hipótesis principal de VSI Base (Brazo 2=1/3) y VSI+ (Brazo 3=1/3) vs. TAU (-2/3) y el segundo contraste probará la hipótesis secundaria de VSI+ (Brazo 3=.5) vs. VSI Base (Brazo 2= -.5). El tamaño del efecto se calculará usando procedimientos descritos por Feingold (2013).

Tamaño de Muestra: Los investigadores calcularon el tamaño de muestra necesario dado el diseño de cuña escalonada para probar la hipótesis principal con la variable de resultado principal. Los cálculos se basaron en tener un poder del 80% a un nivel de significancia de 0,05 para detectar un tamaño del efecto mediano (eta parcial de .06) entre los brazos en M2C-Q. El número total de TSMV que necesitan ser inscritos en las cuatro instalaciones militares será de 420 por brazo. Esto se determinó después de ajustar el tamaño de muestra total requerido bajo aleatorización, por el efecto de diseño y considerando la deserción entre la inscripción y la evaluación de 12 meses posteriores al alta. Los investigadores están inscribiendo una muestra más grande de la necesaria para facilitar el análisis para la variable secundaria, ideación/conducta suicida. Basado en los datos STARRS (Kearns et al., 2023), los investigadores anticipan que la prevalencia de conducta suicida en los 12 meses posteriores a la separación será del 4% para TSMV de alto riesgo STARRS. Los investigadores planean usar una prueba bilateral de nivel .05 para evaluar el efecto de la intervención. Si VSI+ está asociado con una reducción del 50% en el riesgo, el poder estadístico será mayor que 0,9 para detectar este efecto. Si VSI+ está asociado con una reducción del 33% en el riesgo, el poder estadístico será mayor que 0,8. Si VSI+ está asociado con una reducción del 25% en el riesgo, el poder estadístico será de 0,68.