Expansão da Iniciativa de Patrocínio de Veteranos+ para Apoiar Militares e Veteranos em Transição de Alto Risco: Uma Abordagem de Medicina de Precisão

Os Veteranos Jovens nos EUA estão a enfrentar uma epidemia de suicídio, com as taxas de suicídio para Veteranos entre os 18 e os 34 anos a mais do que duplicarem de 2001 (23,6 por 100.000) para 2021 (49,6 por 100.000; VA, 2023). Em 2020, a taxa de suicídio entre Veteranos deste grupo etário foi 1,52 vezes superior à dos Veteranos mais velhos e 2,61 vezes superior à dos não-Veteranos da mesma idade (VA, 2022a). Notavelmente, o risco de suicídio está significativamente elevado para os jovens TSMVs durante a sua transição do serviço militar ativo para a vida civil. Um estudo do Gabinete de Saúde Mental e Prevenção do Suicídio do VA mostrou que as taxas de suicídio após a separação são dependentes do tempo, com as taxas de suicídio mais elevadas observadas no primeiro ano após a dispensa. Estas taxas aumentaram ao longo dos primeiros 6 meses e geralmente atingiram o pico entre os 6 e os 12 meses após a dispensa (Ravindran et al., 2020). Dado o aumento significativo do risco de suicídio durante este período de transição, os investigadores apelidaram o tempo entre a dispensa e a reintegração bem-sucedida na vida civil como a "lacuna mortal" (Geraci et al., 2020a; Sokol et al., 2021) e indicaram que as intervenções preventivas para esta população vulnerável devem começar antes da dispensa (Vogt et al., 2020). Cerca de 200 mil TMSVs saem do serviço ativo anualmente (VA, 2018).

Para ajudar, o VSI é a primeira implementação em larga escala de uma prática baseada em evidências que intervém com TSMVs antes da dispensa. Tenta reduzir o risco de suicídio dos TSMVs diminuindo a dor psicológica frequentemente associada à transição, aumentando a conexão e ajudando os TSMVs a armazenar as suas armas de fogo com segurança, emparelhando TSMVs com patrocinadores comunitários certificados, voluntários e baseados na comunidade (1-para-1). O VSI baseia-se no programa de Patrocínio de Mudança de Estação Permanente do DoW e nas recomendações das Melhores Práticas Identificadas para Programas de Apoio entre Pares do DoW (2011). Em quatro instalações militares do III Corpo Blindado (Exército dos EUA), os TSMVs tiveram a oportunidade, desde o ano fiscal de 2020, de completar uma candidatura ao programa Soldado para a Vida (SFL) do Exército dos EUA seis meses antes da sua dispensa militar. O SFL é um programa do Exército dos EUA, separado do Programa de Assistência à Transição do Exército, que facilita o acesso a serviços prestados pelo VA, comunidades locais e organizações de serviços amigas dos Veteranos. Ao completar a candidatura ao SFL, os TSMVs têm a opção de solicitar um patrocinador do VSI do VA.

O ETS Sponsorship (2025) é uma organização nacional sem fins lucrativos que serve como parceiro operacional nacional do VSI, através do seu programa Onward Ops, como parte de um memorando de acordo do VA com o Subsecretário de Saúde do VHA, e é responsável por gerir o processo de recolha, segurança e armazenamento das informações fornecidas pelos TSMVs na candidatura ao SFL. No prazo de 14 dias após completar a candidatura ao SFL e solicitar um patrocinador, os TSMVs participam numa entrevista inicial com um coordenador de transição do Onward Ops para identificar as necessidades de reintegração e depois são emparelhados com um patrocinador mais adequado com base na localização geográfica, género, orientação sexual, interesses e profissão desejada. Após o emparelhamento, os patrocinadores mantêm contacto regular com os seus TSMVs através de redes sociais, e-mail e reuniões mensais por vídeo ou presenciais, e ajudam os TSMVs a identificar objetivos SMART (Específicos-Mensuráveis-Atingíveis-Relevantes-Temporais) relacionados com domínios de reintegração e determinantes sociais da saúde (Geraci et al., 2020b). O contacto continua até aproximadamente 6 meses após a dispensa.

Os patrocinadores são geridos por diferentes parceiros comunitários (por exemplo, organizações sem fins lucrativos, hospitais privados ou gabinetes de serviços para veteranos do condado) em todo o país. Estes parceiros comunitários são avaliados tanto pelo Centro Nacional de Avanços e Parcerias em Cuidados de Saúde do VA (2025) como pelo Onward Ops. As responsabilidades primárias dos parceiros comunitários incluem: (a) recrutar patrocinadores voluntários e garantir que frequentam a formação de certificação do VA (ver Geraci et al., 2020b, para mais informações sobre a formação de certificação); (b) emparelhar TSMVs com patrocinadores; (c) gerir as relações dos patrocinadores com os TSMVs na sua região local; (d) submeter encaminhamentos para outras agências para ajudar os TSMVs a atingir os seus objetivos e (e) aceder e monitorizar o progresso dos TSMVs na iniciativa usando um painel digital comum, em parceria com o Google Public Sector. O Onward Ops tenta equilibrar o número de TSMVs no seu programa que desejam um patrocinador com o número de patrocinadores disponíveis e demonstrou capacidade para recrutar e certificar o número necessário de patrocinadores, com muitos patrocinadores a voluntariarem-se para trabalhar com mais de um TSMV de cada vez.

No ano fiscal de 2022, o VSI+ foi desenvolvido pelo Centro de Prevenção do Suicídio para Militares/Veteranos em Transição do VA (TASC), sediado no VAMC James J. Peters e apoiado conjuntamente pelo MIRECC da VISN 2 e pelo Centro de Excelência da VISN17. O TASC, em parceria com o Dr. Ronald Kessler, o Dr. Brian Marx (Centro Nacional de TEPT do VA) e a equipa DoD STARRS. O VSI+ adicionou uma abordagem de medicina de precisão ao VSI original, doravante referido como "VSI Base". O VSI+ tem dois componentes principais:

O primeiro componente do VSI+ é o rastreio do risco de suicídio dos TSMVs antes da dispensa com a calculadora STARRS (Kearns et al., 2023), que foi desenvolvida usando modelos de aprendizagem automática que previram tentativas de suicídio pós-dispensa com base num número limitado de preditores de inquéritos de autorrelato a nível de item, que são acedidos em tempo real pelo TASC para determinar os níveis de risco. A equipa descobriu que 30% dos Soldados com o risco previsto mais elevado na calculadora STARRS final incluíam 92,5% das tentativas de suicídio autorrelatadas pós-dispensa. Os 17 preditores/perguntas resultantes na calculadora já foram adicionados à candidatura ao SFL e completados por mais de 25.000 TSMVs desde abril de 2023.

O segundo é a Intervenção de Cuidados Escalonados e Gestão de Casos do VA. Como detalhado na Diretriz de Prática Clínica VA/DoD para Avaliação e Gestão de Pacientes em Risco de Suicídio (VA/DoD, 2019), a gestão de casos de serviço social demonstrou diminuir as taxas de readmissão psiquiátrica, reduzir o custo dos cuidados e melhorar a continuidade dos cuidados para indivíduos de alto risco. Existem muitas intervenções de gestão de casos que já existem para reduzir comportamentos suicidários durante períodos de transição, bem como para gerir problemas comportamentais e psicossociais mais gerais que ocorrem durante períodos de transição (Yen et al., 2019). No VA, por exemplo, existe um programa eficaz no qual especialistas pares com histórico de envolvimento no sistema de justiça criminal colaboram com assistentes sociais do VA para fornecer gestão de casos para Veteranos em transição da prisão de volta à comunidade (Kim et al., 2019). Como integrado no manual atual do VSI+ desenvolvido pela equipa TASC, os assistentes sociais do VSI+ seguem a estrutura profissionalmente reconhecida e adotada pelo VHA para práticas de gestão de casos baseadas em evidências (VA, 2019), com um conjunto sequencial de etapas e tarefas associadas que consistem em avaliação abrangente, identificação de necessidades, resolução de problemas e identificação de objetivos, planeamento e implementação, encaminhamentos e transição, monitorização e avaliação.

Após receber os dados de inscrição dos TSMVs, os assistentes sociais do VSI+ do VA contactam e convidam TSMVs de alto risco a participar no VSI+. Os TSMVs de alto risco recebem aproximadamente cinco sessões de VSI+, idealmente com duas sessões a ocorrer antes da dispensa com um encaminhamento aprovado pelo TRICARE. O VSI+ é entregue por vídeo por telessaúde para permitir flexibilidade e acomodar o facto de que os TSMVs se irão mudar após a dispensa. Os tópicos e tarefas associados a cada sessão envolvem itens como confirmar que os TSMVs completaram o seu registo no VHA e a candidatura a incapacidade relacionada com o serviço do VBA, contactaram o seu patrocinador do VSI, submeteram os seus registos militares para permitir que recebam um grupo de elegibilidade do VHA e conectar diretamente os TSMVs aos cuidados primários do VHA. Como o VSI+ é concebido como um serviço adjuvante e os TSMVs podem necessitar de uma ampla gama de serviços e recursos, os assistentes sociais do VSI+ garantem comunicação contínua com patrocinadores do VSI, parceiros comunitários, prestadores de cuidados primários e de saúde mental do VHA.

A Clínica Virtual Nacional de Cuidados (NVCC) do VA para Veteranos em Transição foi estabelecida em 2022 pelas equipas TASC/VSI para ajudar o VA a fornecer acesso atempado e personalizado a cuidados críticos do VA para TSMVs o mais cedo possível após a dispensa. Através de uma carta com o Gabinete de Cuidados Primários do VHA, o VCC expandiu para cinco centros regionais em todo o país com o objetivo de fornecer cuidados de saúde virtuais do VA a TSMVs dentro de 3 meses após a dispensa militar. Desde o seu início, o VCC já realizou 4.000 encontros com TSMVs, abordando os cuidados primários e necessidades adicionais identificadas durante a consulta de cuidados primários, como saúde mental, fisioterapia, Saúde Integral, Saúde da Mulher e politraumatismo/lesão cerebral traumática.

Métodos: O objetivo desta proposta de PEI é avaliar a expansão do VSI para VSI+ utilizando quatro instalações do III Corpo Blindado (ano fiscal 2026-2027). Os avaliadores usarão uma avaliação de efetividade-implementação híbrida tipo 2 com um lançamento sequencial para as instalações militares participantes ao longo do tempo para nos permitir estender o apoio à implementação ao número máximo de instalações militares e melhorar a avaliação formativa. O estudo emprega um ensaio pragmático randomizado por clusters com avaliação de implementação de método misto incorporada para comparar três braços.

Os participantes (n=2.700) serão inscritos em instalações militares aproximadamente seis meses antes da dispensa e fornecerão dados na linha de base (como parte da candidatura ao SFL), seis meses após a dispensa (inquérito VA Qualtrics) e 12 meses após a dispensa (Qualtrics). Os investigadores realizarão randomização por clusters com base em intervalos de tempo de duas semanas. Os investigadores randomizarão intervalos de duas semanas com antecedência que determinarão quais Soldados de alto risco são inscritos no Braço 2 (VSI Base) vs. Braço 3 (VSI+) com base no intervalo de tempo em que os Soldados se inscrevem. Os TSMVs de alto risco para o braço TAU serão identificados através de emparelhamento de caso-controlo usando o procedimento Fuzzy Python para emparelhar TSMVs nos braços VSI Base e VSI+ com 900 TSMVs de alto risco que optaram por não receber um patrocinador do Onward Ops ou outros serviços do Onward Ops.

Medidas: As dificuldades de reintegração (Resultado Primário) serão amplamente avaliadas em cada ponto no tempo usando o Questionário Militar para Civil (M2C-Q; Sayer et al., 2011), uma medida de 16 itens que avalia dificuldades em (a) relações interpessoais com família, amigos e pares; (b) produtividade no trabalho, escola ou casa; (c) participação comunitária; (d) autocuidado; (e) lazer; e (f) significado percebido na vida. O Rastreador da Escala de Avaliação da Gravidade do Suicídio de Columbia (CSSRS) (Bjureberg et al., 2021) será administrado em cada ponto no tempo com base na versão completa mais abrangente da escala (Posner et al., 2011). O rastreador é concebido para medir a gravidade da ideação suicida e comportamentos suicidas com dois subconjuntos de itens. O Questionário de Saúde do Paciente-2 (PHQ-2; Kroenke et al., 2003) é uma medida de depressão e será administrado em cada ponto no tempo. O Transtorno de Ansiedade Generalizada (GAD-2; Kroenke et al., 2007) é uma medida de ansiedade e será administrado em cada ponto no tempo. A inscrição e utilização do VA também serão medidas.

Objetivo 1: Efetividade do VSI+. O primeiro objetivo é determinar ainda mais a efetividade do VSI+, conforme evidenciado por medidas de dificuldades de reintegração, depressão, ansiedade, ideação/comportamentos suicidas e utilização do VA com três braços (Braço 1. TAU, n=900; Braço 2. VSI Base, n=900; e Braço 3. VSI+, n=900). Consistente com as diretrizes CONSORT para ensaios de 3 braços (Juszczak et al., 2019), a hipótese primária é que os TSMVs no VSI Base (Braço 2) e VSI+ (Braço 3), quando os dados dos braços separados são combinados e agregados, experienciarão menos dificuldades de reintegração (resultado primário), menos ideação/comportamentos suicidas, menos depressão e melhor utilização do VA em comparação com TSMVs dentro do TAU. A hipótese secundária é que TSMVs aleatoriamente designados para VSI+ (Braço 3) experienciarão menos dificuldades de reintegração, menos ideação/comportamentos suicidas, menos depressão, menos ansiedade e melhor utilização do VA em comparação com TSMVs do VSI Base (Braço 2).

Objetivo 2: Implementação. O segundo objetivo é determinar a viabilidade e utilidade potencial de um plano envolvendo as partes interessadas para implementar o VSI+ em quatro instalações do III Corpo Blindado. Uma estratégia de implementação faseada e agrupada foi desenvolvida de acordo com o Roteiro de Implementação QUERI (Goodrich et al., 2020; Kilbourne 2019) e a taxonomia de Recomendações de Especialistas para Implementar Mudanças (Powell et al., 2015) com base em necessidades e barreiras identificadas em avaliações anteriores do VSI (Geraci et al., 2022). As estratégias foram selecionadas como apropriadas para os desafios únicos da fase de implementação - pré-implementação, implementação e sustentação. Como pré-requisito para estudar empiricamente as estratégias de implementação, os avaliadores seguiram as especificações de relatório fornecidas por Proctor e colegas (2013) específicas para nomear, descrever claramente e operacionalizar as respetivas estratégias de implementação. Os investigadores antecipam que as estratégias de implementação ajudarão a abordar as seguintes barreiras: (a) prioridades concorrentes percebidas por parceiros locais do VA e comunitários; (b) falta de consciencialização sobre a iniciativa; (c) desafios de coordenar e comunicar entre muitas partes interessadas (sem fins lucrativos; agências locais, estaduais e federais); e (d) necessidade de financiamento sustentado.

Objetivo 3: Análise de Impacto Orçamental do VSI Base e VSI+. A análise de impacto orçamental estimará o impacto da adoção do VSI+ em comparação com o VSI-base e TAU relacionados com custos de cuidados de saúde. Os investigadores seguirão as recomendações gerais da Sociedade Internacional de Farmacoeconomia e Resultados em Saúde (Sullivan et al., 2014) sobre a realização de análises de impacto orçamental. Os investigadores realizarão esta análise a partir da perspetiva societal e incluirão custos de cuidados de saúde fornecidos pelo VA e adquiridos pelo VA, custos de cuidados de saúde não-VA e os custos do VSI Base e VSI+. As hipóteses são consistentes com as do Objetivo 1, mas específicas para custos de cuidados internos e de emergência e geração VERA. Os investigadores projetam que os custos identificados serão compensados através da geração VERA e menores custos de cuidados internos e de emergência para participantes do VSI-base e VSI+.

Análise de Dados: O HLM8 (Raudenbush et al., 2019) será usado para criar um modelo linear hierárquico para cada resultado. Serão utilizadas análises de intenção de tratar. O tempo será incluído como preditor de Nível 1 como um padrão linear de mudança com um termo de tempo estático para cada ponto no tempo. O tempo será centrado no Tempo-3 para que o parâmetro para o intercepto represente os resultados na avaliação de 12 meses (O'Connor et al., 2014). Os investigadores criarão o modelo completo incluindo contrastes ortogonais no Nível 2 para testar as hipóteses. Como descrito pelas diretrizes CONSORT (Juszczak et al., 2019) e recomendado por Feingold e colegas (2013) para ensaios de 3 braços, o primeiro contraste testará a hipótese primária de VSI Base (Braço 2=1/3) e VSI+ (Braço 3=1/3) vs. TAU (-2/3) e o segundo contraste testará a hipótese secundária de VSI+ (Braço 3=.5) vs. VSI Base (Braço 2= -.5). O tamanho do efeito será calculado usando os procedimentos delineados por Feingold (2013).

Tamanho da Amostra: Os investigadores calcularam o tamanho da amostra necessário dado o design de cunha escalonada para testar a hipótese primária com a variável de resultado primário. Os cálculos basearam-se em ter 80% de poder a um nível de significância de 0,05 para detetar um tamanho de efeito médio (eta parcial de .06) entre os braços no M2C-Q. O número total de TSMVs necessários para serem inscritos nas quatro instalações militares será de 420 por braço. Isto foi determinado após ajustar o tamanho total da amostra necessário sob randomização, para o efeito de design e contabilizando a desistência entre a inscrição e a avaliação de 12 meses pós-dispensa. Os investigadores estão a inscrever uma amostra maior do que a necessária para facilitar a análise para a variável secundária, ideação/comportamento suicida. Com base nos dados STARRS (Kearns et al., 2023), os investigadores antecipam que a prevalência de comportamento suicida nos 12 meses após a separação será de 4% para TSMVs de alto risco STARRS. Os investigadores planeiam usar um teste bilateral de nível .05 para avaliar o efeito da intervenção. Se o VSI+ estiver associado a uma redução de 50% no risco, o poder estatístico será superior a 0,9 para detetar este efeito. Se o VSI+ estiver associado a uma redução de 33% no risco, o poder estatístico será superior a 0,8. Se o VSI+ estiver associado a uma redução de 25% no risco, o poder estatístico será de 0,68.