Ennen leikkausta tehtävä fyysinen harjoittelu, ravitsemustuki ja psykologinen valmistelu (monimuotoinen prehabilitaatio) potilaiden kokonaisvaltaisen terveyden vahvistamiseksi ja leikkausjälkeisten komplikaatioiden vähentämiseksi - monikeskuksinen satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus (PREHAB)

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, jotka johtavat kuolemaan, ovat kolmanneksi yleisin kuolinsyy (noin yksi 13:sta kuolemasta). Maailmanlaajuisesti tämä merkitsee merkittävää kansanterveydellistä haastetta, ja sitä pidetään piilona pandemiana. Tämän pandemian laajuus korostuu edelleen tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin American College of Surgeons NSQIP -tietokantaa ja raportoitiin, että 19 % potilaista ei palannut kotiin 30 päivän kuluessa leikkauksesta. Lisäksi leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vakavuus korreloi merkittävästi kokonaiseloonjäämisen kanssa. Tästä huolimatta potilailla, joilla on edistynyt tai uusiutunut ruoansulatuskanavan syöpä (esim. syöpä lantiossa; peritoneumi, ruokatorvi, maksa, mahalaukku ja haima), täydellinen resektio on ainoa toivo selviytymiseen. Noin 85 000 saksalaista tarvitsee vuosittain suurleikkauksen ruoansulatuskanavan syövän vuoksi. Tämä edellyttää, että leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vähentäminen on ensisijainen kliininen tavoite.

Tämä on ensimmäinen suuri, monikeskuksinen prehabilitaatiotutkimus (Köln, Berliini, Tübingen ja Mainz) Saksassa, joka integroi kaikki modernin multimodaalisen prehabilitaation osa-alueet kohdatakseen tunnistetut muokattavat preoperatiiviset riskitekijät leikkaukseen meneville potilaille: preoperatiivinen liikunta kuntoilun heikentymiseen, ravitsemuksen optimointi, psykologinen interventio (nämä kolme interventiota ovat osa suunniteltua tutkimustamme), perioperatiivisen matkan ymmärtäminen ja potilaiden rooli noudattaa prehabilitaatioreittejä. Tämä eroaa tähänastisista muista tutkimuksista, jotka ovat heterogeenisiä ja keskittyneet pääasiassa unimodaaliseen interventioon. Tämän tutkimuksen ensisijainen päätepiste => leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (Clavien-Dindo-luokitus aste III-V) on uusi prehabilitaatiotutkimuksissa, mutta hyvin tunnettu nykyisissä suurissa kirurgisissa monikeskustutkimuksissa. Hypoteesimme on, että prehabilitaatio vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyttä ja siten on ennusteellisesti merkittävä paremman selviytymisen kannalta.

Suunniteltu tutkimuspopulaatio on korkean komorbiditeetin kohortti, jolla on korkea komplikaatioriski, lisääntynyt terveydenhuoltomenot ja huonot pitkän aikavälin syöpätulokset, sillä matala fysiologinen kapasiteetti ja korkea komplikaatioiden esiintyvyys ovat keskeisiä tekijöitä, jotka estävät palaamisen suunniteltuun onkologiseen hoitoon.

Inkluusio-kriteerit: 1) Ikä ≥18/ ≤80 v; 2) Ehdokas sähkäiselle suurelle vatsasyövän leikkaukselle (lantion eksenteraatio, sytoreduktiivinen leikkaus, ruokatorven poisto, transhiaattinen gastrektomia, hepatektomia, pankreatektomia, peräsuolen resektio); 3) Duke Activity Status Index -pisteet <40; 4) Korkea kirurgisten komplikaatioiden riski määriteltynä komorbiditeetin esiintymisen perusteella yksi tai useampi seuraavista: 4a) Tunnettu tai dokumentoitu anamneesi sepelvaltimotaudista, 4b) Tunnettu tai dokumentoitu anamneesi sydämen vajaatoiminnasta tai BNP >400 pg/mL; 4c) Korkea keuhkokomplikaatioiden riski dokumentoituna Ariscat-pisteillä >44, 4d) Diabetes, jota hoidetaan tällä hetkellä suun kautta annettavalla hypoglykemialääkkeellä ja/tai insuliinilla, 4e) Preoperatiivinen seerumin kreatiniini >200 µmol/l (>2,8 mg/dl), 4f) Patologinen lihavuus (BMI ≥35 kg/m2), 4g) Preoperatiivinen kuntoilun heikentyminen vahvistettuna kuuden minuutin kävelytestillä (6-MWT) <400 metriä tai CPET:stä johdetuilla parametreilla (joko anaerobinen kynnys (jos tehty) <12 ml/kg/min, huippu-VO2 <16 ml/kg/min, huippu-VO2 <710 ml/m2 tai Ve/VCO2 [hiilidioksidin ventilaattoriekvivalentit] >35); 5) Aikataulu, joka sallii vähintään 4 viikkoa interventiolle multimodaalisella prehabilitaatiolla ennen leikkausta ja potilaan halukkuus harjoitella Poissulkemis-kriteerit: 1) Ei-sähkäinen leikkaus; 2) Epävakaa sydän- tai hengitystiesairaus; 3) Liikkumisrajoitteet, jotka estävät harjoittelun, mukaan lukien vakava kuntoilun heikentyminen ja hauraus, mikä ilmenee kyvyttömyytenä suorittaa CPET-testiä tai huippu-VO2 <10 ml/kg/min; 4) Kognitiivinen heikkeneminen, joka estää ohjelman noudattamisen.

PREHAB-interventio:

Prehabilitaatio-ohjelma koostuu kohdennetusta multimodaalisesta fyysisestä harjoitusohjelmasta, jota täydennetään ravitsemus- ja psykologisella neuvonnalla. Osallistujat jaetaan yksilölliseen progressiiviseen preoperatiiviseen harjoitus- ja koulutusohjelmaan (interventioryhmä) tai vain tavanomaiseen hoitoon (kontrolliryhmä). Kontrolliryhmän osallistujat saavat kirjallista tietoa harjoitus- ja ravitsemussuosituksista. Yleistä fyysistä aktiivisuutta ja ravitsemuskäyttäytymistä seurataan koko tutkimusjakson ajan molemmissa ryhmissä. Aktiivisuusohjelman noudattamista tallennetaan ja dokumentoidaan, jotta voidaan suorittaa per-protokolla-analyysi.

Prehabilitaatio-ohjelman harjoitusosan suunnittelivat liikuntatieteilijät TU Dortmundin yliopistosta ja Kölnin saksalaisesta liikuntayliopistosta (professorien Zimmer ja Bloch valvonnassa), joilla on kokemusta vastaavien ohjelmien toteuttamisesta ja suorittamisesta erilaisille kliinisille populaatioille, mukaan lukien syöpäpotilaille (esim. äskettäinen H2020-harjoitustutkimus rintasyöpäpotilailla, https://www.h2020preferable.eu/partners/). Valmisteluvaiheessa (kuukaudet 1-6) laaditaan ja toimitetaan opetus- ja dokumentaatiomateriaali harjoitusohjelmalle sekä 'Harjoitus-SOP' kaikille tutkimuskeskuksille. Kaikki tutkimuspaikat suorittavat saman harjoitusohjelman harjoitus-SOP:n mukaisesti. Kunkin paikan liikuntaterapeuttien säännölliset videokokoukset vastuullisten liikuntatieteilijöiden kanssa TU Dortmundin yliopistosta ja Kölnin saksalaisesta liikuntayliopistosta pidetään viikoittain, jotta voidaan seurata interventiollisuuden uskollisuutta ja Borg-asteikon johdonmukaisuutta.

Tämän ohjelman yleinen tavoite on maksimoida fyysinen kapasiteetti (voiman ja kestävyyden suhteen) annetussa aikakehyksessä. Valvottu progressiivinen harjoitusohjelma toteutetaan ja valvotaan ammattimaisen liikuntaterapeutin toimesta, ja se koostuu kolmesta 50 minuutin istunnosta viikossa. Jokainen istunto jaetaan (i) vastusharjoitusosaan, jonka tavoitteena on lisätä potilaiden voimaa ja (ii) kestävyysosaan, jonka tavoitteena on parantaa potilaiden kardiorespiratorista kuntoa. Kotipohjainen kävelyohjelma (kuten tavanomaisessa hoidossa) suoritetaan interventioryhmässä niinä päivinä, jolloin he eivät osallistu prehabilitaatio-ohjelmaan.

Progressiivinen vastusharjoittelu (20 min) Kolme erilaista konepohjaista harjoitusta suurille lihasryhmille (kyykky, penkkipunnerrus, soutu) Kolme sarjaa, 10-12 toistoa, 90 sekunnin lepotauoilla Painot säädetään progressiivisesti ja yksilöllisesti itse koettuun uupumukseen (RPE-asteikko) niin, että potilaat pystyvät suorittamaan vähintään kahdeksan ja enintään kaksitoista toistoa. Alkuperäinen kuormitus säädetään validoituun 12-RM-arviointiin perustuen.

Progressiivinen kestävyysharjoittelu (30 min)

Polkupyöräpohjainen periodisoitu ergometriharjoittelu, joka koostuu kohtalaisesta jatkuvasta harjoittelusta (MCT) ja korkeaintensiteettisestä intervalliharjoittelusta (HIIT). Periodisointi istuntojen välillä:

Ensimmäinen viikko: MCT - MCT - MCT Toinen viikko: MCT - HIIT - MCT Kolmas viikko: HIIT - MCT - HIIT Neljäs viikko: HIIT - HIIT - HIIT Intensiteettiä säädetään alkuperäisen CPET:n saavutetun huipputehon (PPO) mukaan.

MCT: 5 min lämmittely, 20 min jatkuvaa 60 % PPO:lla, 5 min jäähdytys HIIT: 5 min lämmittely, 5 intervallia 1,5 min 85-90 % PPO:lla 3 min kuormittomalla polkemisella intervalleiden välillä, 5 min jäähdytys.

Syyä hengitysharjoitus / Spirometri

Prehabilitaatioryhmä suorittaa syvää hengitysharjoitusta (DBE) kannustusspirometrillä (IS) valvonnassa ensimmäisellä prehabilitaatiokäynnillä ja kotona kahdesti päivässä (aamu & ilta) 4 viikon ajan preoperatiivisesti. IS-harjoitusohjeet annetaan käytännössä liikuntalääketieteen henkilökunnan toimesta ennen ensimmäistä harjoitusistuntoa. Asiantuntijat esittelevät ensin IS:n ja selittävät, miten sitä käytetään, demonstroimalla oikeaa asentoa, miten IS:ää pidetään harjoituksen aikana. Inspiraation, hengityksen pidättämisen ja ekspiraation vaiheet suoritetaan valvonnassa. DBE-istunto kestää 20 minuuttia ja sisältää seuraavan protokollan ja ohjeet potilaalle: 1) Asento: Istu suorassa tuolissa tai sängyssä, 2) Asennus: Ohje hengittää normaalisti ulos, sijoita suupala suuhun, tiivistä huulet tiukasti, 3) Hengitys sisään: Hengitä hitaasti ja syvästi suun kautta, tarkkaile spirometrin mäntää tai palloa nousevan, 4) Tavoite: Pyri saamaan indikaattori pysymään nuolten välissä tai saavuttamaan asetettu tavoite (jos merkitty), 5) Ohje olla hengittämättä liian nopeasti, koska se saa pallon ampaisemaan ylös, eikä liian hitaasti, koska se pysyy alhaalla, 6) Pidätysvaihe: Potilas pidättää hengitystä huipulla 3-5 sekuntia, 7) Uloshengitysvaihe: Potilas poistaa suupalan ja hengittää normaalisti ulos, 8) Yskä: Potilaalle annetaan ohje antaa syvä, voimakas yskä poistaakseen limaa, 9) Lepo & Toista: Potilas lepää lyhyesti ja toistaa jopa 5 kertaa 20 minuutin aikana.

Ravitsemusinterventio Preoperatiivisessa vaiheessa (5 viikkoa ennen leikkausta => katso tutkimuskäyntitaulukko) rekisteröity ravitsemusterapeutti suorittaa alustavan arvioinnin ravitsemuksesta ja ruokavaliotottumuksista interventioryhmässä muokatulla potilaan generoidulla subjektiivisella globaalilla arvioinnilla (PG-SGA SF)36,37 ja Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)38,39. Lisäksi interventioryhmä suorittaa 3 päivän kokonaisruokapäiväkirjan arvioidakseen yksilöllistä aliravitsemuksen riskiä (yksi tai useampi seuraavista: PG SGA SF≥4, MUST≥2, BMI<20, seerumin albumiini <30 g/L). Yllä olevan arvioinnin tulosten perusteella ravitsemusinterventio toteutetaan ekotrofologisesti koulutetun lääkärin ja/tai kliinisen avustajan (ravitsemusterapeutin) toimesta suunnittelemalla yksilöllinen ravitsemushoitosuunnitelma sopivista ruokavaihtoehdoista ja nestesaannista ravitsemustarpeiden täyttämiseksi ottaen huomioon optimaalinen aterian koko, lisäravinteet (proteiinilisä) ja lisääntynyt ravintoaineiden tiheys. Herkkäproteiinilisä määrätään taatakseen päivittäisen proteiinin saannin vähintään 1,5 g/kg nykyisestä painosta. Nämä lisäravinteet nautitaan välittömästi harjoituksen jälkeen harjoituspäivinä tai joka aamu aamiaisen jälkeen. Tapauksissa, joissa on riski vitamiinipuutteisiin (esim. D-vitamiini), suositellaan vitamiinilisitystä 3 päivän kokonaisruokapäiväkirjan perusteella. Lisäksi kaikki osallistujat riippumatta yksilöllisestä aliravitsemuksen riskistään saavat intensiivistä neuvontaa ravitsemustottumusten optimoimiseksi (esim. suurempi vihannesten ja hedelmien saanti, suositukset elämäntapariskeistä ja tupakoinnin lopettamis-/alkoholinkäyttöohjelma tarjotaan). Potilaita tavoittaa kerran viikossa puhelimitse ekotrofologisesti koulutettu lääkäri ja/tai kliininen avustaja (ravitsemusterapeutti) tukemaan ja arvioimaan uudelleen yksilöllisiä ravitsemuskonsepteja.

Psykologinen interventio Psykologisen intervention tavoitteena on vähentää stressiä ja lisätä emotionaalista hyvinvointia. Psykologinen interventio toteutetaan preoperatiivisessa vaiheessa (4 viikkoa 2 päivään ennen leikkausta => katso tutkimuskäyntitaulukko) joko henkilökohtaisesti tutkimuskeskuksissa tai videon välityksellä potilaan mieltymysten mukaan. Toteutustapaa (kasvokkain tai video) kontrolloidaan tilastollisesti alaryhmäanalyyseissä. Jokainen psykologinen interventio kestää 30 (+/- 5) minuuttia. Kliininen avustaja (CA), joka on koulutettu sopiviin tekniikoihin, suorittaa psykologisen intervention yksi-yhteydessä. Ensimmäisessä istunnossa CA esittelee itsensä ja selittää psykologisen intervention sisällön ja tavoitteen. Jokainen istunto alkaa 10 minuutin progressiivisella lihasrelaksaatiolla (PMR) Jacobsenin mukaan. CA keskustelee sitten harjoituksesta potilaan kanssa (esim. toteutettavuus, harjoituskokemus, erot jännityksen ja rentoutumisen havaitsemisessa). Tämän jälkeen potilas ohjeistetaan syvään hengitysharjoitukseen. CA luovuttaa potilaalle CD-levyn rentoutumistekniikoista ja rohkaisee häntä käyttämään rentoutumistekniikoita kahdesti päivässä (esim. aamulla ja illalla) seuraavien viikkojen aikana. Jos näiden kahden harjoituksen jälkeen on vielä aikaa, CA sisällyttää potilaan keskusteluun hänen psykologisista resursseistaan (esim. perhe ja ystävät, lemmikit, harrastukset, kiinnostuksen kohteet) tai potilaan miellyttävinä pitämiin teemoihin. Istuntojen 2, 3 ja 4 alussa CA kysyy kohteliaasti potilailta, onko heillä ollut mahdollisuutta käyttää rentoutumistekniikoita viime viikolla, ja dokumentoi potilaiden vastaukset. Tämä palvelee toisaalta potilaiden sitoutumisen lisäämistä rentoutumistekniikoiden säännölliseen suorittamiseen, mutta myös mahdollistaa varovaisia johtopäätöksiä potilaiden sitoutumisesta rentoutumistekniikoiden säännölliseen suorittamiseen. Arvioimme mielenterveyden häiriöiden tasoa käyttämällä Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) -kyselylomaketta ennen ja jälkeen 4 viikon prehabilitaatio-ohjelman sekä postoperatiivisesti päivinä 1, 3, 5 ja/tai kotiutus päivänä. Jos GAD-7:llä havaitaan lisääntynyt stressitaso (GAD-7-pisteet >= 10), potilaat ohjataan ammattimaiselle kliiniselle psykologille osana sairaalaneuvontaa.

Lopputulokset

Lopputuloksia arvioi sokea tutkimuspäätepisteiden komitea, joka koostuu kahdesta riippumattomasta tutkijasta. Tarkkailijoiden välistä vaihtelua analysoidaan ja raportoidaan.

Ensisijainen päätepiste: Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (Clavien-Dindo-luokitus aste III-V). Tämä on hyvin tunnettu, metrinen ja validoitu lopputulosparametri, joka on herkkä kirurgiselle riskille ja ennusteelliselle yhteydelle pitkän aikavälin (viiden vuoden) selviytymiseen syöpäpotilailla. Analysoimme tätä lopputulosta kliinisesti merkityksellisessä aikakehyksessä (30 päivää leikkauksen jälkeen tai potilaan kotiutuspäivä), jossa alustavien tietojemme perusteella useimmat CDIII-V-komplikaatiot esiintyvät.

Aikaisemmat prehabilitaatiotutkimukset ovat osoittaneet, että potilaiden preoperatiivinen harjoittaminen ja toimintakyvyn parantaminen on mahdollista. Lisäksi RCT-tutkimuksia on viime aikoina tehty, mikä lisää näyttöä siitä, että prehabilitaatiolla on hyödyllisiä vaikutuksia komplikaatioiden vähentämisessä. Nämä tutkimukset kuitenkin koskevat pääasiassa paksu- ja peräsuolensyöpää, ei yläruoansulatuskanavan syöpäpotilaita kuten suunnitelmassamme. Tällä potilasryhmällä on melko korkea 30-40 %:n komplikaatioriski.

Sekundaariset päätepisteet: 1) Leikkauksen jälkeinen Comprehensive Complication Index (CCI), 2) Lääketieteelliset komplikaatiot (esim. sydän-, keuhko-, sepsis => kaikki komplikaatiot määritellään etukäteen protokollassa); 3) Tehohoidon pituus (LOICUS), sairaalassaoloaika (HLOS), päivät kotona leikkauksen jälkeen (DAH-30)4, aika/potilaiden määrä aloittaa postoperatiivinen adjuvanttihoidon 4) Kustannustehokkuus/-hyötyanalyysi (RAND, iPCQ/iMCQ); 5) Toimintakyky (CPET, DASI); 6) Elämänlaatu (HRQoL, EORTC QLQ-C30), perioperatiivisen ahdistuneisuushäiriön/masennuksen esiintyvyys (GAD-7)

7) Biopankkaus: Kaikkien edellä mainittujen päätepisteiden lisäksi seerumi/perifeeriset veren mononukleaariset solut (PBMC) ja kasvainmateriaali varastoidaan mekanistista analyysiä varten (esim. tulehdus, haavan paraneminen, immuunitoiminto) toisessa vaiheessa. Prehabilitaation tehokkuuteen liitetyt oletetut biologiset mekanismit sisältävät harjoituksen pleiotrooppiset vaikutukset, jotka voivat vaikuttaa leikkauksen tulokseen lukuisien fysiologisten järjestelmien kautta. Harjoitus osana prehabilitaatiota stimuloi luuytimestä peräisin olevia soluja parantaen verisuonitoimintaa ja haavan paranemista. Jaksollinen maksimaalinen harjoitus mobilisoi kantajasolupopulaatioita perifeeriseen verenkiertoon joillakin potilailla, ja tämä liittyi vähempään postoperatiivisiin komplikaatioihin. Harjoitus tuottaa myös erytropoietiinia, lisää punasolujen määrää ja stimuloi luonnollisten tappajasolujen tuotantoa, mikä voi moduloida kasvainpuolustusvasteita. Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että preoperatiivinen harjoitus voi alentaa kasvainasteen. Nämä hyödylliset vaikutukset voivat olla harjoituksen aiheuttamien tulehdusta hillitsevien reittien sekä kasvainkilpailukykyisten lymfosyyttien mobilisaation ja aktivaation ajamia. Yllä olevia mekanismeja tutkitaan peräkkäisissä analyyseissä seuraavien tutkimusaiheiden suhteen: 1. endotelin regeneraatio, 2. tulehdus 3. kasvainpuolustus ja 4. kognitiivinen toiminta. Lisätutkimusehdotus ("Sachbeihilfeantrag") toimitetaan selventämään erityisiä translatiivisia mekanismeja (esim. harjoituksen stimulaatio luonnollisia tappajasoluja kliiniseen kasvainpuolustukseen) ja hakemaan lisärahoitusta analyyseille. Lisätutkimusehdotus ("Sachbeihilfeantrag") toimitetaan selventämään erityisiä translatiivisia mekanismeja ja hakemaan lisärahoitusta analyyseille.

Menetelmät harhaa vastaan

Koehenkilöiden rekrytointi on peräkkäistä (eli ei mukavuusotos). Valintaharha minimoidaan satunnaisella jaolla suhteella 1:1 stratifioituna kasvainyksikön mukaan seuraavasti:

1. Yläruoansulatuskanava => ruokatorven poisto, transhiaattinen gastrektomia
2. Alaruoansulatuskanava => lantion eksenteraatio, sytoreduktiivinen leikkaus, peräsuolen resektio
3. Hepato-Pankreato-Biliaarinen kirurgia (HPB) => hepatektomia, pankreatektomia

Satunnaistamisprosessi perustuu vaihtelevan pituisiin permutoiduihin lohkoihin ja toteutetaan keskeisenä 24/7 Internet-palveluna (esim. ALEA, FormsVision BV, Abcoude, NL). Suoritusharha minimoidaan noudattamalla tarkasti tutkimusprotokollaa ja jatkuvalla noudattamisen seurannalla. Tilastotieteilijä, joka analysoi dataa, sokeutetaan. Attrition-harha minimoidaan tarjoamalla erinomaista ja ilmaista lääketieteellistä hoitoa sekä koehenkilöiden hallintaa erityisesti koulutetun tutkimushenkilökunnan toimesta. Havaitsemisharha minimoidaan huolellisella standardoinnilla ja lopputulosten arvioinnin peittämisellä mahdollisuuksien mukaan. Keskeisten lopputulosten (komplikaatiot, LOICUS, HLOS, DAH-30) mittaus on matalan harhariskin alaista.

Ehdotettu otoskoko / teholaskelmat

Oletamme, että vähintään yhden Clavien-Dindo-aste III postoperatiivisen komplikaation prosenttiosuus potilaista on 35 % kontrolliryhmässä (CON) (kirjallisuuden ja omien pilottitietojemme perusteella / katso Taulukko 3) ja 40 %:n suhteellinen vähenemä kokeellisen prehabilitaatiointervention (EXP) perusteella, eli absoluuttinen vähenemä 14 %-yksikköä 21 %:iin (EXP). Tämä vaikuttaa varovaiselta oletukselta, koska Barberan-Garcia et al.48 raportoivat 50 %:n suhteellisesta vähenemisestä. Olettaen 80 %:n tehon kaksisuuntaisella merkitsevyystasolla 5 %, Pearsonin khiin neliötesti vaatii n=161 koehenkilöä per ryhmä, eli n=322 koehenkilöä yhteensä (Stata/SE 16.1, StataCorp LLC, College Station, TX, USA). Olettaen edelleen 20 %:n häviön (esim. noudattamattomuuden, prehabilitaation keskeyttämisen, seurantahäviön vuoksi) n=403 (≈322/0.8) koehenkilöä tulee rekrytoida ja satunnaistaa yhteensä (analysoitavaksi intention-to-treat -periaatteella). Oletamme, että klusterivaikutukset terapeutin tai lääkärin vuoksi ovat merkityksettömiä teholaskennassa, mutta niitä tutkitaan tilastollisessa analyysissä.

Noudattaminen / seurantahäviön määrä

Odotamme potilaiden tervehtivän maksuttomia harjoitustestejä ennen leikkaustaan selvittääkseen, millä fysiologisella kapasiteettitasolla he alkavat perioperatiivista kulkuaan. Interventioryhmä saa yksilöllisen harjoitussuunnitelman, joka on motivoiva ja vähemmän aikaa vievä. Lisäksi harjoitusohjelman tyyppi (intervalliharjoittelu) on potilastyylinen ja sopeutetaan heidän fyysiseen kykyynsä. Siitä huolimatta odotamme 20 %:n keskeyttämisastetta tutkimuskohortissamme (esim. noudattamattomuuden, prehabilitaation keskeyttämisen vuoksi) ja säädimme otoskokomme vastaavasti.

8.10 Rekrytoinnin toteutettavuus / pääsy tutkimuspopulaatioon

Suurina yliopistosairaaloina neljä sisällytettyä tutkimuspaikkaa (Köln, Berliini, Mainz ja Tübingen) suorittavat riittävän määrän leikkauksia (250-300 suurta vatsaleikkausta vuodessa per tutkimuspaikka) rekrytoidakseen tarpeeksi potilaita ehdotettuun otoskokoon (n=403). Lisäksi riittävä määrä postoperatiivisia komplikaatioita odotetaan tutkimuskohortissamme perustellen kliinisen datan (n=663, 2016-2020) perusteella ruokatorven poistopotilailla Kölnin yliopistollisessa sairaalassa. Ottaen huomioon, että se on suuren volyymin keskus, jossa on korkea asiantuntemus, silti 50 % ruokatorven poistopotilaista kärsi komplikaatiosta Clavien-Dindo ≥III.

Yhteenvetona alla on sisällytetyt leikkaustyypit ja niiden edustavat komplikaatioasteet kuten kirjallisuudessa kuvattu. Korkea kirurginen aggressio (50 % komplikaatioaste): esim. ruokatorven poisto, pankreatikoduodenektomia, transhiaattinen gastrektomia. Keskitasoinen kirurginen aggressio (30 % komplikaatioaste): esim. mahaläpäisy, kokoleikkaus, peräsuolen resektio, suuri maksan resektio, haiman resektio. Pieni kirurginen aggressio (10 % komplikaatioaste): osittainen gastrektomia, hihamainen gastrektomia, segmentaalinen paksusuolen resektio, pieni maksan resektio, Clavien-Dindo-komplikaatiot aste III-V kuvataan 10 %:n sisällä maksan resektion jälkeen ja 38 %:n haiman resektion jälkeen, joten melkoinen määrä aste III-V komplikaatioita voidaan odottaa tutkimuskohortissamme varmistaakseen tutkimuspäätepisteemme toteutettavuuden. Tiedämme aiemmista tutkimuksista, että preoperatiivisen harjoittelun tyyppi, jota tässä tutkimuksessa toteutetaan, on viihdyttävä ja riittävän mukautettu potilaan fyysiseen kuntoon.