Palliatiivisen hoidon interventio parantamaan pitkäaikaisen LVAD-tuen saavien potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua (PALL-VAD)

TARKAT TAVOITTEET

Yhdysvalloissa on noin 6 miljoonaa aikuista, joilla on sydämen vajaatoiminnan diagnoosi, ja esiintyvyyden odotetaan nousevan 8 miljoonaan vuoteen 2030 mennessä. Noin 5 % (300 000) sydämen vajaatoimintapotilaista vuodessa kehittää loppuvaiheen tai edistyneen sydämen vajaatoiminnan (AHF). Kuolleisuus on korkea, kun potilaalle on diagnosoitu AHF, ja mediaanieloonjääminen on vain yksi vuosi. Vain kahdella hoidolla on osoitettu selviytymisen ja elämänlaadun parantavan vaikutuksen AHF:ään: sydämen siirto (HT) ja vasemman kammion avustuslaite (LVAD). Merkittävä osa AHF-potilaista ei ole kelvollisia HT:hen, joka pysyy niukana resurssina, koska kysyntä ylittää suuresti luovuttajien tarjonnan. LVAD-hoidon tulon myötä on siten muuttunut niiden AHF-potilaiden hoito, jotka eivät voi saada HT:tä. Yli 25 000 potilasta sai LVAD-laitteita vuosina 2010–2019. Suurin osa LVAD-laitteista istutetaan tarkoituksena pitkäaikainen ("määränpää") hoito. Siksi potilaiden määrä, jotka elävät pitkäaikaisessa LVAD-hoidossa (LT-LVAD) (määritelty potilaina, joita ei odoteta pystyvän käymään läpi HT:tä muuttamattomien tekijöiden vuoksi), jatkaa kasvuaan vuosittain. Kun nämä potilaat kokevat ikään liittyviä sairauksia, kuten syöpää ja dementiaa, heidän oireidenhallintatarpeensa ja ennakkosuunnittelunsa lisääntyvät ajan myötä. Palliatiivinen hoito voi olla merkittävässä roolissa näiden potilaiden HRQoL:n parantamisessa.

Vaikka LVAD-potilailla on parantunut selviytyminen verrattuna lääketieteellisesti hoidettuihin, he kokevat ainutlaatuisia LVAD:hen liittyviä haittoja, jotka vaikuttavat elämänlaatuun. Palliatiivinen hoito on erikoisala, jolla on ratkaiseva rooli sydämen vajaatoimintapotilaiden hoidossa, keskittyen vakavasti sairaiden potilaiden elämänlaadun parantamiseen ja kärsimyksen vähentämiseen koko tautinsa etenemisen ajan. Palliatiivisen hoidon sydämen vajaatoiminnassa (PAL-HF) -tutkimus osoitti, että potilailla, jotka saivat avohoidollista palliatiivista hoitoa, oli johdonmukaisia ja merkittäviä parannuksia HRQoL:ssä, masennuksessa, ahdistuksessa ja hengellisessä hyvinvoinnissa verrattuna tavanomaista hoitoa saaneisiin potilaisiin. Kuitenkaan yksikään tutkimus tähän mennessä ei ole tarkastellut palliatiivisen hoidon roolia tai vaikutusta LT-LVAD-väestössä.

Yhdessä nämä tutkimukset korostavat suuria aukkoja ja mahdollisuuksia ymmärtää paremmin LT-LVAD-potilaiden HRQoL:ään liittyviä tekijöitä ja suunnitella toimenpiteitä heidän HRQoL:nsä parantamiseksi. Tutkijat olettavat, että palliatiivisen hoidon asiantuntijat voivat merkittävästi parantaa kaikkien LT-LVAD-potilaiden HRQoL:ää, lisähyötynä vähentäen haavoittuvien väestöryhmien HRQoL:ään liittyviä eroja.

Tutkijat pyrkivät käsittelemään näitä aukkoja ja testaamaan näitä hypoteeseja tutkimuksessa kahdessa suuressa AHF-hoitokeskuksessa Mid-Atlantic-alueella – MedStar Washington Hospital Centerissä ja Inova Schar Heart and Vascular Institutessa, jotka yhdessä parantavat monimuotoisuutta, potilaiden rekrytointia ja tutkimustiimin asiantuntemusta. Tutkimustiimi koostuu AHF:n ja palliatiivisen hoidon edustajista ja johtajista molemmissa laitoksissa varmistaakseen seuraavien tavoitteiden tutkimisen onnistumisen:

Tarkka tavoite 1: Perustaa perusarvot HRQoL:lle useilla alueilla 150 LT-LVAD-potilaan poikkileikkauksessa ja tarkastella yhteyksiä heikentyneen HRQoL:n ja potilaan demografian, terveyden sosiaalisten määrittäjien ja lääketieteellisten komplikaatioiden välillä. Tutkijat olettavat, että naiset ja historiallisesti syrjäytyneet väestöt LT-LVAD:lla todennäköisemmin ovat alhaisemman perusarvon HRQoL:ää.

Tarkka tavoite 2: Toteuttaa avoimen pilottitutkimuksen 90 LT-LVAD-potilaalle, jotka on satunnaistettu palliatiivisen hoidon monitieteelliseen interventioon verrattuna tavanomaiseen hoitoon, ja arvioida vaikutusta HRQoL:ään. Tämän intervention toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä tutkitaan tässä tavoitteessa.</p

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tarvittavat tiedot ja tietämys NIH R-sarjan apurahan saamiseksi rahoittamaan satunnaistettu kontrolloitu koe testaamaan rakenteellisen, prospektiivisen palliatiivisen hoidon interventio tehokkuutta LT-LVAD-potilaille. Jos tulokset ovat positiivisia, tämä mullistaa LVAD-jälkeisen hoidon paradigman, tehden palliatiivisen hoidon integroinnin LT-LVAD-potilaiden pitkäaikaishoitoon hoitostandardiksi.

TAUSTA JA MERKITYS Sydämen vajaatoiminta vaikuttaa miljooniin maailmanlaajuisesti, arvioitu esiintyvyys on 1–2 % yleisväestössä ja jopa 10 % 70-vuotiailla tai vanhemmilla. Yhdysvalloissa yli 6 miljoonalla aikuisella on sydämen vajaatoiminnan diagnoosi, ja esiintyvyys on nousussa. Osajoukko (5 % vuodessa eli noin 300 000) edistyy AHF:ään, joilla kuolleisuus on korkea ja mediaanieloonjääminen vain yksi vuosi. Vain kahdella hoidolla on osoitettu selviytymisen hyöty AHF:ään: sydämen siirto (HT) ja vasemman kammion avustuslaitteet (LVAD). Merkittävä osa AHF-potilaista ei ole kelvollisia HT:hen, joka pysyy niukana resurssina, koska kysyntä ylittää suuresti tarjonnan.

LVAD-hoito on muuttanut niiden AHF-potilaiden hoitoa, jotka eivät voi saada HT:tä. Yli 25 000 potilasta sai LVAD-laitteita vuosina 2010–2019, ja potilaiden määrä, jotka elävät LVAD-hoidossa, jatkaa kasvuaan vuosittain. LVAD:n istuttamiselle on useita indikaatioita – joissakin se on siltasiirtoon, kelpoisuuteen tai toipumiseen, kun taas toisissa se on pitkäaikainen tai elinikäinen hoito (LT – jatkossa LT-LVAD) potilaille, jotka eivät hyödy HT:stä muuttamattomien tekijöiden vuoksi. Vuonna 2021 81,1 % istutetuista LVAD-laitteista luokiteltiin LT-hoidoksi, verrattuna 50,4 %:iin potilaista vuonna 2014. Nämä potilaat ovat riskissä ikään liittyville sairauksille, kuten dementiaan ja syöpään, jotka voivat aiheuttaa lisähaasteita hoidolle, oirekuormalle ja elämänlaadulle.

Vaikka LVAD-hoito on parantanut selviytymistä AHF:ssä, ainutlaatuiset LVAD:hen liittyvät taakat vaikuttavat edelleen elämänlaatuun. LVAD-laitteiden kanssa elävät potilaat voivat kärsiä autonomian menetyksestä leikkauksen jälkeisen heikentymisen, työpaikan menetyksen, lisääntyneen huoltajien turvautumisen ja LVAD-hoidon ja kuolemanriskin liittyvän ahdistuksen vuoksi. LT-LVAD-potilaiden HRQoL pysyy riittämättömästi kuvattuna. Esimerkiksi Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) on suurin kansallinen LVAD-potilaiden rekisteri, mutta se ei kerää HRQoL:ää Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) ja EuroQol 5-dimension (EQ-5D) pisteiden ulkopuolella, jättäen useiden tärkeiden elämänlaadun alueiden arvioinnin tutkimatta ja kuvaamatta, erityisesti LT-LVAD-väestössä.

Palliatiivinen hoito, erikoisala, joka keskittyy elämänlaatuun, saattaa olla hyvin soveltuva parantamaan HRQoL:ää LT-LVAD-potilailla. Palliatiivinen hoito pyrkii parantamaan elämänlaatua ja vähentämään kärsimystä vakavasti sairailla potilailla koko tautinsa etenemisen ajan. Kasvava näyttökanta korostaa yhä enemmän palliatiivisen hoidon interventio ratkaisevaa roolia sydämen vajaatoimintaväestössä. PAL-HF-tutkimus osoitti, että potilailla, jotka saivat avohoidollista palliatiivista hoitoa, oli johdonmukaisia ja merkittäviä parannuksia HRQoL:ssä, masennuksessa, ahdistuksessa ja hengellisessä ahdistuksessa verrattuna tavanomaista hoitoa saaneisiin potilaisiin. Kuitenkaan yksikään tutkimus tähän mennessä ei ole tarkastellut palliatiivisen hoidon roolia tai vaikutusta LT-LVAD-väestössä.

Yhdessä nämä tutkimukset korostavat suuria aukkoja ymmärryksessä LT-LVAD-potilaiden alhaisempaan HRQoL:ään liittyvistä tekijöistä ja korostavat mahdollisuuksia suunnitella toimenpiteitä parantamaan HRQoL:ää kaikilla LT-LVAD-vastaanottajilla. Mahdollisuuksia on lisäksi vähentää HRQoL:ään liittyviä eroja naisilla ja syrjäytyneillä väestöillä, joita usein unohdetaan sydän- ja verisuonitutkimuksissa, mutta jotka suhteettomasti kokevat LT-LVAD:n taakat verrattuna hyötyihin. Ehdotetut tutkimuksemme pyrkivät täyttämään nämä aukot. Tutkijat olettavat, että naiset ja historiallisesti syrjäytyneet väestöt LT-LVAD:lla todennäköisemmin ovat alhaisemman perusarvon HRQoL:ää useilla alueilla, ja että palliatiivisen hoidon interventio voi merkittävästi parantaa HRQoL:ää kaikille LT-LVAD-potilaille, lisähyötynä vähentäen HRQoL:ään liittyviä eroja alaryhmissä.

Palliatiivisen hoidon ja AHF-tiimit ovat tiiviisti kietoutuneet yhteen sekä MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institutessa (MHVI) että Inova Schar Heart and Vascularissa (ISHV). Yhteistyön kirjo sisältää potilaiden kliinisen hoidon ennen LVAD:n istutusta ja sen jälkeen. Koska kasvava näyttö osoittaa palliatiivisen hoidon hyödyllisen vaikutuksen potilaiden elämänlaatuun, ja palliatiivisen hoidon epäjohdonmukainen osallistuminen LT-LVAD-potilaille tutkimuslaitoksissa, ehdotettu tutkimus pyrkii ensin kattavasti määrittämään HRQoL:n kuormituksen useilla vähän tutkituilla alueilla suuressa LT-LVAD-väestössä kahdessa keskuksessa Mid-Atlantic-alueella. Seuraavaksi se pyrkii tutkimaan satunnaistetun, avoimen palliatiivisen hoidon interventio toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä HRQoL:ssä LT-LVAD-potilailla. Kahden suuren keskuksen yhdistäminen parantaa monimuotoisuutta, potilaiden rekrytointia ja tutkimustiimin asiantuntemusta.

Jos tämä tutkimus osoittaa palliatiivisen hoidon toteutettavuuden ja hyväksyttävyyden interventiona LT-LVAD-potilaiden keskuudessa, se antaa tietoa suuren, satunnaistetun kokeen kehittämiselle testaamaan palliatiivisen hoidon tehokkuutta LT-LVAD-vastaanottajille. Jos palliatiivisen hoidon osoitetaan olevan tehokas parantamaan HRQoL:ää LT-LVAD-potilailla, tämä mullistaa LVAD-jälkeisen hoidon paradigman integroimalla palliatiivisen hoidon asiantuntijat LT-LVAD-potilaiden pitkäaikaishoitoon. Tämän projektin vaikutuksen laajuuden odotetaan koskevan tuhansia potilaita, jotka elävät LT-LVAD:lla ja saattavat saada tämän teknologian ja sen myöhemmät versiot tulevaisuudessa.

ESITUTKIMUKSET Retrospektiivinen tutkimuksemme MHVI:ssä, jossa tarkasteltiin 233 LT-LVAD-potilasta, jotka kävivät läpi istutuksen vuosina 2017–2021 (julkaistu Journal of Cardiac Failure -lehdessä), osoitti, että LT-LVAD-potilaat kohortissamme kokevat korkean lääketieteellisten komplikaatioiden, sairaalahoitojen ja sairaalassa vietetyn ajan akuutin sairauden vuoksi. Huolimatta näiden lääketieteellisten komplikaatioiden aiheuttamasta kuormituksesta ja rasituksesta (psykososiaalisesti ja fyysisesti), vain 34 % potilaista tässä todellisen maailman kohortissa sai avohoidollista palliatiivista hoitoa (OPC). Tärkeää on, että tämä tutkimus osoitti, että aika ensimmäiseen OPC-kohtaamiseen on keskimäärin 12 kuukautta ennen kuolemaa, mikä viittaa siihen, että potilaat ohjataan OPC:hen vasta myöhemmin tautinsa etenemisen aikana, ja siksi heillä on vähemmän aikaa hyötyä OPC-palveluista.

Tutkijat ovat suorittaneet perusarvioinnit HRQoL:lle 15 LT-LVAD-potilaalle MHVI:ssä 5 viikon aikana käyttäen mittareita, jotka kerätään tavoitteessa 1 (Taulukko), käsitellen useita HRQoL:n alueita. Toistaiseksi 15 haastatellusta potilaasta kolmasosa oli naisia ja 73 % identifioitui mustaksi rodultaan mediaani-ikä 72 vuotta. Keskimääräinen KCCQ-12-piste oli 55,5 (SD 8,0), EQ-5D 8,8 (SD 3,4) ja FACIT-Pal 42,3 (SD 8,1). Tämä esitieto on osoittanut, että potilaat ovat halukkaita osallistumaan tällaiseen tutkimukseen ja että tutkimuslaitoksella on asiantuntemus ja resurssit suorittaa ehdotettu tutkimus.

MENETELMÄT Tavoite 1: Tutkijat sisällyttävät potilaat yli 18-vuotiaat LT-LVAD-tuella (joita ei odoteta harkittavan HT:tä muuttamattomien esteiden vuoksi siirron kelpoisuuteen). Potilaat, joita arvioidaan, listataan tai jotka ovat saaneet HT:n, jätetään pois. Tutkijat keräävät kohteita, mukaan lukien KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (arvioimaan itse raportoitua elämänlaatua useilla alueilla, mukaan lukien fyysinen hyvinvointi, sosiaalinen/perheen hyvinvointi, emotionaalinen hyvinvointi ja toiminnallinen hyvinvointi), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), IES-6, joka mittaa posttraumaattisen stressihäiriön oireiden kuormitusta, MCS A-QOL 20, joka mittaa LVAD-hoidon erityisiä taakkoja ja tyytyväisyyttä LVAD-hoitoon, FACIT-Sp-12, joka mittaa hengellistä/eksistentiaalista ahdistusta, ja FACIT-TS-G-asteikko, joka mittaa hoidon tyytyväisyyttä/kuormitusta, LT-LVAD-potilaiden poikkileikkauksesta. Yhteensä nämä arvioinnit kestävät noin 45–60 minuuttia toteuttaa tutkimusavustajan avulla. Vertaamalla vastauksia näihin asteikkoihin ja kontrolloimalla sekoittavia tekijöitä, kuten haitallisia lääketieteellisiä komplikaatioita (krooniset infektiot, toistuvat sairaalahoidot jne.) käyttäen standardiregressiota tai suhteellisen todennäköisyysmallia, tutkijat pyrkivät kuvaamaan koko kohortin HRQoL:ää ja ymmärtämään eroja alaryhmien, kuten naisten ja mustien LVAD:n kanssa elävien potilaiden, välillä.

Tavoite 2: Tämä tavoite koostuu satunnaistetusta, avoimesta pilottitutkimuksesta palliatiivisen hoidon interventiosta LVAD-hoidossa eläville potilaille. Tutkijat tarjoavat satunnaistamisen potilaille, joita on arvioitu tavoitteessa 1 ja jotka eivät ole saaneet avohoidollista palliatiivista hoitoa edellisen 6 kuukauden aikana, kokeeseen. Tavanomaisen hoidon haara koostuu rutiininomaisesta LVAD-hoidosta lääkärin laukaistulla ohjauksella palliatiivisen hoidon asiantuntija-arviointiin. Palliatiivisen hoidon haara peilaa interventiota, jota kuvataan sydämen vajaatoimintapotilaiden kohortissa PAL-HF-tutkimuksessa. Interventiota toteuttaa palliatiivisen hoidon erikoistunut sairaanhoitaja (NP) standardoidulla koulutuksella intervention toteuttamisessa. NP:t suorittavat tapaamiset potilaan kanssa noin 6 viikon välein. Potilas ohjataan monitieteelliseen tukipalveluun palliatiivisen hoidon kappalaiselta, sosiaalityöntekijältä ja/tai farmaseutilta NP:n arvion perusteella. Lisäksi perusarvioinnin kliinisten asteikkojen ja oireiden perusteella potilaille tarjotaan tukilääkkeitä tai ohjauksia sydämen kuntoutukseen ja käyttäytymisterveyteen/psykiatriaan. Tiedot interventioista (mukaan lukien ohjaukset, lääkemääräykset tai muut erityiset neuvonnat) poimitaan NP:n klinikan dokumentaatiosta. 6 kuukauden kuluttua alkuperäisestä palliatiivisen hoidon arvioinnista yllä mainitut HRQoL-asteikot toistetaan potilaille molemmissa haaroissa. Jokainen instrumentti vastaa tiettyjä HRQoL-alueita, joihin luetellut mahdolliset interventiot voivat vaikuttaa Taulukossa. Tämän interventio toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä arvioidaan kyselyllä osallistujille (potilaille ja palveluntarjoajille) heidän näkemyksistään pilottitutkimuksesta. Tätä varten tutkijat suorittavat sekamenetelmäanalyysin käyttäen kvantitatiivisia kyselyitä ja kvalitatiivisia haastatteluita.

ANALYYSISUUNNITELMA

Tavoitetta 1 analysoidaan käyttäen kuvailevia ja inferentiaalisia tilastoja. Tutkijat pyrkivät rekrytoimaan ~50 % kaikista potilaista kussakin tutkimuspaikassa LT-LVAD-tuella, jotka täyttävät tutkimuskriteerit (poikkileikkaus noin 150 potilaasta). Tutkijat tekevät yhteistyötä kokeneiden biostatistikkojen kanssa MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS):stä. Standardiregressiota tai suhteellisen todennäköisyysmalleja (kaikki ordinaalit tulokset ja mikä tahansa tulokset, jotka ovat vinoutuneita) käytetään tutkimaan yhteyksiä HRQoL-tulosten ja potilaan demografian ja lääketieteellisten komplikaatioiden välillä. KCCQ on esimerkiksi tautikohtainen kysely, joka pisteytetään 0:sta 100:aan, korkeat pisteet edustaen parempaa terveydentilaa. Tutkijat käyttävät univariaattisia regressioita arvioimaan mahdollisuutta, että mikä tahansa demografinen muuttuja tai lääketieteellinen komplikaatio lisäisi todennäköisyyttä huonompiin KCCQ-pisteisiin. Kaikkia tekijöitä, joilla on suuret, arvioidut odds-suhteet, arvioidaan toteutettavuudesta kerrostetussa otannassa seuraavaa satunnaistettua prospektiivista koetta varten.

Tavoite 2 arvioi ehdotetun interventio toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä. Tutkijat rekrytoivat ja satunnaistavat 45 potilasta kumpaankin haaraan tätä pilottitutkimusta varten. Tämä tutkimus ei ole riittävän voimakas testaamaan muutoksia ensisijaisessa tuloksessa HRQoL:n parantumisessa. Tämän standardoidun interventio toteutettavuus ja hyväksyttävyys on tavoitteen 2 ensisijainen tavoite. RE-AIM-viitekehystä käytetään tiedottamaan arviointia siitä, löysivätkö potilaat ja palveluntarjoajat interventio hyväksyttäväksi. Toteutettavuustuloksia mitataan interventioon osallistumisluvuilla, säilyttämisellä ja seurannalla 6 kuukauden interventio aikana. Tutkijat määrittävät, kuinka moni potilas saa tukilääkkeitä tai ohjauksia palliatiivisen hoidon monitieteellisen tiimin jäsenille (sosiaalityöntekijä, kappalainen ja farmaseutti), käyttäytymisterveydelle ja sydämen kuntoutukselle. Näiden apupalveluiden seurantaprosentteja arvioidaan. Uudelleensijoitusten määriä molemmissa haaroissa verrataan. Tutkiakseen hyväksyttävyyttä tutkijat suorittavat kyselyjä potilaille tarkastellen heidän näkemyksiään interventiosta. Tutkijat käyttävät Likert-asteikon pohjaisia kyselytyökaluja ja suorittavat yksilöllisiä puolistrukturoituja haastatteluja interventiohaaran potilaille ymmärtääkseen heidän näkemyksiään esteistä/mahdollistajista ja tarpeesta lisäsopeutukselle tai hienosäätölle interventiolle ja sen arvioinnille ennen laajempaa toteutusta.

Tämän tutkimuksen tietojen hallintasuunnitelma sisältää REDCap-tietokannan luomisen ja ylläpidon. Tutkimustiimillä on asiantuntemusta koordinoida CBIDS-bioinformaatikkojen kanssa REDCap-tietokannan luomiseksi ja toteuttamiseksi.

Tämän projektin valmistuttua tutkijat ovat tuottaneet tarvittavat todisteet tehostamaan tutkimuksen rakenteellisen, prospektiivisen palliatiivisen hoidon interventio tehokkuudesta tavoitteena parantaa HRQoL:ää LT-LVAD:lla elävillä potilailla. Tutkijat käyttävät pilottitutkimusta hienosäätääkseen tutkimusprotokollaa, interventiota/hoitokäytäntöä, satunnaistamis- ja informoitu suostumusprosesseja ja tarvittavaa infrastruktuuria suurempaa satunnaistettua kontrolloitua koetta varten.