Intervenção de Cuidados Paliativos para Melhorar a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde em Doentes com Suporte de LVAD a Longo Prazo (PALL-VAD)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Aproximadamente 6 milhões de adultos nos Estados Unidos têm um diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) e a prevalência deverá aumentar para 8 milhões até 2030. Cerca de 5% (300.000) dos doentes com IC por ano desenvolvem insuficiência cardíaca terminal ou avançada (ICA). As taxas de mortalidade são elevadas após o diagnóstico de ICA, com uma sobrevida mediana de apenas um ano. Apenas duas terapias demonstraram benefícios na sobrevida e na qualidade de vida para a ICA: o transplante cardíaco (TC) e o dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE). Uma proporção significativa de doentes com ICA não é elegível para TC, que continua a ser um recurso escasso, com uma procura muito superior à oferta de dadores. O advento da terapia com DAVE transformou assim o tratamento de doentes com ICA que não podem receber TC. Mais de 25.000 doentes receberam DAVEs no período de 2010 a 2019. A maioria dos DAVEs é implantada com a intenção de serem terapias de longo prazo ("destino"). Portanto, o número de doentes que vivem com terapia de DAVE de longo prazo (DAVE-LP), (definidos como doentes que não se antecipa poderem ser submetidos a TC devido a fatores não modificáveis), continua a aumentar todos os anos. À medida que estes doentes experienciam doenças relacionadas com a idade, como cancro e demência, as suas necessidades de gestão de sintomas e planeamento de cuidados avançados aumentarão ao longo do tempo. Os cuidados paliativos podem desempenhar um papel importante na melhoria da QVRS destes doentes.

Embora os doentes com DAVE tenham uma sobrevida melhorada em comparação com os tratados medicamente, experienciam danos únicos relacionados com o DAVE que afetam a qualidade de vida. Os cuidados paliativos são uma subespecialidade com um papel crucial no tratamento de doentes com IC, focada na melhoria da qualidade de vida e na redução do sofrimento em doentes com doenças graves ao longo da sua trajetória da doença. O ensaio PAL-HF (Cuidados Paliativos na Insuficiência Cardíaca) demonstrou que os doentes que receberam cuidados paliativos em ambulatório tiveram melhorias consistentes e significativas nas escalas de QVRS, depressão, ansiedade e bem-estar espiritual em comparação com doentes que receberam cuidados habituais. No entanto, até à data, nenhum estudo examinou o papel ou impacto dos cuidados paliativos na população com DAVE-LP.

Em conjunto, estes estudos destacam lacunas importantes e oportunidades para melhor compreender os fatores associados à QVRS em doentes com DAVE-LP e desenhar intervenções para melhorar a sua QVRS. Os investigadores formulam a hipótese de que os especialistas em cuidados paliativos podem melhorar significativamente a QVRS para todos os doentes com DAVE-LP, com o benefício adicional de mitigar disparidades na QVRS entre populações vulneráveis.

Os investigadores pretendem abordar estas lacunas e testar estas hipóteses num estudo em dois grandes centros de terapias para ICA na região do Médio Atlântico - MedStar Washington Hospital Center e Inova Schar Heart and Vascular Institute, que em conjunto irão potenciar a diversidade, o recrutamento de doentes e a experiência da equipa de estudo. A equipa de estudo será constituída por representação e liderança em ICA e cuidados paliativos em ambas as instituições para garantir o sucesso no estudo dos seguintes objetivos:

Objetivo Específico 1: Estabelecer medidas basais da QVRS em múltiplos domínios numa secção transversal de 150 doentes que vivem com DAVE-LP e examinar associações entre QVRS adversa e dados demográficos dos doentes, determinantes sociais da saúde e complicações médicas. Os investigadores formulam a hipótese de que as mulheres e as populações historicamente marginalizadas com DAVE-LP têm maior probabilidade de ter QVRS basal mais baixa.

Objetivo Específico 2: Implementar um estudo piloto não cego de 90 doentes com DAVE-LP randomizados para uma intervenção interdisciplinar de cuidados paliativos versus cuidados habituais e avaliar o impacto na QVRS. A viabilidade e aceitabilidade desta intervenção serão estudadas neste objetivo.

O objetivo deste estudo é gerar os dados e conhecimentos necessários para obter uma bolsa da série R do NIH para financiar um ensaio controlado randomizado para testar a eficácia de uma intervenção estruturada e prospetiva de cuidados paliativos para doentes com DAVE-LP. Se os resultados forem positivos, isto revolucionará o paradigma de tratamento pós-DAVE, tornando a integração dos cuidados paliativos nos cuidados longitudinais de doentes com DAVE-LP o padrão de tratamento.

FUNDAMENTAÇÃO E IMPORTÂNCIA A insuficiência cardíaca afeta milhões em todo o mundo, com uma prevalência estimada de 1-2% na população geral e até 10% em pessoas com 70 anos ou mais. Nos Estados Unidos, mais de 6 milhões de adultos têm um diagnóstico de IC, e a prevalência está a aumentar. Um subconjunto (5% por ano ou aproximadamente 300.000) progredirá para ICA, em que as taxas de mortalidade são elevadas, com uma sobrevida mediana de apenas um ano. Apenas duas terapias demonstraram um benefício na sobrevida para a ICA: o transplante cardíaco (TC) e os dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE). Uma proporção significativa de doentes com ICA não é elegível para TC, que continua a ser um recurso escasso, com uma procura muito superior à oferta.

A terapia com DAVE transformou o tratamento de doentes com ICA que não podem receber TC. Mais de 25.000 doentes receberam DAVEs no período de 2010 a 2019, e o número de doentes que vivem com terapia de DAVE continua a aumentar todos os anos. Existem várias indicações para a implantação de DAVE - algumas são como ponte para transplante, candidatura ou recuperação, enquanto noutras é terapia de longo prazo ou vitalícia (LP - daqui em diante referida como DAVE-LP) para doentes que não beneficiarão de TC devido a fatores não modificáveis. Em 2021, 81,1% dos DAVEs implantados foram classificados como terapia LP, em comparação com 50,4% dos doentes em 2014. Estes doentes estão em risco de doenças relacionadas com a idade, como demência e cancro, que podem impor desafios adicionais ao tratamento, carga de sintomas e qualidade de vida.

Embora a terapia com DAVE tenha melhorado a sobrevida na ICA, cargas únicas relacionadas com o DAVE ainda afetam a qualidade de vida. Os doentes que vivem com DAVEs podem sofrer perda de autonomia devido à debilidade por descondicionamento pós-cirúrgico, perda de emprego, aumento da dependência de cuidadores e ansiedade relacionada com os cuidados do DAVE e risco de mortalidade. A QVRS dos doentes com DAVE-LP permanece inadequadamente descrita. O Registo Interagências de Suporte Circulatório Mecanicamente Assistido (INTERMACS), por exemplo, é o maior registo nacional de doentes com DAVE, no entanto, não capta a QVRS para além das pontuações do Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City (KCCQ) e do EuroQol 5 dimensões (EQ-5D), deixando a avaliação de vários domínios importantes da qualidade de vida não estudados e não descritos, particularmente na população com DAVE-LP.

Os cuidados paliativos, uma especialidade focada na qualidade de vida, podem ser bem adequados para melhorar a QVRS em doentes com DAVE-LP. Os cuidados paliativos visam melhorar a qualidade de vida e reduzir o sofrimento em doentes com doenças graves ao longo da sua trajetória da doença. Um corpo crescente de evidências destaca cada vez mais o papel crucial da intervenção de cuidados paliativos na população com insuficiência cardíaca. O ensaio PAL-HF demonstrou que os doentes que receberam cuidados paliativos em ambulatório tiveram melhorias consistentes e significativas nas escalas de QVRS, depressão, ansiedade e sofrimento espiritual em comparação com doentes que receberam cuidados habituais. No entanto, até à data, nenhum estudo examinou o papel ou impacto dos cuidados paliativos na população com DAVE-LP.

Em conjunto, estes estudos sublinham lacunas importantes na compreensão dos fatores associados a uma QVRS mais baixa em doentes com DAVE-LP e destacam oportunidades para desenhar intervenções para melhorar a QVRS em todos os recetores de DAVE-LP. Existem ainda oportunidades para reduzir disparidades na QVRS em mulheres e populações marginalizadas, que são frequentemente negligenciadas na investigação de resultados cardiovasculares, mas experienciam desproporcionalmente as cargas do DAVE-LP em relação aos benefícios. A nossa investigação proposta visa preencher estas lacunas. Os investigadores formulam a hipótese de que as mulheres e as populações historicamente marginalizadas com DAVE-LP têm maior probabilidade de ter QVRS basal mais baixa em múltiplos domínios, e que a intervenção de cuidados paliativos pode melhorar significativamente a QVRS para todos os doentes com DAVE-LP, com o benefício adicional de mitigar disparidades na QVRS entre subgrupos.

As equipas de cuidados paliativos e ICA estão intimamente interligadas tanto no MedStar Washington Hospital Center Heart and Vascular Institute (MHVI) como no Inova Schar Heart and Vascular (ISHV). O espetro de colaboração inclui os cuidados clínicos de doentes antes e após a implantação do DAVE. Dada a evidência crescente que demonstra o impacto benéfico dos cuidados paliativos na qualidade de vida dos doentes, e o envolvimento inconsistente dos cuidados paliativos em doentes com DAVE-LP nas instituições de estudo, a investigação proposta visa primeiro quantificar de forma abrangente a carga da QVRS em vários domínios subestudados numa grande população com DAVE-LP em dois centros na Região do Médio Atlântico. Em seguida, visa estudar a viabilidade e aceitabilidade de uma intervenção randomizada e não cega de cuidados paliativos na QVRS em doentes com DAVE-LP. Combinar dois grandes centros irá potenciar a diversidade, o recrutamento de doentes e a experiência da equipa de estudo.

Se este estudo demonstrar a viabilidade e aceitabilidade dos cuidados paliativos como uma intervenção entre doentes com DAVE-LP, informará o desenvolvimento de um grande ensaio randomizado para testar a eficácia dos cuidados paliativos para recetores de DAVE-LP. Se os cuidados paliativos se demonstrarem eficazes na melhoria da QVRS em doentes com DAVE-LP, isto revolucionará o paradigma de tratamento pós-DAVE, integrando especialistas em cuidados paliativos nos cuidados longitudinais de doentes com DAVE-LP. O âmbito de impacto deste projeto espera-se que sejam os milhares de doentes que vivem com DAVE-LP e que podem receber esta tecnologia e as suas iterações subsequentes no futuro.

ESTUDOS PRELIMINARES O nosso estudo retrospetivo realizado no MHVI, examinando 233 doentes com DAVE-LP que foram implantados entre 2017 e 2021 (publicado no Journal of Cardiac Failure), demonstrou que os doentes com DAVE-LP na nossa coorte experienciam uma elevada carga de complicações médicas, hospitalizações e tempo gasto no hospital por doença aguda. Apesar da carga e do custo exercidos por estas complicações médicas (psicossocial e fisicamente), apenas 34% dos doentes nesta coorte do mundo real receberam cuidados paliativos em ambulatório (CPA). Importante, este estudo demonstrou que o tempo até ao primeiro encontro de CPA é em média 12 meses antes da morte, sugerindo que os doentes são apenas referenciados para CPA mais tarde no seu percurso da doença e, portanto, têm menos tempo para beneficiar dos serviços de CPA.

Os investigadores completaram avaliações basais da QVRS para 15 doentes com DAVE-LP no MHVI ao longo de 5 semanas, utilizando as escalas a serem recolhidas no Objetivo 1 (Tabela), abordando múltiplos domínios da QVRS. Até agora, dos 15 doentes entrevistados, um terço eram do sexo feminino e 73% identificaram-se como de raça negra, com uma idade mediana de 72 anos. A pontuação média do KCCQ-12 foi 55,5 (DP 8,0), EQ-5D 8,8 (DP 3,4) e FACIT-Pal 42,3 (DP 8,1). Estes dados preliminares demonstraram que os doentes estão dispostos a participar neste tipo de estudo e que a instituição de estudo tem a experiência e os recursos para conduzir o estudo proposto.

MÉTODOS Objetivo 1: Os investigadores incluirão doentes com mais de 18 anos de idade em suporte de DAVE-LP (não antecipados a serem considerados para TC devido a barreiras não modificáveis à candidatura a transplante). Doentes que estão a ser avaliados para, listados para, ou que receberam TC serão excluídos. Os investigadores recolherão itens incluindo KCCQ-12, EQ-5D, FACIT-Pal-14 (para avaliar a qualidade de vida autorrelatada através de vários domínios, incluindo bem-estar físico, bem-estar social/familiar, bem-estar emocional e bem-estar funcional), Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), IES-6, que mede a carga de sintomas de perturbação de stresse pós-traumático, MCS A-QOL 20, que mede cargas específicas da terapia com DAVE e satisfação com a terapia com DAVE, FACIT-Sp-12, que mede sofrimento espiritual/existencial, e a escala FACIT-TS-G, que mede satisfação/carga com o tratamento, numa secção transversal de doentes com DAVE-LP. No total, estas avaliações demoram aproximadamente 45-60 minutos a serem administradas com assistência de um assistente de investigação. Ao comparar as respostas a estas escalas e controlando fatores de confusão, como complicações médicas adversas (infeções crónicas, hospitalizações recorrentes, etc.), utilizando modelos de regressão padrão ou de odds proporcionais, os investigadores visam caracterizar a QVRS da coorte global e compreender diferenças entre subgrupos, como mulheres e doentes negros que vivem com DAVE.

Objetivo 2: Este objetivo consiste num estudo piloto randomizado e não cego de uma intervenção de cuidados paliativos para doentes que vivem com terapia de DAVE. Os investigadores oferecerão randomização de doentes avaliados pelo Objetivo 1 que não receberam serviços de cuidados paliativos em ambulatório nos 6 meses anteriores para o ensaio. O braço de cuidados habituais consistirá em cuidados de rotina com DAVE com referenciação desencadeada pelo clínico para avaliação por especialista em cuidados paliativos. O braço de cuidados paliativos espelha a intervenção descrita numa coorte de doentes com IC no ensaio PAL-HF. A intervenção será conduzida por um enfermeiro especialista em cuidados paliativos (NP) com formação padronizada na administração da intervenção. Os NPs realizarão visitas aproximadamente a cada 6 semanas com o doente. O doente será referenciado para cuidados de suporte interdisciplinar do capelão de cuidados paliativos, assistente social e/ou farmacêutico com base na avaliação do NP. Adicionalmente, com base em escalas de avaliação clínica basal e sintomas, os doentes serão oferecidos medicamentos de suporte ou referenciação para reabilitação cardíaca e saúde comportamental/psiquiatria. Dados sobre intervenções (incluindo referenciações, prescrições de medicamentos ou outro aconselhamento específico) serão extraídos da documentação clínica do NP. Após 6 meses da avaliação inicial de cuidados paliativos, as escalas de QVRS acima serão repetidas para os doentes em ambos os braços. Cada instrumento corresponde a domínios específicos da QVRS que podem ser impactados por possíveis intervenções listadas na Tabela. A viabilidade e aceitabilidade desta intervenção serão avaliadas através de inquéritos aos participantes (doentes e prestadores) sobre as suas perspetivas sobre o piloto. Para isto, os investigadores realizarão uma análise de métodos mistos utilizando inquéritos quantitativos e entrevistas qualitativas.

PLANO DE ANÁLISE

O Objetivo 1 será analisado utilizando estatística descritiva e inferencial. Os investigadores visam recrutar ~50% de todos os doentes em cada local de estudo em suporte de DAVE-LP que cumpram os critérios do estudo (uma secção transversal de ~150 doentes). Os investigadores colaborarão com bioestatísticos experientes do MedStar Health Center for Biostatistics, Informatics, and Data Science (CBIDS). Modelos de regressão padrão ou de odds proporcionais (todos os resultados ordinais e qualquer resultado que seja enviesado) serão utilizados para estudar associações entre resultados de QVRS e dados demográficos dos doentes e complicações médicas. O KCCQ, por exemplo, é um questionário específico da doença pontuado de 0 a 100, com pontuações altas representando melhor estado de saúde. Os investigadores utilizarão regressões univariadas para estimar o potencial de quaisquer variáveis demográficas ou complicações médicas para aumentar a probabilidade de piores pontuações no KCCQ. Todos os fatores com odds ratios estimados grandes serão avaliados quanto à viabilidade em amostragem estratificada para o subsequente ensaio prospetivo randomizado.

O Objetivo 2 avaliará a viabilidade e aceitabilidade da intervenção proposta. Os investigadores recrutarão e randomizarão 45 doentes para cada braço neste estudo piloto. Este estudo não tem poder para testar mudanças no resultado primário de melhoria na QVRS. A viabilidade e aceitabilidade desta intervenção padronizada serão o objetivo primário do Objetivo 2. O quadro RE-AIM será utilizado para informar a avaliação de se os doentes e prestadores consideraram a intervenção aceitável. Os resultados de viabilidade serão medidos pelos números de inscrição na intervenção, retenção e seguimento ao longo dos 6 meses da intervenção. Os investigadores quantificarão quantos doentes recebem medicamentos de suporte ou referenciações para membros da equipa interdisciplinar de cuidados paliativos (assistente social, capelão e farmacêutico), saúde comportamental e reabilitação cardíaca. As taxas de seguimento com estes serviços auxiliares serão avaliadas. As taxas de readmissão em ambos os braços serão comparadas. Para estudar a aceitabilidade, os investigadores realizarão inquéritos com os doentes examinando as suas perspetivas sobre a intervenção. Os investigadores utilizarão ferramentas de inquérito baseadas na escala de Likert e realizarão entrevistas semiestruturadas individuais com doentes no braço de intervenção para compreender as suas visões sobre barreiras/facilitadores e a necessidade de adaptação ou refinamento adicional da intervenção e da sua avaliação antes da implementação numa escala mais ampla.

O plano de gestão de dados para este estudo incluirá a criação e manutenção de uma base de dados REDCap. A equipa de estudo tem experiência na coordenação com bioinformáticos do CBIDS para gerar e implementar a base de dados REDCap.

Após a conclusão deste projeto, os investigadores terão gerado a evidência necessária para dimensionar um estudo de eficácia de uma intervenção estruturada e prospetiva de cuidados paliativos com o objetivo de melhorar a QVRS para doentes que vivem com DAVE-LP. Os investigadores utilizarão o piloto para refinar ainda mais o protocolo do estudo, a intervenção/padrão de prática, os processos de randomização e consentimento informado, e a infraestrutura necessária para um ensaio controlado randomizado maior.