Hernian muodostumisen biologinen perusta

Palleantyrä on yleinen lääketieteellinen ongelma, jolle on tunnusomaista vatsan sisäelinten ulkoneminen suoraan (95 % tapauksista) tai sen vieressä (5 % tapauksista) ruokatorven tauon läpi. Näistä niin kutsutuista hiatal- ja paraesofageaalisista tyristä kärsivät henkilöt kokevat oireita, kuten regurgitaatiota, närästystä, varhaista kylläisyyttä ja äärimmäisissä tapauksissa hengityshäiriötä tai sisäelinten kuristumista ja iskemiaa. Ellei tyrä ole pieni, nämä oireet eivät yleensä kestä lääketieteellistä hoitoa ja vaativat kirurgista korjausta, ja Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 40 000 antirefluksileikkausta. Tyrän korjaustoimenpide, joka voidaan suorittaa joko laparoskooppisesti tai avoimesti, sisältää rintakehän sisäelinten pienentämisen takaisin vatsaonteloon ja pallean vaurion sulkemisen. Yleensä tämä tyrän sulkeminen voidaan saavuttaa ensisijaisesti käyttämällä imeytymätöntä ompeletta likimäärin vian reunoja. Valitettavasti tämäntyyppisten korjausten toistumisprosentti on liian korkea ja vaihtelee välillä 10-40%. Lisäksi erityisen suuren tyrän tapauksessa vian reunat voivat olla liian kaukana toisistaan, jotta ne voidaan ensisijaisesti saattaa yhteen, mikä edellyttää muiden strategioiden käyttöä, kuten rentouttavia viiltoja tai laastareita raon kattamiseksi. Vaikka näiden monimutkaisten korjausten tarkka toistumisprosentti ei ole selvä, niiden odotetaan olevan jopa suurempia kuin niiden palleantyrä, jotka voidaan sulkea ensisijaisesti.

Geneettisiä ja biologisia tekijöitä, jotka altistavat yksilön tyrän muodostumiselle, ei ymmärretä hyvin. Useat pienemmät sarjat ovat ehdottaneet, että vatsan ja nivustyrän muodostuminen voi johtua vatsan seinämän heikkoudesta, mahdollisesti toissijaisesti kollageenin kertymisen ja aineenvaihdunnan puutteista. Tietyt tutkimukset ovat osoittaneet korkeampia tyypin III kollageenin (kypsä) ja tyypin I kollageenin (kypsä) suhdetta sekä proteiini- että mRNA-tasolla potilailla, joilla on vatsan tyrä, verrattuna potilaisiin, joilla ei ole. Lisäksi muut raportit osoittavat, että nämä erot kypsän kollageenin tasoissa saattavat johtua taustalla olevista eroista tiettyjen matriksin metalloproteinaasien (MMP:iden) ilmentymisessä, jotka ovat suurelta osin vastuussa kollageenin uudelleenmuodostumisesta. MMP:iden -1, -2, -3, -9 ja -13 on osoitettu lisääntyneen sidekudosvaurioissa, ja muutokset sekä MMP-2:ssa että fibrillaarisessa kollageenissa voivat häiritä normaalia haavan paranemista. Lisäksi Bellon et. al. ovat osoittaneet MMP-2:n yli-ilmentymistä fibroblasteissa potilailla, joilla oli suoria nivustyriä, ja Zhengin ryhmä havaitsi MMP-13:n yli-ilmentymistä kudosnäytteistä potilailta, joilla oli toistuvia nivustyriä. Toistaiseksi mikään tutkimuksissa ei ole käsitellyt kollageenin kertymisen ja MMP:iden roolia hiatal- ja paraesofageaalisen tyrän muodostumisessa. Alustava työ laitoksessamme on kuitenkin osoittanut yli 50 %:n laskun renoesofageaalisten ja gastrohepaattisten nivelsiteiden elastiinipitoisuudessa ("PEL" ja "GHL" vastaavasti) potilailla, joilla on hiataltyrä verrattuna niihin, joilla ei ole tyrä. Lisäksi PEL:n ja GHL:n elastiset kuidut osoittivat usein pirstoutumista ja vääristymistä huolimatta näkyvän tulehdusvasteen puuttumisesta. (J.A. Curci ja N.J. Soper, julkaisemattomat tulokset) Varhaisessa työssämme tai missään ulkopuolisten laitosten tutkimuksissa ei kuitenkaan ole tarkasteltu tapoja seuloa potilaita (eli verinäytteen avulla) niiden havaitsemiseksi, joilla on suurempi riski saada tällainen tyrä. Tällä hetkellä tutkitaan uusia MMP:tä inhiboivia lääkkeitä menetelminä mahdollisesti estää tai hidastaa muiden MMP-riippuvaisten tilojen, kuten vatsa-aortan aneurysman (AAA) kehittymistä. Näin ollen, jos potilaat, joilla on geneettinen/biologinen taipumus tyrän muodostumiseen, voidaan helposti tunnistaa, tämä on mahdollinen lääketieteellisen toimenpiteen piste tyrän tulevan kehittymisen estämiseksi.

Tutkimusmenettelyt:

Tutkimukseen otettavat potilaat ovat ryhmämme vakiolähetteitä perusterveydenhuollon lääkäreiltä tai muilta erikoislääkäreiltä, ​​jotka katsovat, että palleantyrän tai akalasian kirurginen korjaus on tarpeen. Lisäksi potilaat, jotka on lähetetty vastaanottoomme painonpudotusleikkaukseen, katsotaan myös oikeutetuiksi ilmoittautumaan.

Suostumus tutkimukseen osallistumiseen annetaan suostumuksensa yhteydessä kirurgiseen toimenpiteeseen, ja sen hankkivat PI ja muut minimaalisesti invasiivisen kirurgian ryhmään kuuluvat kirurgit. Tämä tapahtuu kirurgin toimistolla/klinikalla tai sairaalassa, jos potilas on talon sisäinen konsultti, useita päiviä tai viikkoja ennen suunniteltua leikkausta.

Tietoon perustuvan suostumusprosessin jälkeen potilaat sijoitetaan asianmukaisesti joko tutkimus- tai kontrolliryhmään. Leikkauksen yhteydessä (tyrän korjaus, bariatrinen toimenpide tai ruokatorven myotomia) otetaan 30 ml:n laskimoverinäyte, joka säilytetään myöhempää testausta ja analysointia varten. Asianmukainen tavallinen kirurginen toimenpide suoritetaan sitten leikkauksen hoitajan arvion mukaan, mutta leikkauksen aikana leikataan pieni (noin 1 cm2) kudospala kustakin kolmesta anatomisesta kohdasta: 1) vasemmasta palleasta, 2) PEL ja 3) GHL. Vatsasta poistamisen jälkeen nämä kudosnäytteet jaetaan kahteen osaan, jotka jätetään syrjään myöhempää testausta varten.

Nämä leikatut näytteet edustavat pientä määrää kudosta verrattuna pallean cruran ja ympäröivien nivelkiinnikkeiden kokonaiskokoon, eikä niiden poistamisen odoteta aiheuttavan potilaalle ennakoitavissa olevia ongelmia. Itse asiassa hiatal-tyrän korjaus vaatii usein paljon suurempien kudos- ja sidekudospalojen dissektion kuin tämä, jotta vatsan sisäelimet saadaan täydellisesti pois rinnasta ja myöhempi tyrävaurion sulkeminen. Näiden pienten kudosnäytteiden poistamisen jälkeen tyrän korjaus, ruokatorven myotomia tai mahalaukun ohitus/sidonta suoritetaan sitten normaalisti.

Sisällyttämiskriteerit: Jokainen potilas, jolle tehdään paraesofageaalinen tyrä korjaus, ruokatorven myotomia, laparoskooppinen mahalaukun ohitus tai laparoskooppisesti säädettävä mahalaukun side.

Poissulkemiskriteerit: Raskaana olevat naiset, alaikäiset, vangit