Biologický základ tvorby kýly

Diafragmatická herniace je běžný zdravotní problém charakterizovaný protruzí břišních útrob přímo skrz (95 % případů) nebo sousedící s (5 % případů) jícnovým hiátem. Jedinci trpící těmito takzvanými hiátovými a paraezofageálními kýlami pociťují symptomy, jako je regurgitace, pálení žáhy, časná sytost a v extrémních případech respirační oslabení nebo viscerální uškrcení a ischemie. Pokud není kýla malá, jsou tyto symptomy obecně refrakterní na lékařskou péči a vyžadují chirurgickou korekci, přičemž ve Spojených státech je ročně provedeno přibližně 40 000 antirefluxních operací. Procedura opravy kýly, kterou lze provést laparoskopicky nebo otevřenou formou, zahrnuje repozici nitrohrudních útrob zpět do dutiny břišní a uzavření bráničního defektu. Obecně lze toto uzavření kýly provést primárně pomocí nevstřebatelné sutury k přiblížení okrajů defektu. Bohužel míra opakování tohoto typu opravy je nepřijatelně vysoká a pohybuje se v rozmezí 10–40 %. Navíc v případě zvláště velké kýly mohou být okraje defektu příliš daleko od sebe, než aby se daly primárně spojit, což vyžaduje použití jiných strategií, jako jsou relaxační řezy nebo náplasti k překlenutí mezery. Ačkoli přesná míra recidivy těchto komplexních oprav není jasná, očekává se, že je ještě vyšší než u bráničních kýl, které lze primárně uzavřít.

Genetické a biologické faktory, které jedince predisponují k tvorbě kýly, nejsou dobře známy. Několik menších sérií naznačilo, že tvorba ventrální a tříselné kýly může být způsobena slabostí břišní stěny, pravděpodobně sekundární k poruchám ukládání kolagenu a metabolismu. Některé studie ukázaly vyšší poměry kolagenu typu III (nezralý) ke kolagenu typu I (zralý), na úrovni proteinu i mRNA, u pacientů s abdominální kýlou ve srovnání s pacienty bez. Kromě toho jiné zprávy naznačují, že tyto rozdíly v hladinách zralého kolagenu mohou být způsobeny základními rozdíly v expresi určitých matricových metaloproteináz (MMP), které jsou z velké části zodpovědné za remodelaci kolagenu. Ukázalo se, že MMP -1, -2, -3, -9 a -13 jsou upregulovány při poškození pojivové tkáně a změny v MMP-2 i fibrilárním kolagenu mohou interferovat s normálním hojením ran. Dále Bellon et. al. prokázali nadměrnou expresi MMP-2 ve fibroblastech u pacientů s přímou tříselnou kýlou a Zhengova skupina detekovala nadměrnou expresi MMP-13 ve vzorcích tkání od pacientů s recidivujícími tříselnými kýlami. Dosud žádné studie neřešily roli ukládání kolagenu a MMP při vzniku hiátových a paraezofageálních kýl. Předběžné práce na našem pracovišti však prokázaly více než 50% snížení obsahu elastinu ve frenoezofageálním a gastrohepatálním vazu („PEL“ a „GHL“) u pacientů s hiátovou kýlou ve srovnání s pacienty bez hernie. Navíc elastická vlákna v PEL a GHL často vykazovala fragmentaci a deformaci navzdory nedostatku viditelné zánětlivé reakce. (J.A. Curci a N.J. Správné, nepublikované výsledky) Nicméně ani naše raná práce, ani žádná ze studií z externích institucí se nezabývala způsoby screeningu pacientů (tj. odběrem krve) k odhalení těch, u kterých je vyšší riziko výskytu takové kýly. V současné době se studují nové léky inhibující MMP jako metody pro potenciální blokování nebo zpomalení rozvoje dalších stavů závislých na MMP, jako je aneuryzma břišní aorty (AAA). V tomto smyslu, pokud by bylo možné snadno identifikovat pacienty s genetickou/biologickou predispozicí k tvorbě kýly, pak to představuje potenciální bod lékařské intervence v prevenci budoucího rozvoje kýly.

Výzkumné postupy:

Pacienti, kteří budou zařazeni do studie, budou standardní doporučení do naší skupiny od lékařů primární péče nebo jiných specialistů, kteří se domnívají, že chirurgická korekce brániční kýly nebo achalázie je nezbytná. Kromě toho budou za způsobilé k zápisu považováni i pacienti, kteří byli odesláni do naší ordinace pro operaci snížení hmotnosti.

Souhlas s účastí ve studii bude udělen v době souhlasu s chirurgickým zákrokem a bude získán PI a dalšími ošetřujícími chirurgy v rámci skupiny minimálně invazivní chirurgie. K tomu dojde v ordinaci/klinice lékaře nebo v nemocnici, pokud je pacient interní konzultací, několik dní až týdnů před plánovanou operací.

Po procesu informovaného souhlasu budou pacienti vhodně zařazeni buď do studijní nebo kontrolní skupiny. V době operace (operace kýly, bariatrický výkon nebo myotomie jícnu) bude odebrán 30 ml vzorek žilní krve a uložen pro pozdější testování a analýzu. Poté bude proveden příslušný standardní chirurgický zákrok podle úsudku ošetřujícího chirurga, avšak během operace bude vyříznut malý (přibližně 1 cm2) kousek tkáně z každého ze 3 anatomických míst: 1) levé bránice, 2) PEL a 3) GHL. Po vyjmutí z břicha se tyto vzorky tkáně rozdělí na 2 kusy, které se odloží pro pozdější testování.

Tyto vyříznuté vzorky představují nepatrné množství tkáně ve srovnání s celkovou velikostí bránice a okolních vazivových úponů a neočekává se, že by jejich odstranění způsobilo pacientovi jakýkoli předvídatelný problém. Rekonstrukce hiátové kýly ve skutečnosti často vyžaduje disekci mnohem větších kusů krurální a pojivové tkáně, než je tato, aby se dosáhlo úplného zmenšení břišních vnitřností z hrudníku a následného uzavření kýlního defektu. Po odebrání těchto malých vzorků tkáně bude standardním způsobem dokončena oprava kýly, myotomie jícnu nebo bypass/bandáž žaludku.

Kritéria pro zařazení: Každý pacient podstupující opravu paraezofageální kýly, myotomii jícnu, laparoskopický bypass žaludku nebo laparoskopický nastavitelný bandáž žaludku.

Kritéria vyloučení: Těhotné ženy, nezletilí, vězni