La base biológica de la formación de hernias

La hernia diafragmática es un problema médico común que se caracteriza por la protrusión de las vísceras abdominales directamente a través (95 % de los casos) o adyacentes (5 % de los casos) al hiato esofágico. Las personas que padecen las llamadas hernias hiatales y paraesofágicas experimentan síntomas como regurgitación, acidez estomacal, saciedad temprana y, en casos extremos, compromiso respiratorio o estrangulamiento visceral e isquemia. A menos que la hernia sea pequeña, estos síntomas generalmente son refractarios al tratamiento médico y requieren corrección quirúrgica, con aproximadamente 40 000 cirugías antirreflujo que se realizan cada año en los Estados Unidos. El procedimiento de reparación de la hernia, que se puede realizar de forma laparoscópica o abierta, implica la reducción de las vísceras intratorácicas de vuelta a la cavidad abdominal y el cierre del defecto diafragmático. En general, este cierre de la hernia se puede lograr de manera primaria, usando sutura no absorbible para aproximar los bordes del defecto. Desafortunadamente, la tasa de recurrencia para este tipo de reparación es inaceptablemente alta y oscila entre el 10 y el 40 %. Además, en el caso de una hernia particularmente grande, los bordes del defecto pueden estar demasiado separados para unirlos, lo que requiere el uso de otras estrategias, como incisiones relajantes o parches para cerrar la brecha. Aunque las tasas precisas de recurrencia de estas reparaciones complejas no están claras, se espera que sean incluso más altas que las de aquellas hernias diafragmáticas que pueden cerrarse de forma primaria.

Los factores genéticos y biológicos que predisponen a las personas a desarrollar hernias no se comprenden bien. Varias series más pequeñas han sugerido que la formación de hernias ventrales e inguinales puede deberse a la debilidad de la pared abdominal, posiblemente secundaria a defectos en el depósito y el metabolismo del colágeno. Ciertos estudios han mostrado proporciones más altas de colágeno tipo III (inmaduro) a colágeno tipo I (maduro), tanto a nivel de proteína como de ARNm, en pacientes con hernias abdominales en comparación con los que no las tienen. Además, otros informes indican que estas diferencias en los niveles de colágeno maduro podrían deberse a diferencias subyacentes en la expresión de ciertas metaloproteinasas de matriz (MMP), que son en gran parte responsables de la remodelación del colágeno. Se ha demostrado que las MMP -1, -2, -3, -9 y -13 aumentan en las lesiones del tejido conjuntivo, y las alteraciones tanto en la MMP-2 como en el colágeno fibrilar pueden interferir con la cicatrización normal de heridas. Además, Bellon et. Alabama. han mostrado una sobreexpresión de MMP-2 en fibroblastos en pacientes con hernias inguinales directas, y el grupo de Zheng detectó sobreexpresión de MMP-13 en muestras de tejido de pacientes con hernias inguinales recurrentes. Hasta el momento, ningún estudio ha abordado el papel del depósito de colágeno y las MMP en la formación de hernias hiatales y paraesofágicas. Sin embargo, trabajos preliminares en nuestra institución han demostrado una reducción de más del 50% en el contenido de elastina de los ligamentos frenoesofágico y gastrohepático ("PEL" y "GHL", respectivamente) de los pacientes con hernia de hiato en comparación con los que no tienen hernia. Además, las fibras elásticas en PEL y GHL frecuentemente mostraban fragmentación y distorsión a pesar de la falta de una respuesta inflamatoria visible. (J.A. Curci y N.J. Resultados sobrios, no publicados) Sin embargo, ni nuestro trabajo inicial ni ninguno de los estudios de instituciones externas han buscado formas de evaluar a los pacientes (es decir, a través de muestras de sangre) para detectar aquellos con un mayor riesgo de aparición de hernias. Actualmente, se están estudiando nuevos fármacos inhibidores de MMP como métodos para bloquear o retrasar potencialmente el desarrollo de otras afecciones dependientes de MMP, como el aneurisma aórtico abdominal (AAA). En este sentido, si los pacientes con una predisposición genética/biológica a la formación de hernias pudieran identificarse fácilmente, entonces esto presenta un punto potencial de intervención médica para prevenir el desarrollo futuro de hernias.

Procedimientos de investigación:

Los pacientes que se inscribirán en el estudio serán referidos estándar a nuestro grupo por parte de médicos de atención primaria u otros especialistas que consideren que es necesaria la corrección quirúrgica de una hernia diafragmática o acalasia. Además, los pacientes referidos a nuestra práctica para cirugía de reducción de peso también se considerarán elegibles para la inscripción.

El consentimiento para participar en el estudio se producirá en el momento del consentimiento para el procedimiento quirúrgico y será obtenido por el PI y otros cirujanos asistentes dentro del grupo de cirugía mínimamente invasiva. Esto ocurrirá en el consultorio/clínica del cirujano, o en el hospital si el paciente es una consulta interna, varios días o semanas antes de la cirugía programada.

Después del proceso de consentimiento informado, los pacientes serán colocados adecuadamente en el grupo de estudio o de control. En el momento de la cirugía (reparación de hernia, procedimiento bariátrico o miotomía esofágica), se extraerá y almacenará una muestra de sangre venosa de 30 ml para realizar pruebas y análisis posteriores. Luego se realizará el procedimiento quirúrgico estándar apropiado según el criterio del asistente quirúrgico; sin embargo, durante la operación, se extirpará una pequeña porción de tejido (aproximadamente 1 cm2) de cada uno de los 3 sitios anatómicos: 1) el pilar diafragmático izquierdo, 2) el PEL, y 3) el GHL. Después de retirarlas del abdomen, estas muestras de tejido se dividirán en 2 partes que se reservarán para realizar más pruebas en un momento posterior.

Estas muestras extirpadas representan una cantidad diminuta de tejido en comparación con el tamaño total de los pilares diafragmáticos y las inserciones ligamentosas circundantes, y no se espera que su extracción cause ningún problema previsible para el paciente. De hecho, la reparación de la hernia hiatal a menudo requiere la disección de piezas de tejido conjuntivo y crural mucho más grandes que esto para obtener la reducción completa de las vísceras abdominales fuera del tórax y el cierre posterior del defecto de la hernia. Después de la extracción de estas pequeñas muestras de tejido, la reparación de la hernia, la miotomía esofágica o la derivación/banda gástrica se completarán de manera estándar.

Criterios de inclusión: Cualquier paciente sometido a reparación de hernia paraesofágica, miotomía esofágica, derivación gástrica laparoscópica o banda gástrica ajustable laparoscópica.

Criterios de exclusión: mujeres embarazadas, menores de edad, reclusos