A sérv kialakulásának biológiai alapja

A rekeszizom sérv gyakori orvosi probléma, amelyet a hasi zsigerek közvetlenül (az esetek 95%-ában) vagy azzal szomszédos (az esetek 5%-a) túlnyúlása jellemez. Az úgynevezett hiatalis és paraesophagealis sérvben szenvedő egyének olyan tüneteket tapasztalnak, mint a regurgitáció, gyomorégés, korai jóllakottság, és szélsőséges esetekben légzési kompromittáció vagy zsigeri fulladás és ischaemia. Hacsak a sérv nem kicsi, ezek a tünetek általában nem ellenállnak az orvosi kezelésnek, és műtéti korrekciót igényelnek, és évente körülbelül 40 000 antireflux műtétet hajtanak végre az Egyesült Államokban. A sérvjavítási eljárás, amely laparoszkópos vagy nyitott módon is elvégezhető, magában foglalja az intrathoracalis zsigerek visszaszorítását a hasüregbe és a rekeszizom defektusának lezárását. Általában a sérv lezárása elsősorban nem felszívódó varrat segítségével valósítható meg, hogy megközelítse a defektus széleit. Sajnos az ilyen típusú javítások ismétlődési aránya elfogadhatatlanul magas, és 10-40% között mozog. Ezenkívül különösen nagy sérv esetén a hiba szélei túl távol lehetnek egymástól ahhoz, hogy elsődlegesen össze lehessen hozni őket, ami más stratégiák alkalmazását teszi szükségessé, például lazító bemetszések vagy foltok alkalmazását a rés áthidalására. Bár ezeknek a komplex javításoknak a pontos kiújulási aránya nem tisztázott, várhatóan még magasabb, mint az elsődlegesen lezárható rekeszsérveknél.

Azokat a genetikai és biológiai tényezőket, amelyek az egyéneket sérv kialakulására hajlamosítják, nem ismerik jól. Számos kisebb sorozat utal arra, hogy a hasfali és lágyéksérv kialakulását a hasfal gyengesége okozhatja, valószínűleg a kollagénlerakódás és az anyagcsere hibái miatt. Egyes tanulmányok a III-as típusú kollagén (éretlen) és az I. típusú kollagén (érett) arányát mutatták ki mind fehérje-, mind mRNS-szinten a hasi sérvben szenvedő betegeknél, mint azoknál, akiknél nincs. Ezenkívül más jelentések azt mutatják, hogy az érett kollagén szintjében mutatkozó különbségek bizonyos mátrix metalloproteinázok (MMP-k) expressziójában meghúzódó különbségekre vezethetők vissza, amelyek nagyrészt felelősek a kollagén átalakulásáért. A -1, -2, -3, -9 és -13 MMP-kről kimutatták, hogy a kötőszöveti sérüléseknél felfelé szabályozottak, és az MMP-2 és a fibrilláris kollagén változásai megzavarhatják a normál sebgyógyulást. Továbbá Bellon et. al. kimutatták az MMP-2 túlzott expresszióját a fibroblasztokban direkt inguinalis herniában szenvedő betegeknél, és Zheng csoportja MMP-13 túlzott expressziót mutatott ki visszatérő lágyéksérvben szenvedő betegek szövetmintáiban. Eddig egyetlen tanulmány sem foglalkozott a kollagénlerakódás és az MMP-k szerepével a hiatus és a paraesophagealis herniák kialakulásában. Intézményünkben végzett előmunkálatok azonban több mint 50%-os csökkenést mutattak ki a phrenoesophagealis és gastrohepaticus szalagok ("PEL" illetve "GHL") elasztintartalma a hiatussérvben szenvedő betegeknél a sérvvel nem rendelkezőkhöz képest. Ezenkívül a PEL-ben és a GHL-ben lévő rugalmas rostok gyakran töredezettek és torzultak a látható gyulladásos válasz hiánya ellenére. (J.A. Curci és N.J. Soper, publikálatlan eredmények) Mindazonáltal sem korai munkánk, sem külső intézményekből származó tanulmányok nem vizsgálták a betegek szűrésének módjait (pl. vérvételen keresztül), hogy kimutathassák azokat, akiknél nagyobb a kockázata az ilyen sérv előfordulásának. Jelenleg olyan új MMP-gátló gyógyszereket tanulmányoznak, amelyek potenciálisan blokkolják vagy lassítják az egyéb MMP-függő állapotok, például a hasi aorta aneurizma (AAA) kialakulását. Ennek megfelelően, ha a sérv kialakulására genetikai/biológiai hajlamú betegek könnyen azonosíthatók, ez egy lehetséges orvosi beavatkozási pontot jelent a sérv későbbi kialakulásának megelőzésében.

Kutatási eljárások:

A vizsgálatba bevonandó betegek alapellátási orvosok vagy más szakorvosok szokásos beutalói csoportunkba, akik úgy érzik, hogy rekeszizomsérv vagy achalasia műtéti korrekciója szükséges. Ezenkívül a praxisunkba testsúlycsökkentő műtétre utalt betegek is jogosultak a felvételre.

A vizsgálatban való részvételhez a beleegyezés a műtéti eljárásba való beleegyezés időpontjában adható meg, és azt a PI és a minimálisan invazív sebészeti csoportba tartozó egyéb sebészek szerzik meg. Ez a sebész rendelőjében/klinikán, vagy a kórházban történik, ha a beteg házon belüli konzultáción vesz részt, néhány nappal vagy héttel a tervezett műtét előtt.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezési eljárást követően a betegeket megfelelően elhelyezik a vizsgálati vagy a kontrollcsoportba. A műtét (sérvjavítás, bariátriai beavatkozás vagy nyelőcső-miotómia) során 30 ml-es vénás vérmintát vesznek és tárolnak későbbi vizsgálat és elemzés céljából. Ezt követően a megfelelő standard sebészeti eljárást a sebészi ellátás megítélése szerint végzik el, azonban a műtét során egy-egy kis (kb. 1 cm2-es) szövetdarabot kimetszenek mind a 3 anatómiai helyről: 1) a bal rekeszizomból, 2) a PEL és 3) a GHL. A hasüregből való eltávolítás után ezeket a szövetmintákat 2 darabra osztják, és későbbi további vizsgálatra félreteszik.

Ezek a kimetszett minták kis mennyiségű szövetet képviselnek a rekeszizom és a környező ínszalagok teljes méretéhez képest, és eltávolításuk várhatóan nem okoz előrelátható problémát a páciens számára. Valójában a hiatus hernia javítása gyakran ennél sokkal nagyobb kötőszöveti darabok kimetszését teszi szükségessé annak érdekében, hogy a hasi zsigerek teljes mértékben kiürüljenek a mellkasból, és ezt követően a sérv defektusa lezárható legyen. Ezeknek a kis szövetmintáknak az eltávolítását követően a sérvjavítás, a nyelőcső myotomia vagy a gyomor bypass/szalagozása szokásos módon befejeződik.

Bevételi kritériumok: Minden olyan beteg, aki paraesophagealis hernia javításon, nyelőcső myotómián, laparoszkópos gyomorbypasson vagy laparoszkópos állítható gyomorszalagon esik át.

Kizárási kritériumok: Terhes nők, kiskorúak, fogvatartottak