La base biologique de la formation d'une hernie

L'hernie diaphragmatique est un problème médical courant caractérisé par une saillie des viscères abdominaux directement à travers (95 % des cas) ou à côté (5 % des cas) du hiatus œsophagien. Les personnes souffrant de ces hernies dites hiatales et paraœsophagiennes présentent des symptômes tels que des régurgitations, des brûlures d'estomac, une satiété précoce et, dans les cas extrêmes, une insuffisance respiratoire ou une strangulation viscérale et une ischémie. À moins que la hernie ne soit petite, ces symptômes sont généralement réfractaires à la prise en charge médicale et nécessitent une correction chirurgicale, avec environ 40 000 chirurgies anti-reflux réalisées chaque année aux États-Unis. La procédure de réparation de la hernie, qui peut être réalisée de manière laparoscopique ou ouverte, implique la réduction des viscères intrathoraciques dans la cavité abdominale et la fermeture du défaut diaphragmatique. Généralement, cette fermeture de la hernie peut être accomplie principalement, en utilisant une suture non résorbable pour se rapprocher des bords du défaut. Malheureusement, le taux de récidive pour ce type de réparation est inacceptablement élevé et varie de 10 à 40 %. De plus, dans le cas d'une hernie particulièrement importante, les bords du défaut peuvent être trop éloignés pour être principalement rapprochés, ce qui nécessite l'utilisation d'autres stratégies telles que des incisions relaxantes ou des patchs pour combler l'écart. Bien que les taux de récidive précis de ces réparations complexes ne soient pas clairs, on s'attend à ce qu'ils soient encore plus élevés que pour les hernies diaphragmatiques qui peuvent être fermées principalement.

Les facteurs génétiques et biologiques qui prédisposent les individus à former des hernies ne sont pas bien compris. Plusieurs séries plus petites ont suggéré que la formation d'une hernie ventrale et inguinale pourrait être due à une faiblesse de la paroi abdominale, peut-être secondaire à des défauts de dépôt et de métabolisme du collagène. Certaines études ont montré des ratios plus élevés de collagène de type III (immature) par rapport au collagène de type I (mature), à ​​la fois au niveau des protéines et de l'ARNm, chez les patients souffrant de hernies abdominales par rapport à ceux qui n'en ont pas. En outre, d'autres rapports indiquent que ces différences dans les niveaux de collagène mature pourraient être dues à des différences sous-jacentes dans l'expression de certaines métalloprotéinases matricielles (MMP), qui sont en grande partie responsables du remodelage du collagène. Il a été démontré que les MMP -1, -2, -3, -9 et -13 sont régulées à la hausse dans les lésions du tissu conjonctif, et des altérations à la fois de la MMP-2 et du collagène fibrillaire peuvent interférer avec la cicatrisation normale des plaies. Par ailleurs, Bellon et. Al. ont montré une surexpression de MMP-2 dans les fibroblastes de patients atteints d'hernies inguinales directes, et le groupe de Zheng a détecté une surexpression de MMP-13 dans des échantillons de tissus de patients atteints d'hernies inguinales récurrentes. Jusqu'à présent, aucune étude n'a abordé le rôle du dépôt de collagène et des MMP dans la formation des hernies hiatales et paraœsophagiennes. Des travaux préliminaires dans notre institution ont cependant montré une réduction supérieure à 50 % de la teneur en élastine des ligaments phréno-œsophagien et gastro-hépatique ("PEL" et "GHL", respectivement) des patients atteints d'une hernie hiatale par rapport à ceux sans hernie. De plus, les fibres élastiques du PEL et du GHL présentaient fréquemment une fragmentation et une distorsion malgré l'absence de réponse inflammatoire visible. (J.A. Curci et N.J. Soper, résultats non publiés) Néanmoins, ni nos premiers travaux, ni aucune des études d'institutions extérieures n'ont examiné les moyens de dépister les patients (c'est-à-dire via des prélèvements sanguins) pour détecter ceux qui présentent un risque plus élevé de survenue d'une telle hernie. Actuellement, de nouveaux médicaments inhibiteurs de MMP sont à l'étude comme méthodes pour potentiellement bloquer ou ralentir le développement d'autres affections dépendantes des MMP telles que l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA). Dans ce sens, si les patients présentant une prédisposition génétique/biologique à la formation d'une hernie pouvaient être facilement identifiés, cela présente un point potentiel d'intervention médicale pour prévenir le développement futur d'une hernie.

Procédures de recherche :

Les patients à inscrire dans l'étude seront des références standard à notre groupe de médecins de soins primaires ou d'autres spécialistes qui estiment que la correction chirurgicale d'une hernie diaphragmatique ou d'une achalasie est nécessaire. De plus, les patients référés à notre pratique pour une chirurgie de réduction de poids seront également considérés comme éligibles à l'inscription.

Le consentement à participer à l'étude se produira au moment du consentement à l'intervention chirurgicale et sera obtenu par l'IP et les autres chirurgiens traitants au sein du groupe de chirurgie mini-invasive. Cela se produira dans le bureau/la clinique du chirurgien, ou à l'hôpital si le patient est une consultation interne, plusieurs jours à plusieurs semaines avant la chirurgie prévue.

Après le processus de consentement éclairé, les patients seront placés de manière appropriée dans le groupe d'étude ou de contrôle. Au moment de la chirurgie (réparation d'une hernie, intervention bariatrique ou myotomie œsophagienne), un échantillon de sang veineux de 30 ml sera prélevé et conservé pour des tests et analyses ultérieurs. La procédure chirurgicale standard appropriée sera ensuite effectuée selon le jugement chirurgical, cependant, pendant l'opération, un petit morceau de tissu (environ 1 cm2) sera excisé de chacun des 3 sites anatomiques : 1) la crus diaphragmatique gauche, 2) le PEL, et 3) le GHL. Après avoir été retirés de l'abdomen, ces échantillons de tissus seront divisés en 2 morceaux à mettre de côté pour des tests ultérieurs.

Ces échantillons excisés représentent une quantité infime de tissu par rapport à la taille globale de la crura diaphragmatique et des attaches ligamentaires environnantes, et leur retrait ne devrait pas causer de problème prévisible pour le patient. En fait, la réparation d'une hernie hiatale nécessite souvent la dissection de morceaux de tissu crural et conjonctif beaucoup plus grands que cela afin d'obtenir une réduction complète des viscères abdominaux hors de la poitrine et une fermeture ultérieure du défaut herniaire. Après le retrait de ces petits échantillons de tissus, la réparation de la hernie, la myotomie oesophagienne ou le pontage gastrique / cerclage sera alors complété de manière standard.

Critères d'inclusion : Tout patient subissant une réparation de hernie para-œsophagienne, une myotomie œsophagienne, un pontage gastrique laparoscopique ou un anneau gastrique ajustable par laparoscopie.

Critères d'exclusion : Femmes enceintes, mineurs, détenus