Biologiczne podstawy powstawania przepuklin

Przepuklina przeponowa jest częstym problemem medycznym charakteryzującym się wysunięciem trzewi brzusznych bezpośrednio przez (95% przypadków) lub w sąsiedztwie (5% przypadków) rozworu przełykowego. Osoby cierpiące na tak zwane przepukliny rozworu przełykowego i przełyku doświadczają objawów takich jak zarzucanie pokarmu, zgaga, wczesne uczucie sytości, aw skrajnych przypadkach upośledzenie oddychania lub uduszenie trzewne i niedokrwienie. O ile przepuklina nie jest mała, objawy te są na ogół oporne na postępowanie medyczne i wymagają korekty chirurgicznej, przy czym każdego roku w Stanach Zjednoczonych wykonuje się około 40 000 operacji antyrefluksowych. Operacja naprawy przepukliny, która może być przeprowadzona laparoskopowo lub metodą otwartą, polega na redukowaniu wnętrzności klatki piersiowej z powrotem do jamy brzusznej i zamknięciu ubytku przepony. Zasadniczo to zamknięcie przepukliny można osiągnąć przede wszystkim za pomocą niewchłanialnego szwu w celu zbliżenia krawędzi ubytku. Niestety częstość nawrotów tego typu napraw jest niedopuszczalnie wysoka i waha się w granicach 10-40%. Ponadto, w przypadku szczególnie dużej przepukliny, krawędzie ubytku mogą być zbyt daleko od siebie, aby można było je połączyć, co wymaga zastosowania innych strategii, takich jak rozluźniające nacięcia lub łaty w celu wypełnienia luki. Chociaż dokładne wskaźniki nawrotów tych skomplikowanych napraw nie są jasne, oczekuje się, że będą one nawet wyższe niż w przypadku przepuklin przeponowych, które można pierwotnie zamknąć.

Czynniki genetyczne i biologiczne predysponujące osoby do powstawania przepuklin nie są dobrze poznane. Kilka mniejszych serii sugeruje, że powstawanie przepuklin brzusznych i pachwinowych może być spowodowane osłabieniem ściany jamy brzusznej, prawdopodobnie wtórnie do wad odkładania się kolagenu i metabolizmu. Niektóre badania wykazały wyższy stosunek kolagenu typu III (niedojrzałego) do kolagenu typu I (dojrzałego), zarówno na poziomie białka, jak i mRNA, u pacjentów z przepuklinami brzusznymi w porównaniu z pacjentami bez przepuklin. Ponadto inne doniesienia wskazują, że te różnice w poziomach dojrzałego kolagenu mogą wynikać z podstawowych różnic w ekspresji pewnych metaloproteinaz macierzy (MMP), które są w dużej mierze odpowiedzialne za przebudowę kolagenu. Wykazano, że MMP -1, -2, -3, -9 i -13 są regulowane w górę w uszkodzeniu tkanki łącznej, a zmiany zarówno w MMP-2, jak i kolagenie włóknistym mogą zakłócać normalne gojenie się ran. Ponadto Bellon i in. glin. wykazali nadekspresję MMP-2 w fibroblastach u pacjentów z bezpośrednimi przepuklinami pachwinowymi, a grupa Zhenga wykryła nadekspresję MMP-13 w próbkach tkanek od pacjentów z nawracającymi przepuklinami pachwinowymi. Jak dotąd żadne badania nie dotyczyły roli odkładania się kolagenu i MMP w powstawaniu przepuklin rozworu przełykowego i przełyku. Wstępne prace w naszej instytucji wykazały jednak ponad 50% redukcję zawartości elastyny ​​​​w więzadłach przełykowo-przełykowych i żołądkowo-wątrobowych (odpowiednio „PEL” i „GHL”) u pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego w porównaniu z pacjentami bez przepukliny. Dodatkowo włókna sprężyste w PEL i GHL często wykazywały fragmentację i zniekształcenie pomimo braku widocznej odpowiedzi zapalnej. (JA Curci i N.J. Soper, wyniki niepublikowane) Niemniej jednak, ani nasza wczesna praca, ani żadne z badań z zewnętrznych instytucji nie dotyczyły sposobów przesiewowego badania pacjentów (tj. Obecnie badane są nowe leki hamujące MMP jako metody potencjalnego blokowania lub spowalniania rozwoju innych stanów zależnych od MMP, takich jak tętniak aorty brzusznej (AAA). W związku z tym, gdyby można było łatwo zidentyfikować pacjentów z genetyczną/biologiczną predyspozycją do powstawania przepuklin, stanowi to potencjalny punkt interwencji medycznej w zapobieganiu przyszłemu rozwojowi przepukliny.

Procedury badawcze:

Pacjenci, którzy zostaną włączeni do badania, będą standardowo skierowani do naszej grupy przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub innych specjalistów, którzy uważają, że konieczna jest chirurgiczna korekcja przepukliny przeponowej lub achalazji. Ponadto pacjenci skierowani do naszej praktyki w celu przeprowadzenia operacji redukcji masy ciała również zostaną uznani za kwalifikujących się do rejestracji.

Zgoda na udział w badaniu nastąpi w momencie wyrażenia zgody na zabieg chirurgiczny i zostanie uzyskana przez PI oraz innych chirurgów prowadzących w grupie chirurgii małoinwazyjnej. Nastąpi to w gabinecie/klinice chirurga lub w szpitalu, jeśli pacjent jest konsultowany w domu, na kilka dni lub tygodni przed planowaną operacją.

Po procesie świadomej zgody pacjenci zostaną odpowiednio umieszczeni w grupie badanej lub kontrolnej. W czasie operacji (operacja przepukliny, zabieg bariatryczny lub miotomia przełyku) zostanie pobrana 30 ml próbka krwi żylnej i przechowywana do późniejszego badania i analizy. Następnie zostanie przeprowadzona odpowiednia standardowa procedura chirurgiczna, zgodnie z oceną lekarza prowadzącego, jednak podczas operacji zostanie wycięty mały (około 1 cm2) fragment tkanki z każdego z 3 miejsc anatomicznych: 1) podudzie przepony lewej, 2) PEL oraz 3) GHL. Po wyjęciu z jamy brzusznej próbki tkanek zostaną podzielone na 2 części, które zostaną odłożone do dalszych badań w późniejszym czasie.

Te wycięte próbki reprezentują niewielką ilość tkanki w porównaniu z całkowitym rozmiarem odnóży przepony i otaczających przyczepów więzadłowych, a ich usunięcie nie powinno powodować żadnych przewidywalnych problemów dla pacjenta. W rzeczywistości naprawa przepukliny rozworu przełykowego często wymaga rozcięcia znacznie większych fragmentów tkanki podudzi i tkanki łącznej w celu uzyskania całkowitej redukcji trzewi brzusznych z klatki piersiowej i późniejszego zamknięcia ubytku przepukliny. Po usunięciu tych małych próbek tkanek, naprawa przepukliny, miotomia przełyku lub pomostowanie żołądka/opaskowanie zostanie zakończone w standardowy sposób.

Kryteria włączenia: Każdy pacjent poddawany zabiegowi naprawy przepukliny okołoprzełykowej, miotomii przełyku, laparoskopowemu pomostowaniu żołądka lub laparoskopowej regulowanej opasce żołądkowej.

Kryteria wykluczenia: kobiety w ciąży, nieletni, więźniowie