A base biológica da formação da hérnia

A hérnia diafragmática é um problema médico comum caracterizado pela protrusão das vísceras abdominais diretamente (95% dos casos) ou adjacente (5% dos casos) ao hiato esofágico. Indivíduos que sofrem dessas chamadas hérnias hiatais e paraesofágicas apresentam sintomas como regurgitação, pirose, saciedade precoce e, em casos extremos, comprometimento respiratório ou estrangulamento visceral e isquemia. A menos que a hérnia seja pequena, esses sintomas geralmente são refratários ao tratamento médico e requerem correção cirúrgica, com aproximadamente 40.000 cirurgias antirrefluxo sendo realizadas a cada ano nos Estados Unidos. O procedimento de reparo da hérnia, que pode ser realizado de forma laparoscópica ou aberta, envolve a redução das vísceras intratorácicas de volta à cavidade abdominal e o fechamento do defeito diafragmático. Geralmente, esse fechamento da hérnia pode ser feito primariamente, usando fio inabsorvível para aproximar as bordas do defeito. Infelizmente, a taxa de recorrência desse tipo de reparo é inaceitavelmente alta e varia de 10 a 40%. Além disso, no caso de uma hérnia particularmente grande, as bordas do defeito podem estar muito distantes para serem unidas, necessitando o uso de outras estratégias, como incisões relaxantes ou remendos para preencher a lacuna. Embora as taxas precisas de recorrência desses reparos complexos não sejam claras, espera-se que sejam ainda maiores do que para aquelas hérnias diafragmáticas que podem ser fechadas primariamente.

Os fatores genéticos e biológicos que predispõem os indivíduos a formar hérnias não são bem compreendidos. Várias séries menores sugeriram que a formação de hérnia ventral e inguinal pode ser devida à fraqueza da parede abdominal, possivelmente secundária a defeitos na deposição e metabolismo do colágeno. Certos estudos mostraram proporções mais altas de colágeno Tipo III (imaturo) para colágeno Tipo I (maduro), tanto no nível de proteína quanto no nível de mRNA, em pacientes com hérnias abdominais em comparação com aqueles sem. Além disso, outros relatórios indicam que essas diferenças nos níveis de colágeno maduro podem ser devidas a diferenças subjacentes na expressão de certas metaloproteinases de matriz (MMPs), que são amplamente responsáveis ​​pela remodelação do colágeno. As MMPs -1, -2, -3, -9 e -13 demonstraram ser reguladas positivamente na lesão do tecido conjuntivo, e alterações na MMP-2 e no colágeno fibrilar podem interferir na cicatrização normal da ferida. Além disso, Bellon et. al. mostraram uma superexpressão de MMP-2 em fibroblastos em pacientes com hérnias inguinais diretas, e o grupo de Zheng detectou superexpressão de MMP-13 em amostras de tecido de pacientes com hérnias inguinais recorrentes. Até o momento, nenhum estudo abordou o papel da deposição de colágeno e das MMPs na formação das hérnias hiatais e paraesofágicas. Trabalhos preliminares em nossa instituição, no entanto, mostraram uma redução superior a 50% no conteúdo de elastina dos ligamentos frenoesofágico e gastro-hepático ("PEL" e "GHL", respectivamente) daqueles pacientes com hérnia hiatal em comparação com aqueles sem hérnia. Além disso, as fibras elásticas no PEL e no GHL frequentemente apresentam fragmentação e distorção, apesar da falta de uma resposta inflamatória visível. (J.A. Curci e N.J. Soper, resultados não publicados) No entanto, nem o nosso trabalho inicial, nem nenhum dos estudos de instituições externas analisaram formas de triagem de pacientes (ou seja, por meio de amostragem de sangue) para detectar aqueles com maior risco de ocorrência de tal hérnia. Atualmente, novas drogas inibidoras de MMP estão sendo estudadas como métodos para potencialmente bloquear ou retardar o desenvolvimento de outras condições dependentes de MMP, como o aneurisma da aorta abdominal (AAA). Nesse sentido, se os pacientes com predisposição genética/biológica à formação de hérnia puderem ser prontamente identificados, isso representa um ponto potencial de intervenção médica na prevenção do desenvolvimento futuro de hérnia.

Procedimentos de pesquisa:

Os pacientes a serem incluídos no estudo serão encaminhados padrão para o nosso grupo por médicos de cuidados primários ou outros especialistas que consideram necessária a correção cirúrgica de uma hérnia diafragmática ou acalasia. Além disso, os pacientes encaminhados à nossa prática para cirurgia de redução de peso também serão considerados elegíveis para inscrição.

O consentimento para participar do estudo ocorrerá no momento do consentimento para o procedimento cirúrgico e será obtido pelo PI e outros cirurgiões presentes no grupo de cirurgia minimamente invasiva. Isso ocorrerá no consultório/clínica do cirurgião, ou no hospital se o paciente for uma consulta interna, vários dias a semanas antes da cirurgia agendada.

Após o processo de consentimento informado, os pacientes serão adequadamente colocados no estudo ou no grupo de controle. No momento da cirurgia (correção de hérnia, procedimento bariátrico ou miotomia esofágica), uma amostra de sangue venoso de 30 ml será coletada e armazenada para testes e análises posteriores. O procedimento cirúrgico padrão apropriado será então realizado de acordo com o julgamento do assistente cirúrgico, no entanto, durante a operação, um pequeno pedaço de tecido (aproximadamente 1 cm2) será extirpado de cada um dos 3 locais anatômicos: 1) o pilar diafragmático esquerdo, 2) o PEL, e 3) o GHL. Após a remoção do abdômen, essas amostras de tecido serão divididas em 2 partes para serem separadas para testes posteriores.

Essas amostras excisadas representam uma quantidade mínima de tecido quando comparadas ao tamanho total das cruras diafragmáticas e das inserções ligamentares circundantes, e não se espera que sua remoção cause qualquer problema previsível para o paciente. De fato, o reparo da hérnia de hiato geralmente requer a dissecção de pedaços de tecido conjuntivo e crural muito maiores do que isso, a fim de obter a redução completa das vísceras abdominais para fora do tórax e subsequente fechamento do defeito da hérnia. Após a remoção dessas pequenas amostras de tecido, o reparo da hérnia, a miotomia esofágica ou o bypass/bandagem gástrica serão concluídos de maneira padrão.

Critérios de inclusão: Qualquer paciente submetido a correção de hérnia paraesofágica, miotomia esofágica, bypass gástrico laparoscópico ou banda gástrica ajustável laparoscópica.

Critérios de Exclusão: Mulheres grávidas, menores de idade, presidiários