Tarkkailun kuntouttaminen potilailla, joilla on MCI ja aivokortikaalisia verisuonimuutoksia käyttämällä APT-II:ta (RehAtt)
Tarkkailun kuntouttaminen potilailla, joilla on lievä kognitiivinen vajaatoiminta ja aivojen subkortikaaliset verisuonimuutokset tarkkaavaisuusprosessin avulla - II
Tausta: Subkortikaalinen vaskulaarinen dementia (VaD), joka on seurausta syväaivojen piensuonitaudista (SVD), on VaD:n yleisin muoto. Termi verisuonten lievä kognitiivinen vajaatoiminta (VMCI) määrittelee siirtymätilan normaalin ikääntymisen ja VaD:n välillä. Tarkkailuvajeet ovat yleinen löydös potilailla, joilla on VMCI tai subkortikaalinen VaD. Tällä hetkellä ei ole saatavilla lääkehoitoa verisuonidementian ehkäisemiseksi VMCI-potilailla tai parantamaan tämän suuren potilasryhmän kognitiivista suorituskykyä. Kognitiivinen kuntoutus on suunnattu toiminnallisten muutosten saavuttamiseen vahvistamalla, vahvistamalla tai palauttamalla aiemmin opittuja käyttäytymismalleja tai perustamalla uusia kognitiivisen toiminnan malleja tai kompensaatiomekanismeja.
Huomioprosessin koulutus-II (APT-II) -ohjelman rakentamisessa on käytetty hierarkkista huomion mallia.
APT-II-ohjelman tehokkuus on osoitettu traumaattisissa aivovaurioissa ja aivohalvauksen jälkeisessä kuntoutuksessa, mutta kiinnostus kognitiivisen kuntoutuksen tutkimukseen on lisääntynyt ajan myötä kehittyvissä patologisissa prosesseissa, kuten kroonisissa aivoverisuonisairauksissa (CVD).
Tavoitteet: Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia, voisiko APT-II-ohjelma olla hyödyllinen väline huomion kuntouttamisessa VMCI:stä kärsivillä henkilöillä, joilla on SVD, ja jos on, yleistyykö suorituskyvyn parantuminen päivittäisten toimintojen toimivuuteen. ja elämänlaatu.
Tärkeimmät odotetut tulokset ja vaikutukset: Ottaen huomioon, että APT-II sisältää erityisiä harjoituksia, jotka helpottavat yleistämistä jokapäiväiseen elämään, jokaisen potilaan kuntoutusohjelman aikana oppimat taidot tulisi yleistää päivittäisiin toimintoihin.
Lisäksi kognitiivisten taitojen parantamisen pitäisi parantaa myös potilaan yleistä elämänlaatua, koska nämä opitut taidot soveltuvat tosielämän tilanteisiin. Tärkeimmät odotetut tulokset ovat: 1) APT-II:n vaikutus vammaisuuteen, jokapäiväiseen kognitioon, elämänlaatuun ja tarkkaavaisuustestien suorituskykyyn lyhyellä ja pitkällä aikavälillä kuntoutusohjelman päättymisen jälkeen verrattuna tavanomaiseen hoitoon; 2) dementiaan siirtymisen riskin pieneneminen 1 vuoden seurannassa verrattuna kontrolliryhmään.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Opintojen suunnittelu
Tämä tutkimus on 3 vuoden prospektiivinen, yksisokkoutettu, satunnaistettu kliininen tutkimus. Ilmoittautuminen suoritetaan Careggin yliopistollisen sairaalan aivohalvausyksikössä ja VASCOG-klinikalla. Neljäkymmentä potilasta otetaan mukaan seuraavien kriteerien mukaisesti: 1) MCI määritetty Winbladin et al. kriteerit (19); 2) Todisteet heikkenemisestä tarkkaavaisuuden neuropsykologisissa testeissä; 3) Todisteet MRI:stä aivokuoren vaskulaarisista leesioista:
keskivaikeat tai vakavat ikään liittyvät valkoisen aineen muutokset (WMC) Fazekasin asteikon muokatun version mukaan (20). Poissulkemiskriteerit: ikä <18 vuotta. Kaikki mukana olevat potilaat arvioidaan lähtötilanteessa tutkimusprotokollan mukaisesti, joka sisältää: 1) kliinisen arvioinnin; 2) Toiminnan, elämänlaadun ja mielialan arviointi; 3) Laaja neuropsykologinen arviointi; 4) MRI-protokolla. Perustason arvioinnin jälkeen osallistujat määrätään satunnaisesti huomiovalmennukseen tai tavanomaiseen hoitoon. Ositettua minimointisatunnaistusta käytetään tasapainon varmistamiseksi mahdollisten prognostisten tekijöiden (esim. ikä, sukupuoli, MMSE-kokonaispisteet, WMC:n laajennus ja lokalisointi) välillä ryhmissä. Kaikki APT-II-istunnot johtaa kliininen neuropsykologi tai asianmukaisesti koulutettu lääketieteen jatko-opiskelija. Kliinikoopiskelijat saavat vähintään 30 tunnin koulutusta aikuisten kuntoutuspotilaiden kanssa ja ovat neuropsykologin tiiviissä valvonnassa. APT-II-ryhmän osallistujat saavat yhteensä enintään 40 tuntia yksilöllistä huomioprosessin koulutusta. Terapiaa annetaan yhdessä kahden tunnin istunnossa joka viikko yhteensä 20 viikon ajan. Vakiohoitoryhmän osallistujat eivät saa kognitiivista koulutusta tai kuntoutustoimenpiteitä, heille opastetaan tavanomaista elämäntapaa, ja heille tarjotaan perinteisesti lääkitystä ja klinikkakonsultaatiota. Jokaista potilasta seurataan 6 ja 12 kuukauden kuluttua lähtötilanteen arvioinnista. Seurantakäyntien kliinisen arvioinnin aikana tehdään laaja neuropsykologinen arviointi sekä mieliala-, toiminta- ja elämänlaatuarvioinnit perusprotokollan mukaisesti. MRI-protokolla toistetaan 1 vuoden seurannan jälkeen.
Työmetodologia
Perus- ja seurantatiedot kliinisistä, neuropsykologisista, toiminnallisista ja magneettikuvauksista kerätään erityiseen tietokantaan. Tietojen johdonmukaisuutta tarkistetaan ja valvotaan reaaliajassa keräämisen aikana. Ilmoittautumisen päätyttyä suoritetaan ensimmäinen kokeellinen tietoanalyysi. Kokenut radiologi suorittaa lähtötilanteessa saadun neurokuvantamisen jälkikäsittelyn. Jokaisen seurannan lopussa (6 ja 12 kuukautta ilmoittautumisen jälkeen) analysoidaan tiedot (yksi- ja monimuuttujamallit ja vaikutuskokomitat). Kaikki analyysit tehdään SPSS 18:lla ja ne suunnataan pääasiassa: 1) arvioimaan kuntoutusohjelman tehokkuutta lyhyellä ja pitkällä aikavälillä käyttämällä huollettavien muuttujina kognitiivista suorituskykyä sekä toiminnallisia ja elämänlaadun mittareita (ryhmien sisällä ja välillä analyysejä) ; 2) tunnistaa mahdolliset kuntoutusohjelman tehokkuuden ennustajat (monimuuttujamalli). Malliin sisällytettävät muuttujat ovat: demografiset ja verisuoniriskitekijät, kognitiivinen perusprofiili ja toiminnallinen tila sekä olemassa olevat aivojen rakenteelliset muutokset; 3) arvioida kuntoutusohjelman mahdollista suojaava vaikutus kognitiivisen heikentymisen tai dementiaan siirtymisen lisääntymiseen 1 vuoden seurannassa; 4) arvioida kuntoutuksen pitkän aikavälin vaikutusta aivojen aktivaatioon käyttämällä f-MRI-tietoja, kokoaivojen histogrammeja ja vokselipohjaisia analyysejä riippuvaisten muuttujina (ryhmien sisällä ja välillä analyysejä).
Virstanpylväät
- Vaihe 1 (4 kuukautta): 1) Hankeprotokollan laatiminen; 2) Erillinen tietokanta tiedonkeruun rakentamiseen; 3) MRI-protokollan määritys; 4) Kognitiivisen kuntoutuksen koulutus
- Vaihe 2 (24 kuukautta): 1) Lähtötilanteen potilaiden kohorttirekisteröinti ja kliinisten, neuropsykologisten, toiminnallisten ja MRI-tietojen kerääminen; 2) Neuropsykologisen kuntoutusohjelman hallinto; 3) Seurantaarvioinnit (6 ja 12 kuukautta ilmoittautumisen jälkeen)
- Vaihe 3 (8 kuukautta): 1) Lähtötilanteessa ja 1 vuoden seurannassa saadun neurokuvantamisen jälkikäsittely; 2) Tietojen täydellisyyden ja johdonmukaisuuden valvonta; 3) Tietojen analysointi; 4) Tulosten levittäminen
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Todellinen)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
-
Firenze, Italia, 50134
- Stroke Unit and Neurology, VAS-COG clinic
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
Potilaat otetaan mukaan seuraavien kriteerien mukaisesti:
- MCI määritelty Winbladin et ai. kriteeri;
- Todisteet heikkenemisestä tarkkaavaisuuden neuropsykologisissa testeissä;
- Todisteet MRI-tutkimuksessa aivokuoren vaskulaarisista leesioista: kohtalaiset tai vaikeat ikään liittyvät valkoisen aineen muutokset (WMC) Fazekasin asteikon muunnetun version mukaan.
Poissulkemiskriteerit:
- Ikä < 18 vuotta
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: HOITO
- Jako: SATUNNAISTUNA
- Inventiomalli: RINNAKKAISET
- Naamiointi: YKSITTÄINEN
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
KOKEELLISTA: APT-II ryhmä
Interventio: huomion kuntoutus Huomioprosessin koulutus-II avulla. APT-II-ryhmän osallistujat saavat yhteensä enintään 40 tuntia yksilöllistä huomioprosessin koulutusta. Terapiaa annetaan yhdessä kahden tunnin istunnossa joka viikko yhteensä 20 viikon ajan. |
Tarkkailun kuntouttaminen Attention Process Training -II:n avulla
|
|
EI_INTERVENTIA: tavallinen hoitoryhmä
Vakiohoitoryhmän osallistujat eivät saa kognitiivista koulutusta tai kuntoutustoimenpiteitä, heille opastetaan tavanomaista elämäntapaa ja heille tarjotaan tavanomaisesti lääkitystä ja klinikkakonsultaatiota.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Toiminnallisuus päivittäisessä elämässä (muutokset pistemäärän lähestymistavassa)
Aikaikkuna: Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Muutokset pisteissä (Δ) lähestymistapa. Delta-pisteet (Δs) laskettiin laskemalla kunkin potilaan kahdessa arvioinnissa (perustaso vs. 6 kuukautta; 6 vs. 12 kuukautta; lähtötaso vs. 12 kuukautta) saatujen pisteiden välinen ero. Kaikki A:t laskettiin siten, että positiivinen pistemäärä osoittaa parantumista, kun taas negatiivinen pistemäärä osoittaa huononemista. A:t analysoitiin käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testejä, joissa hoito oli ainoa riippumaton muuttuja. Vaa'at:
|
Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
|
Elämänlaatu (muutokset pisteytyslähestymistapassa)
Aikaikkuna: Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Muutokset pisteissä (Δ) lähestymistapa. Delta-pisteet (Δs) laskettiin laskemalla kunkin potilaan kahdessa arvioinnissa (perustaso vs. 6 kuukautta; 6 vs. 12 kuukautta; lähtötaso vs. 12 kuukautta) saatujen pisteiden välinen ero. Kaikki A:t laskettiin siten, että positiivinen pistemäärä osoittaa parantumista, kun taas negatiivinen pistemäärä osoittaa huononemista. A:t analysoitiin käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testejä, joissa hoito oli ainoa riippumaton muuttuja. Vaa'at:
|
Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
|
Elämänlaatu (kliinisen merkityksen lähestymistapa)
Aikaikkuna: Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Kliinisesti merkitsevä lähestymistapa.
Lyhyen muodon terveystutkimuksen (SF-36) fyysisten ja henkisten komponenttien yhteenvetopisteiden (MCS, PCS) t-pisteiden saatavuus mahdollisti jokaisen potilaan arvioinnin "normaalin hyvinvoinnin" (t-pisteet >40) tai "alennetun" perusteella. hyvinvointi" (t-pisteet ≤40) jokaisella käynnillä (korkeammat pisteet tarkoittavat parempaa lopputulosta).
Suoritusluokkien vaihtelut ajan myötä (perustaso vs. 6 kuukautta; 6 vs. 12 kuukautta; lähtötaso vs. 12 kuukautta) arvioitiin kunkin potilaan kohdalla ja jaettiin kahteen muotoon: "vakaa tai parempi arviointi" tai "huonoin arviointi".
Suoritusluokkien vaihtelut analysoitiin chi square -testeillä.
|
Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Kognitiivinen suorituskyky (muutokset pisteytyslähestymistapassa)
Aikaikkuna: Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Delta (Δ) -pisteet laskettiin laskemalla 2 arvioinnissa saatujen pisteiden välinen ero (perustaso vs. 6 kuukautta; 6 vs. 12 kuukautta; lähtötaso vs. 12 kuukautta) kullekin potilaalle. Positiivinen Δ-pistemäärä osoittaa parannusta, kun taas negatiivinen Δ-pistemäärä osoittaa huononemista. Delta-pisteet analysoitiin käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testejä, joissa hoito oli ainoa riippumaton muuttuja. Testiakku: Montreal Cognitive Assessment MoCA (minimi- ja maksimiarvot 0-30); Mini Mental Status Examination MMSE (minimi- ja maksimiarvot 0-30), Rey Auditory-Verbal Learning RAVL välitön (minimi- ja maksimiarvot 0-75) ja muistaminen (minimi- ja maksimiarvot 0-15), lyhyt tarina (minimi- ja maksimiarvot) 0-28), Rey-Osterrieth Complex Kuvan ROCF-kopiointi ja palautus (minimi- ja maksimiarvot 0-36), visuaalinen haku (minimi- ja maksimiarvot 0-50), symbolinumeroiden modaliteettitesti SDMT (minimi- ja maksimiarvot 0-110) . Korkeammat pisteet tarkoittavat parempaa tulosta kaikissa testeissä. |
Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
|
Kognitiivinen suorituskyky TMT-A, TMT-B, Stroop (muutoksia pistemäärän lähestymistavassa)
Aikaikkuna: Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Delta (Δ) -pisteet laskettiin laskemalla 2 arvioinnissa saatujen pisteiden välinen ero (perustaso vs. 6 kuukautta; 6 vs. 12 kuukautta; lähtötaso vs. 12 kuukautta) kullekin potilaalle. Positiivinen Δ-pistemäärä osoittaa parannusta, kun taas negatiivinen Δ-pistemäärä osoittaa huononemista. Delta-pisteet analysoitiin käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testejä, joissa hoito oli ainoa riippumaton muuttuja. Kognitiiviset testit, jotka perustuvat suoritusaikaan sekunneissa: Trail Making Test TMT-osa A (minimi- ja maksimiarvot 0-300), TMT-osa B (minimi- ja maksimiarvot 0-300) ja Stroop-testi (minimi- ja maksimiarvot 0-300) . Korkeammat pisteet tarkoittavat huonompaa lopputulosta. |
Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
|
Kognitiivinen suorituskyky sanallinen sujuvuus (muutoksia pisteytyslähestymistapassa)
Aikaikkuna: Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Delta (Δ) -pisteet laskettiin laskemalla 2 arvioinnissa saatujen pisteiden välinen ero (perustaso vs. 6 kuukautta; 6 vs. 12 kuukautta; lähtötaso vs. 12 kuukautta) kullekin potilaalle. Positiivinen Δ-pistemäärä osoittaa parannusta, kun taas negatiivinen Δ-pistemäärä osoittaa huononemista. Delta-pisteet analysoitiin käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testejä, joissa hoito oli ainoa riippumaton muuttuja. Kognitiiviset testit, jotka perustuvat tuotettujen sanojen kokonaismäärään: foneettiset (minimi- ja maksimiarvot eivät sovelleta) ja semanttinen verbaalinen sujuvuus (minimi- ja maksimiarvoja ei sovelleta). Korkeammat pisteet tarkoittavat parempaa tulosta molemmissa testeissä. |
Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
|
Kognitiivinen suorituskyky (kliinisesti merkitsevä lähestymistapa)
Aikaikkuna: Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
Kliinisesti merkitsevä lähestymistapa. Kognitiivisia muuttujia koskevien kansallisten normien saatavuus antoi meille mahdollisuuden luokitella jokaisen potilaan suorituskyvyn "normaaliksi", "rajaviivaiseksi" tai "epänormaaliksi" jokaisella käynnillä. Suoritusluokkien vaihtelut ajan myötä (perustaso vs. 6 kuukautta; 6 vs. 12 kuukautta; lähtötaso vs. 12 kuukautta) arvioitiin kunkin potilaan kohdalla ja jaettiin kahteen muotoon: "vakaa tai parempi arviointi" tai "huonoin arviointi". Suoritusluokkien vaihtelut analysoitiin chi square -testeillä. Testaa akkua:
|
Perustaso, 6 kuukautta ja 12 kuukautta
|
|
Siirtyminen dementiaan
Aikaikkuna: 12 kuukautta
|
Vuoden mittaisen seurantakäynnin aikana kerättyjä tietoja käytettiin arvioitaessa siirtymistä MCI:stä dementiaan DSM-V-kriteerien mukaisesti. Chi-neliö-testiä 2x2-valmiustaulukossa käytettiin vertaamaan potilaita, jotka tulivat dementoituneiksi 1 vuoden seurantakäynnillä, potilaisiin, jotka eivät dementoituneet kahdessa hoitoryhmässä. |
12 kuukautta
|
|
Kognitiivinen plastisuus
Aikaikkuna: Perustaso, 12 kuukautta
|
Pitkän aikavälin aivojen toiminnan paranemista mitattiin lepotilan toiminnallisen MRI (rsfMRI) -tietojen alueellisen homogeenisuuden (ReHo) avulla.
RsfMRI-tietojen tilastollinen analyysi suoritettiin syöttämällä Z-muunnettua ReHo-dataa vokselikohtaisiin koehenkilöiden välisiin tilastoihin käyttämällä permutaatioon perustuvaa ei-parametrista päättelyä yleisen lineaarisen mallikehyksen puitteissa.
P-arvot laskettiin käyttäen permutaatioon perustuvia tilastoja ja korjattiin useiden vertailujen osalta käyttämällä 3D-parametriasetuksia kynnysvapaalla klusterin parannuksella, ja p-arvoa <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
Z-muunnetut ReHo-erot (12 kuukauden lähtötaso) laskettiin erikseen hoidetuille ja hoitamattomille potilaille, ja vokselikohtaista ryhmien välistä vertailua käytettiin hoidon vaikutuksen arvioimiseksi.
Z-muunnettujen ReHo-erojen positiivinen keskiarvo edustaa aktivaation lisääntymistä ajan myötä (parempi tulos) ja negatiivinen keskiarvo edustaa aktivaation vähenemistä ajan myötä (huonompi tulos).
|
Perustaso, 12 kuukautta
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Leonardo Pantoni, MD, PhD, University of Milan
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Salvadori E, Poggesi A, Valenti R, Della Rocca E, Diciotti S, Mascalchi M, Inzitari D, Pantoni L. The rehabilitation of attention in patients with mild cognitive impairment and brain subcortical vascular changes using the Attention Process Training-II. The RehAtt Study: rationale, design and methodology. Neurol Sci. 2016 Oct;37(10):1653-62. doi: 10.1007/s10072-016-2649-z. Epub 2016 Jul 1.
- Pantoni L, Poggesi A, Diciotti S, Valenti R, Orsolini S, Della Rocca E, Inzitari D, Mascalchi M, Salvadori E. Effect of Attention Training in Mild Cognitive Impairment Patients with Subcortical Vascular Changes: The RehAtt Study. J Alzheimers Dis. 2017;60(2):615-624. doi: 10.3233/JAD-170428.
- Ciulli S, Citi L, Salvadori E, Valenti R, Poggesi A, Inzitari D, Mascalchi M, Toschi N, Pantoni L, Diciotti S. Prediction of Impaired Performance in Trail Making Test in MCI Patients With Small Vessel Disease Using DTI Data. IEEE J Biomed Health Inform. 2016 Jul;20(4):1026-33. doi: 10.1109/JBHI.2016.2537808. Epub 2016 Mar 3.
- Salvadori E, Poggesi A, Valenti R, Pracucci G, Pescini F, Pasi M, Nannucci S, Marini S, Del Bene A, Ciolli L, Ginestroni A, Diciotti S, Orlandi G, Di Donato I, De Stefano N, Cosottini M, Chiti A, Federico A, Dotti MT, Bonuccelli U, Inzitari D, Pantoni L; VMCI-Tuscany Study Group. Operationalizing mild cognitive impairment criteria in small vessel disease: the VMCI-Tuscany Study. Alzheimers Dement. 2016 Apr;12(4):407-18. doi: 10.1016/j.jalz.2015.02.010. Epub 2015 Jun 13.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus
Ensisijainen valmistuminen (TODELLINEN)
Opintojen valmistuminen (TODELLINEN)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (ARVIO)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (TODELLINEN)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- RF-2010-2321706
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .