Rehabilitación de la Atención en Pacientes con DCL y Cambios Vasculares Subcorticales Cerebrales Utilizando el APT-II (RehAtt)
La rehabilitación de la atención en pacientes con deterioro cognitivo leve y cambios vasculares subcorticales cerebrales mediante el entrenamiento del proceso de atención-II
Introducción: La demencia vascular subcortical (DVa), consecuencia de la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños (DVS) del cerebro profundo, es la forma más frecuente de DVa. El término deterioro cognitivo leve vascular (VMCI) define un estado de transición entre el envejecimiento normal y la demencia vascular. Los déficits atencionales son un hallazgo común en pacientes afectados por VMCI o DV subcortical. En la actualidad, no se dispone de ningún tratamiento farmacológico para prevenir la demencia vascular en pacientes con VMCI o para mejorar el rendimiento cognitivo de este gran grupo de pacientes. La rehabilitación cognitiva está dirigida a lograr cambios funcionales mediante el reforzamiento, el fortalecimiento o el restablecimiento de patrones de comportamiento previamente aprendidos, o el establecimiento de nuevos patrones de actividad cognitiva o mecanismos compensatorios.
Se ha utilizado un modelo jerárquico de atención para construir el programa Attention Process Training-II (APT-II).
La eficacia del programa APT-II ha sido demostrada en lesiones cerebrales traumáticas y rehabilitación postictus, pero existe un interés creciente por el estudio de la rehabilitación cognitiva en procesos patológicos que evolucionan con el tiempo, como las enfermedades cerebrovasculares crónicas (ECV).
Objetivos: El propósito de este estudio es investigar si el programa APT-II podría ser una herramienta útil en la rehabilitación de la atención en individuos afectados por VMCI con SVD, y si es así, si la mejora en el rendimiento se generaliza a la funcionalidad en las actividades diarias. y calidad de vida.
Principales Resultados Esperados e Impacto: Considerando que el APT-II contiene ejercicios específicos para facilitar la generalización a la vida diaria, las habilidades que aprende cada paciente durante el programa de rehabilitación deben generalizarse a las actividades diarias.
Además, la mejora de las habilidades cognitivas también debería mejorar la calidad de vida general del paciente porque estas habilidades aprendidas son aplicables a situaciones de la vida real. Los principales resultados esperados son: 1) un impacto de APT-II en la discapacidad, la cognición cotidiana, la calidad de vida y el rendimiento en las pruebas de atención a corto y largo plazo después de finalizar el programa de rehabilitación en comparación con la atención estándar; 2) una reducción del riesgo de transición a la demencia al año de seguimiento en comparación con el grupo de control.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Diseño del estudio
El presente estudio es un ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, prospectivo de 3 años. El enrolamiento se realizará en la Unidad de Ictus y en la clínica VASCOG del Hospital Universitario Careggi. Cuarenta pacientes serán incluidos de acuerdo con los siguientes criterios: 1) DCL definido según Winblad et al. criterios (19); 2) Evidencia de deterioro a través de pruebas neuropsicológicas de atención; 3) Evidencia en resonancia magnética de lesiones vasculares subcorticales:
Cambios de materia blanca relacionados con la edad (WMC) de moderados a severos según una versión modificada de la escala de Fazekas (20). Criterios de exclusión: edad < 18 años. Todos los pacientes inscritos serán evaluados al inicio del estudio de acuerdo con el protocolo del estudio, que incluye: 1) evaluación clínica; 2) Evaluación funcional, de calidad de vida y del estado de ánimo; 3) Evaluación neuropsicológica extensa; 4) Protocolo de resonancia magnética. Después de la evaluación inicial, los participantes serán asignados al azar a un entrenamiento de atención o atención estándar. Se utilizará la aleatorización de minimización estratificada para garantizar el equilibrio de los posibles factores pronósticos (es decir, edad, sexo, puntuación total del MMSE, extensión y localización de WMC) en los grupos. Todas las sesiones de APT-II serán administradas por un neuropsicólogo clínico o un estudiante graduado en medicina debidamente capacitado. Los estudiantes clínicos recibirán un mínimo de 30 horas de capacitación con pacientes adultos en rehabilitación y serán supervisados de cerca por el neuropsicólogo. Los participantes del grupo APT-II recibirán en total hasta 40 horas de formación en procesos de atención individual. La terapia se administrará en una sesión de dos horas cada semana durante un total de 20 semanas. Los participantes en el grupo de atención estándar no recibirán entrenamiento cognitivo ni intervenciones de rehabilitación, se les indicará que lleven un estilo de vida habitual y se les proporcionará medicación y consultas clínicas de forma convencional. Cada paciente será seguido a los 6 y 12 meses después de la evaluación inicial. Durante las visitas de seguimiento, se realizará una evaluación clínica, una evaluación neuropsicológica extensa y evaluaciones del estado de ánimo, funcionales y de calidad de vida de acuerdo con el protocolo de referencia. El protocolo de resonancia magnética se repetirá en el seguimiento de 1 año.
Metodología de trabajo
Los datos clínicos, neuropsicológicos, funcionales y de resonancia magnética de referencia y de seguimiento se recopilarán en una base de datos dedicada. Los datos se verificarán y controlarán para garantizar su consistencia en tiempo real durante la recopilación. Al finalizar la matrícula, se realizará un primer análisis exploratorio de datos. Un radiólogo experimentado realizará el posprocesamiento de las neuroimágenes adquiridas al inicio del estudio. Al final de cada seguimiento (6 y 12 meses después de la inscripción), se llevará a cabo un análisis de datos (modelos uni y multivariados y medidas del tamaño del efecto). Todos los análisis se realizarán utilizando SPSS 18 y estarán dirigidos principalmente a: 1) evaluar la efectividad a corto y largo plazo del programa de rehabilitación, utilizando medidas de rendimiento cognitivo y funcional y de calidad de vida como variables dependientes (análisis dentro y entre grupos) ; 2) identificar potenciales predictores de efectividad del programa de rehabilitación (modelo multivariado). Las variables incluidas en el modelo serán: factores de riesgo demográficos y vasculares, perfil cognitivo basal y estado funcional, y cambios estructurales cerebrales preexistentes; 3) evaluar el potencial efecto protector del programa de rehabilitación sobre el aumento del deterioro cognitivo o la transición a la demencia al año de seguimiento; 4) evaluar el efecto a largo plazo de la rehabilitación sobre la activación cerebral, utilizando datos de f-MRI, histogramas de todo el cerebro y análisis basados en vóxeles como variables dependientes (análisis dentro y entre grupos).
Hitos
- Fase 1 (4 meses): 1) Establecimiento del protocolo del proyecto; 2) Base de datos dedicada para la construcción de recopilación de datos; 3) determinación del protocolo de resonancia magnética; 4) Formación en rehabilitación cognitiva
- Fase 2 (24 meses): 1) Inscripción de la cohorte de pacientes de referencia y recopilación de datos clínicos, neuropsicológicos, funcionales y de resonancia magnética; 2) Administración del programa de rehabilitación neuropsicológica; 3) Evaluaciones de seguimiento (6 y 12 meses después de la inscripción)
- Fase 3 (8 meses): 1) Post-procesamiento de neuroimágenes adquiridas al inicio y al año de seguimiento; 2) control de integridad y consistencia de los datos; 3) Análisis de datos; 4) Difusión de resultados
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Firenze, Italia, 50134
- Stroke Unit and Neurology, VAS-COG clinic
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
Los pacientes serán inscritos de acuerdo con los siguientes criterios:
- DCL definido según Winblad et al. criterios;
- Evidencia de deterioro a través de pruebas neuropsicológicas de atención;
- Evidencia en resonancia magnética de lesiones vasculares subcorticales: cambios moderados a severos en la sustancia blanca relacionados con la edad (WMC) según una versión modificada de la escala de Fazekas.
Criterio de exclusión:
- Edad < 18 años
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: TRATAMIENTO
- Asignación: ALEATORIZADO
- Modelo Intervencionista: PARALELO
- Enmascaramiento: SOLTERO
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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EXPERIMENTAL: Grupo APT-II
Intervención: rehabilitación de la atención mediante el Entrenamiento del Proceso de Atención-II. Los participantes del grupo APT-II recibirán en total hasta 40 horas de formación en procesos de atención individual. La terapia se administrará en una sesión de dos horas cada semana durante un total de 20 semanas. |
Rehabilitación de la atención mediante el Entrenamiento del Proceso de Atención-II
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SIN INTERVENCIÓN: grupo de atención estándar
Los participantes en el grupo de atención estándar no recibirán entrenamiento cognitivo ni intervenciones de rehabilitación, se les indicará que lleven un estilo de vida habitual y se les proporcionará medicación y consultas clínicas de forma convencional.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Funcionalidad en Actividades de la Vida Diaria (Enfoque de Cambios en Puntajes)
Periodo de tiempo: Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Enfoque de cambios en las puntuaciones (Δ). Las puntuaciones delta (Δs) se calcularon calculando la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en 2 evaluaciones (línea de base frente a 6 meses; 6 frente a 12 meses; línea de base frente a 12 meses) para cada paciente. Todos los Δ se calcularon para que una puntuación positiva indique una mejora, mientras que una puntuación negativa indique un empeoramiento. Los Δ se analizaron utilizando pruebas t de muestras independientes con el tratamiento como la única variable independiente. Escamas:
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Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Calidad de vida (enfoque de cambios en las puntuaciones)
Periodo de tiempo: Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Enfoque de cambios en las puntuaciones (Δ). Las puntuaciones delta (Δs) se calcularon calculando la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en 2 evaluaciones (línea de base frente a 6 meses; 6 frente a 12 meses; línea de base frente a 12 meses) para cada paciente. Todos los Δ se calcularon para que una puntuación positiva indique una mejora, mientras que una puntuación negativa indique un empeoramiento. Los Δ se analizaron utilizando pruebas t de muestras independientes con el tratamiento como la única variable independiente. Escamas:
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Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Calidad de vida (enfoque de importancia clínica)
Periodo de tiempo: Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Enfoque clínicamente significativo.
La disponibilidad de puntuaciones t para las puntuaciones del resumen de componentes físicos y mentales (MCS, PCS) de la Encuesta de salud de formato corto (SF-36) nos permitió clasificar la evaluación de cada paciente como 'bienestar normal' (puntuación t> 40) o 'reducción bienestar' (puntuación t ≤40) en cada visita (puntuaciones más altas significan un mejor resultado).
Se evaluaron las variaciones en las categorías de rendimiento a lo largo del tiempo (línea de base frente a 6 meses; 6 frente a 12 meses; línea de base frente a 12 meses) para cada paciente y se dicotomizaron como: "evaluación estable o mejor" o "peor evaluación".
Las variaciones en las categorías de rendimiento se analizaron mediante pruebas de chi cuadrado.
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Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Rendimiento cognitivo (enfoque de cambios en las puntuaciones)
Periodo de tiempo: Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Las puntuaciones delta (Δ) se calcularon computando la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en 2 evaluaciones (línea de base frente a 6 meses; 6 frente a 12 meses; línea de base frente a 12 meses) para cada paciente. Una puntuación Δ positiva indica una mejora, mientras que una puntuación Δ negativa indica un empeoramiento. Las puntuaciones delta se analizaron utilizando pruebas t de muestras independientes con el tratamiento como la única variable independiente. Batería de pruebas: Montreal Cognitive Assessment MoCA (valores mínimo y máximo 0-30); Mini Examen del Estado Mental MMSE (valores mínimo y máximo 0-30), Aprendizaje Auditivo-Verbal Rey RAVL inmediato (valores mínimo y máximo 0-75) y recuerdo (valores mínimo y máximo 0-15), Cuento (valores mínimo y máximo 0-28), Rey-Osterrieth Complex Figure ROCF copia y recuperación (valores mínimo y máximo 0-36), Búsqueda visual (valores mínimo y máximo 0-50), Prueba de modalidades de dígitos de símbolo SDMT (valores mínimo y máximo 0-110) . Las puntuaciones más altas significan un mejor resultado para todas las pruebas. |
Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Rendimiento cognitivo TMT-A, TMT-B, Stroop (enfoque de cambios en las puntuaciones)
Periodo de tiempo: Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Las puntuaciones delta (Δ) se calcularon computando la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en 2 evaluaciones (línea de base frente a 6 meses; 6 frente a 12 meses; línea de base frente a 12 meses) para cada paciente. Una puntuación Δ positiva indica una mejora, mientras que una puntuación Δ negativa indica un empeoramiento. Las puntuaciones delta se analizaron utilizando pruebas t de muestras independientes con el tratamiento como la única variable independiente. Pruebas cognitivas basadas en el tiempo de ejecución en segundos: Trail Making Test TMT parte A (valores mínimo y máximo 0-300), TMT parte B (valores mínimo y máximo 0-300) y Stroop Test (valores mínimo y máximo 0-300) . Las puntuaciones más altas significan un peor resultado. |
Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Rendimiento cognitivo Fluidez verbal (enfoque de cambios en las puntuaciones)
Periodo de tiempo: Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Las puntuaciones delta (Δ) se calcularon computando la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en 2 evaluaciones (línea de base frente a 6 meses; 6 frente a 12 meses; línea de base frente a 12 meses) para cada paciente. Una puntuación Δ positiva indica una mejora, mientras que una puntuación Δ negativa indica un empeoramiento. Las puntuaciones delta se analizaron utilizando pruebas t de muestras independientes con el tratamiento como la única variable independiente. Pruebas cognitivas basadas en el número total de palabras producidas: fonémica (valores mínimo y máximo no aplicables) y fluidez verbal semántica (valores mínimo y máximo no aplicables). Las puntuaciones más altas significan un mejor resultado para ambas pruebas. |
Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Desempeño cognitivo (enfoque de importancia clínica)
Periodo de tiempo: Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Enfoque clínicamente significativo. La disponibilidad de normas nacionales para las variables cognitivas nos permitió clasificar el desempeño de cada paciente como "normal", "límite" o "anormal" en cada visita. Se evaluaron las variaciones en las categorías de rendimiento a lo largo del tiempo (línea de base frente a 6 meses; 6 frente a 12 meses; línea de base frente a 12 meses) para cada paciente y se dicotomizaron como: "evaluación estable o mejor" o "peor evaluación". Las variaciones en las categorías de rendimiento se analizaron mediante pruebas de chi cuadrado. Batería de prueba:
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Línea de base, 6 meses y 12 meses
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Transición a la demencia
Periodo de tiempo: 12 meses
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Los datos recopilados durante la visita de seguimiento de 1 año se utilizaron para evaluar la ocurrencia de una transición de DCL a demencia de acuerdo con los criterios del DSM-V. Se usó la prueba de chi cuadrado para una tabla de contingencia de 2x2 para comparar a los pacientes que desarrollaron demencia en la visita de seguimiento de 1 año con los que no la desarrollaron, en los dos grupos de tratamiento. |
12 meses
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Plasticidad cognitiva
Periodo de tiempo: Línea base, 12 meses
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La mejora en la actividad cerebral a largo plazo se midió por medio de la homogeneidad regional (ReHo) de los datos de resonancia magnética funcional en estado de reposo (rsfMRI).
El análisis estadístico de los datos de rsfMRI se llevó a cabo alimentando datos de ReHo transformados en Z en estadísticas entre sujetos en forma de vóxel utilizando inferencia no paramétrica basada en permutación dentro del marco del modelo lineal general.
Los valores de p se calcularon empleando estadísticas basadas en permutaciones y se corrigieron para comparaciones múltiples utilizando la configuración de parámetros 3D con mejora de clúster sin umbral, y un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Las diferencias de ReHo transformadas en Z (12 meses de referencia) se calcularon por separado para pacientes tratados y no tratados, y se usó una comparación entre grupos de vóxeles para evaluar el efecto del tratamiento.
Una media positiva de las diferencias de ReHo transformadas en Z representa un aumento en la activación a lo largo del tiempo (mejor resultado) y una media negativa representa una disminución en la activación a lo largo del tiempo (peor resultado).
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Línea base, 12 meses
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Colaboradores e Investigadores
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Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Leonardo Pantoni, MD, PhD, University of Milan
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Salvadori E, Poggesi A, Valenti R, Della Rocca E, Diciotti S, Mascalchi M, Inzitari D, Pantoni L. The rehabilitation of attention in patients with mild cognitive impairment and brain subcortical vascular changes using the Attention Process Training-II. The RehAtt Study: rationale, design and methodology. Neurol Sci. 2016 Oct;37(10):1653-62. doi: 10.1007/s10072-016-2649-z. Epub 2016 Jul 1.
- Pantoni L, Poggesi A, Diciotti S, Valenti R, Orsolini S, Della Rocca E, Inzitari D, Mascalchi M, Salvadori E. Effect of Attention Training in Mild Cognitive Impairment Patients with Subcortical Vascular Changes: The RehAtt Study. J Alzheimers Dis. 2017;60(2):615-624. doi: 10.3233/JAD-170428.
- Ciulli S, Citi L, Salvadori E, Valenti R, Poggesi A, Inzitari D, Mascalchi M, Toschi N, Pantoni L, Diciotti S. Prediction of Impaired Performance in Trail Making Test in MCI Patients With Small Vessel Disease Using DTI Data. IEEE J Biomed Health Inform. 2016 Jul;20(4):1026-33. doi: 10.1109/JBHI.2016.2537808. Epub 2016 Mar 3.
- Salvadori E, Poggesi A, Valenti R, Pracucci G, Pescini F, Pasi M, Nannucci S, Marini S, Del Bene A, Ciolli L, Ginestroni A, Diciotti S, Orlandi G, Di Donato I, De Stefano N, Cosottini M, Chiti A, Federico A, Dotti MT, Bonuccelli U, Inzitari D, Pantoni L; VMCI-Tuscany Study Group. Operationalizing mild cognitive impairment criteria in small vessel disease: the VMCI-Tuscany Study. Alzheimers Dement. 2016 Apr;12(4):407-18. doi: 10.1016/j.jalz.2015.02.010. Epub 2015 Jun 13.
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- RF-2010-2321706
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