Vaikutusten arviointi äitiyskotiin pääsystä Sambiassa (MAHMAZ)

TAUSTA: Vaikka Sambian äitiyskuolleisuus on laskenut 591 äidin kuolemasta 100 000 elävänä syntynyttä kohden vuodesta 2007 (2007 Sambia DHS), äitiyskuolleisuus oli vuonna 2014 liian korkea, 398 äitiyskuolemaa 100 000 elävää syntymää kohti. WHO suosittelee vahvasti "ammattitaitoista hoitoa jokaisessa synnytyksessä" strategiana äitiyskuolemien vähentämiseksi. On kuitenkin edelleen ratkaisematta, kuinka parhaiten tarjota laadukasta synnytyksen ja synnytyksen jälkeistä hoitoa erityisesti maaseudulla ja syrjäisillä alueilla, joilla etäisyys ja huonot kuljetuspalvelut rajoittavat vakavasti hoidon saatavuutta.

Sambian tasavallan hallitus (GRZ) on sitoutunut parantamaan äitien terveyttä ja on käynnistänyt laajan yhteistyön, jonka tavoitteena on tehdä tämä terveysministeriön (MOH), yhteisön kehitysministeriön, äitien ja lasten terveyden ministeriön (MCDMCH) kautta. sekä useat paikalliset ja kansainväliset järjestöt. Tässä yhteydessä MHs-väliaikaiset majoitukset, jotka sijaitsevat lähellä terveydenhuoltolaitoksia, joissa on ammattitaitoista hoitoa raskaana oleville äideille, jotka ovat lähellä synnytystä, edustavat mahdollisesti hyödyllistä strategiaa ammattitaitoisen synnytyshoidon saatavuuden parantamiseksi erityisesti niille, jotka asuvat kauimpana terveydenhuoltolaitoksista. MH:t tarjoavat raskaana oleville naisille mahdollisuuden suunnitella etukäteen ja matkustaa terveyspalveluihin hyvissä ajoin ennen synnytyksen alkamista, ja niitä on ollut eri muodoissa 1950-luvulta lähtien. Kuitenkaan ei ole riittävästi näyttöä MH:n tehokkuudesta toimituspalvelujen saatavuuden ja äitiystulosten parantamisessa. Vaikka jotkut todisteet viittaavat siihen, että MH:n käyttö korreloi parantuneiden äitien terveysvaikutusten kanssa (Gaym, Lori), Cochrane-katsauksessa ei löydetty satunnaistettuja, lähes satunnaistettuja tai klusterisatunnaistettuja tutkimuksia, joissa arvioitiin MH:n tehokkuutta vähäresursseilla (van Lonkhuijzen L). Tarvitaan tiukkaa näyttöä MH:n vaikutuksista äidin ja synnytyksen terveyteen.

Maternity Homes Alliance (MHA) - kumppanuus GRZ:n ja täytäntöönpanokumppaneiden välillä, jotka työskentelevät yhteistyössä akateemisten oppilaitosten kanssa, ja arviointineuvoja - pyrkii auttamaan naisia ​​voittamaan "etäisyysongelman" toteuttamalla MH:ita hypoteesilla, että naisille tarjotaan pääsy laatuun. MH:t tuovat naiset lähemmäksi laitosperusteista synnytystä ja synnytyksen jälkeistä hoitoa, mikä parantaa viime kädessä terveystuloksia. Jos MH:t toteutetaan järjestelmällisesti suuressa mittakaavassa optimaalisen ylläpidon, hallinnon ja yhteisön hyväksyttävyyden ja käytön ansiosta, MH:t voivat poistaa etäisyysesteen ja parantaa kauimpana terveydenhuoltolaitoksista asuvien naisten pääsyä turvalliseen synnytykseen.

TOIMENPITEET: Tällä hankkeella toteutetaan korkealaatuisia MH:ita Etelä-, Itä- ja Luapulan provinsseissa tavoitteena lisätä laadukkaan synnytyksensisäisen hoidon saantia haavoittuvimpien naisten keskuudessa. Muodostavan arvioinnin jälkeen, jossa todettiin, että MH:t voisivat olla hyväksyttävä vaihtoehto turvallisten toimitusten saatavuuden parantamiseksi Sambian maaseudulla, maan sisäiset kumppanit, ZCAHRD ja Africare, ottavat käyttöön ydinkotihoitomallin kussakin 10 paikassa, yhteensä 20 hoitopaikkaa.

TAVOITTEET: Arvioinnin päätavoite on ymmärtää, voivatko MH:t tehokkaasti parantaa pääsyä turvalliseen synnytykseen erityisesti kauimpana terveydenhuoltolaitoksista asuville naisille. Tämän arvioinnin tuloksia käytetään ohjelman päätöksissä, jotka koskevat äitiyskotimallin käyttöönottoa, ja tarvittaessa ohjelmallisia parannuksia puoltaessa, koska äitiyskotimalli otetaan laajemmalle kuin tähän hankkeeseen ehdotetut piirit.

Ensisijainen kysymys:

1. Lisääkö Minimum Core äitiyskotimalli synnytysten määrää yli 10 kilometrin etäisyydellä äideistä verrattuna tiloihin, joissa ei ole parannettu äitiyskotipalveluita?

Toissijaiset kysymykset:

1. Missä määrin Minimum Core äitiyskotimalli muuttaa äitiys- ja vastasyntyneiden terveydentilaa yli 10 km:n päässä asuinpaikasta asuvien hoidon tasoon verrattuna?
2. Miten yli 10 kilometrin päässä terveyskeskuksesta sijaitsevien yhteisöjen tietoisuus ja käsitykset MH:ista muuttuvat tämän tutkimuksen aikana?
3. Miten yli 10 km:n päässä terveyskeskuksesta sijaitsevissa yhteisöissä asuvien raskaana olevien naisten tietoisuus ja käsitykset sydämen vajaatoimintaan liittyvästä turvallisesta synnytyksestä ja HF-synnytysaikomuksesta muuttuvat ajan myötä?
4. Mikä on MH:n käytön taloudellinen vaikutus sitä käyttävien naisten perheisiin verrattuna naisiin, jotka eivät käytä sitä?
5. Miten käsitys hoidon laadusta eroaa interventio- ja vertailusivustojen välillä?

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU: Tämä on näennäisesti kokeellinen ennakkosuunnittelu, jossa yksi toteutuskumppani (BU/ZCAHRD) käyttää klusterin satunnaistettua sovitettua parisuunnittelua ja yksi toteutuskumppani (University of Michigan/Africare) käyttää ei-satunnaistettua sovitettua mallia. -pari, vertailusuunnittelu. Tutkimussuunnitelman kehys on esitetty alla:

Taulukko 2: Kvasikokeellinen tutkimussuunnitelma MH:n vaikutuksen arvioimiseksi

BU/ZCAHRD UMich/Africare Yleinen R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Vähimmäisäitiyskoti (katso yllä) O = Havainnot lähtötilanteessa (O1, in 2016) ja päätelinja (O2, vuonna 2018) interventio- (X) ja vertailupisteissä (_). R = satunnaistettu klusteri; NR = ei satunnaistettu.

Tiedot yhdistetään analysointia varten, mutta otoskoot tarjoavat riittävästi tehoa BU/ZCAHRD- ja UMich/Africare-sivustojen analysointiin erikseen.

TIETOLÄHTEET: Keräämme tietoja kahdesta päälähteestä:

1. Kotitaloustutkimukset
2. Syvälliset haastattelut

Kotitalouskysely (O1, O2): Määrällinen kotitaloustutkimus tehdään lähtötilanteessa (2016) ja loppuvaiheessa (2018) naisille, jotka ovat synnyttäneet viimeisen 12 kuukauden aikana), jotka asuvat yli 10 kilometrin päässä interventio- ja vertailutiloista. Tämä lähestymistapa kaappaa niiden kokemukset, jotka käyttivät laitosta valuma-alueellaan, muissa tiloissa ja niiden, jotka eivät päässeet toimitukseen, mikä antaa meille mahdollisuuden arvioida tarkemmin MH-toimenpiteen vaikutuksia.

Perushaastattelut (IDI) (O1, O2): IDI-tutkimukset tehdään kotitalouskyselyyn valittujen vastaajien joukossa, jotta saadaan syvempää ymmärrystä yhteisön käsityksistä. Sisältö sisältää käsityksiä työ- ja synnytyskäytännöistä, hoitoon pääsyn esteitä, MH:iden tietämystä ja tietoisuutta, käsityksiä äitiyskotien laadusta, käsityksiä kunnioittavasta hoidosta laitoksessa, synnytyksen jälkeistä hoitoa, kustannuksia ja käsityksiä MH:n omistuksesta.

TUTKIMUSKOHTEET: Valinta ja satunnaistaminen BU/ZCAHRD valitsee 20 paikkaa tai 10 paria, jotka vastaavat siirtoaikaa CEmONC:iin ja klinikan toimitusmäärää. Parit satunnaistettiin interventioryhmään ja kontrolliryhmiin, jolloin saatiin 10 interventio- ja 10 kontrollipaikkaa.

UMich/Africare valitsee tarkoituksella 10 interventiopaikkaa ja tunnistaa 10 vertailukohtaa, jotka vastaavat siirtoaikaa CEmONC:iin ja klinikan määrää. Yhteensä allianssissa on 20 väliintulo- ja 20 vertailusivustoa. Satunnaistuksen (BU/ZCAHRD) ja vastaavuuden (molemmat kumppanit) yksikkö on laitos ja sen valuma-alue.

OTANNUSSTRATEGIA: Käytämme monivaiheista satunnaisotantaa. Ensin valitsemme satunnaisesti 10 klusterin otoksen (kyliä valuma-alueella yli 10 000 etäisyydellä laitoksesta) jokaiselta tutkimuksen valuma-alueelta todennäköisyydellä, joka on suhteessa väestön kokoon. Toiseksi luettelemme kaikki kotitaloudet valituissa kylissä, järjestämme ne satunnaisesti, käymme kussakin tässä järjestyksessä ja tarkistamme kelpoisuuden. Jatkamme luetteloa alaspäin, kunnes kunkin kylän n:s tukikelpoinen kotitalous on tunnistettu. Kolmanneksi valitsemme satunnaisesti kustakin taloudesta yhden soveltuvan naisen.

SEURANTA: Jokaisessa havaintopisteessä (O1 ja O2) valitsemme uuden poikkileikkausnäytteen samalla menetelmällä. Siksi kotitalouksia ei seurata ajan mittaan.

TIETOJEN LAADUNVALVONTASTRATEGIA: Laadunvalvontaa varten luetteloijat osallistuvat ensin 5 päivän koulutukseen. Toiseksi kokeneet valvojat valvovat luetteloijia. Nämä henkilöt tarkistavat kyselyiden laadun iltaisin. Kolmanneksi valvojat valitsevat satunnaisesti 5 %:n kotitalouksien alaotoksen jokaisesta valvomistaan ​​luetteloitajista ja käyvät näissä kotitalouksissa uudelleen suorittaakseen kyselyn kysymysten alajoukon. Esimiesten keräämiä tietoja verrataan luotettavuuden varmistamiseksi luettelontekijöiden alun perin keräämiin tietoihin. Neljänneksi tiedot ladataan ja siirretään iltaisin tiedon analysointitiimille Bostonissa (katso Tietojen syöttö ja tallennus -osio alla), ja analyysitiimi tarkistaa reaaliajassa yhdenmukaisuuden ja laadun.

TIETOJEN SYÖTTÖ ​​JA TALLENNUS: Tutkimustiedot tallennetaan tableteille ja tallennetaan tablettien sisäiseen muistiin. Joka ilta valvoja tarkistaa ja salaa kyselyt ja lataa sitten kyselyt iltaisin SurveyCTO:n hallinnoimalle suojatulle palvelimelle. Projektiryhmä lataa salatut tiedot SurveyCTO Client -ohjelmistolla ja purkaa tietojen salauksen käyttämällä BU/ZCAHRD-tiimin itsensä luomaa salauksenpurkuavainta.

Projektin henkilökunta valvoo tietojen syöttämistä, hallintaa ja laadullisten tietojen tallentamista. Kaikki laadulliset tiedot käännetään englanniksi ja litteroidaan 1 kuukauden kuluessa keräämisestä. Digitaaliset tallentimet ja laadukkaiden muistiinpanojen paperikopiot säilytetään lukitussa kaapissa, kunnes ne on käännetty ja litteroitu kokonaan, jolloin äänitiedostot poistetaan ja muistiinpanot silputaan. Sähköiset transkriptiot säilytetään salasanalla suojatussa tiedostossa. Kvalitatiiviset transkriptiot eivät sisällä tunnistetietoja, vaan ainoastaan ​​tutkimuksen tunnusnumeron. Vain tutkimusryhmällä on pääsy tunnistettaviin kvantitatiivisiin ja laadullisiin tietoihin.

OTOSEN KOKO: Rekrytoimme kyselyyn 2 400 naista, 1 200 kustakin tutkimusryhmästä kierrosta kohden 4 800 kotitalouden ja 50 pilotin jokaisella kierroksella. Kun on otettu huomioon klusteroitu näytteenottosuunnitelma (ICC:ksi arvioitu 0,04 aikaisemman työn perusteella) ja oletettu alfaksi 0,05, tämä näyte antaa meille 80 % tehon havaita vähintään 10 prosenttiyksikön ero MH-toimenpiteen odotettavissa olevissa vaikutuksissa toimitilojen toimituksen ensisijaiseen tulokseen.

Arvioimme IDI:n otoksen 360:ksi lähtö- ja loppuviivalla, mutta lopetamme, jos saavutamme kyllästymisen tai ennustettavuuden ennen täyttä 360:tä.

TIETOJEN ANALYYSI: Kaikki kvantitatiiviset analyysit suoritetaan SAS-versiossa 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Kvantitatiivinen analyyttinen suunnitelmamme on kolmiosainen, ja se tuottaa kuvaavia, kaksimuuttujia ja monimuuttujia. Aluksi aloitamme otoksen kuvaavalla analyysillä kotitaloustason ominaisuuksien ja vastaajatason demografisten tietojen perusteella.

Toiseksi, etsimme myös eroja tuloksissa sovittujen parien sisällä. Kategorisia muuttujia verrataan interventio- ja kontrolliryhmien välillä käyttämällä khin neliötestiä, jos solukoot ovat riittävät, tai Fisherin tarkkaa testiä, jos solukoot ovat pieniä; jatkuvia muuttujia verrataan t-testeillä, jos normaalijakautuma on, tai ei-parametrisilla Wilcoxonin järjestyssummatesteillä, jos jakauma on epänormaali.

Kolmanneksi laskemme karkeat ja mukautetut logistiset tai lineaariset regressiomallit tulosmuuttujan mukaan. Laskemme suhteelliset riski- tai todennäköisyyssuhteet vertaamalla interventiota kontrollihaaroihin, mukauttamalla kaikki epätasapainoiset kovariaatit.

Kaikki laadulliset tiedot analysoidaan Nvivo 10 ©:ssä (Doncaster, Australia). Teemme syvällisen haastattelun sisältöanalyysin. Koodausteemat on tunnistettu etukäteen haastatteluoppaan luonnosten mukaisesti. Muita teemoja otetaan mukaan, jos ne tulevat esiin analyysin aikana. Kolmiomme havainnot kvantitatiivisten tietojen kanssa tunnistaaksemme johdonmukaisuuksia, epäjohdonmukaisuuksia tai muita tutkittavia teemoja.