Évaluation de l'impact de l'accès aux maternités en Zambie (MAHMAZ)

CONTEXTE: Bien que le taux de mortalité maternelle de la Zambie ait diminué de 591 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes depuis 2007 (EDS Zambie 2007), le taux de mortalité maternelle en 2014 était inacceptablement élevé à 398 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. L'OMS recommande fortement des « soins qualifiés à chaque naissance » comme stratégie pour réduire les décès maternels. Cependant, il reste à savoir comment fournir au mieux des soins obstétriques et post-partum de haute qualité, en particulier dans les zones rurales et éloignées où la distance et les mauvais services de transport restreignent considérablement l'accès aux soins.

Le gouvernement de la République de Zambie (GRZ) s'est engagé à améliorer la santé maternelle et a lancé un vaste effort de coopération qui vise à le faire par l'intermédiaire du ministère de la Santé (MOH), du ministère du Développement communautaire, de la Santé maternelle et infantile (MCDMCH), et plusieurs organisations locales et internationales. Dans ce contexte, les MH - hébergements temporaires situés à proximité des établissements de santé avec des soins qualifiés pour les femmes enceintes proches du terme - représentent une stratégie potentiellement utile pour améliorer l'accès aux soins obstétriques qualifiés, en particulier pour celles qui vivent le plus loin des établissements de santé. Les MH offrent aux femmes enceintes la possibilité de planifier à l'avance et de se rendre dans les établissements de santé bien avant le début du travail et existent sous diverses formes depuis les années 1950. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves de l'efficacité des SM pour améliorer l'accès aux services d'accouchement et améliorer les résultats maternels. Alors que certaines preuves suggèrent que l'utilisation de la SM est corrélée à l'amélioration des résultats de santé maternelle (Gaym, Lori), une revue Cochrane n'a trouvé aucun essai randomisé, quasi-randomisé ou randomisé en grappes évaluant l'efficacité de la SM dans les milieux à faibles ressources (van Lonkhuijzen L). Des preuves rigoureuses sur les impacts des SM sur les résultats de santé maternelle et périnatale sont nécessaires.

La Maternity Homes Alliance (MHA) - un partenariat entre le GRZ et des partenaires de mise en œuvre travaillant en collaboration avec des institutions académiques et un conseiller en évaluation - cherche à aider les femmes à surmonter le "problème de distance" en mettant en place des MH, avec l'hypothèse qu'offrir aux femmes l'accès à des services de qualité Les SM rapprocheront les femmes de l'accouchement en établissement et des soins post-partum, améliorant ainsi les résultats de santé. S'ils sont systématiquement mis en œuvre à grande échelle avec une maintenance, une gestion et une acceptabilité et une utilisation optimales par la communauté, les SM ont le potentiel de supprimer l'obstacle de la distance et d'accroître l'accès à un accouchement sûr pour les femmes vivant le plus loin des établissements de santé.

INTERVENTION : Ce projet mettra en place des SM de haute qualité dans les provinces du Sud, de l'Est et de Luapula dans le but d'accroître l'accès à des soins intra-partum de qualité parmi les femmes les plus vulnérables. À la suite d'une évaluation formative qui a révélé que les SM pourraient être une option acceptable pour améliorer l'accès à des accouchements sûrs dans les zones rurales de la Zambie, les partenaires dans le pays, ZCAHRD et Africare, mettront en œuvre un modèle d'intervention de base en maternité à domicile dans 10 sites chacun, totalisant 20 sites d'intervention.

OBJECTIFS: L'objectif principal de l'évaluation est de comprendre si les SM peuvent effectivement accroître l'accès à un accouchement sans risques, en particulier pour les femmes vivant le plus loin des établissements de santé. Les résultats de cette évaluation seront utilisés pour éclairer les décisions du programme concernant la mise en œuvre du modèle de maison de maternité et, le cas échéant, pour plaider en faveur d'améliorations programmatiques à mesure que le modèle de maison de maternité est étendu au-delà des districts proposés pour ce projet.

Question principale :

1. Est-ce que le modèle de base minimale de maternité augmente le nombre d'accouchements en établissement chez les mères vivant à plus de 10 km des établissements par rapport aux établissements sans services de maternité améliorés ?

Questions secondaires :

1. Dans quelle mesure le modèle de base minimale de maternité change-t-il les résultats de santé maternelle et néonatale chez les personnes vivant à plus de 10 km de l'établissement par rapport à la norme de soins ?
2. Comment la sensibilisation et les perceptions des SM par les communautés situées à plus de 10 km de la formation sanitaire évoluent-elles sur la période de cette étude ?
3. Comment la sensibilisation et les perceptions de l'accouchement sans risque associé à l'IC et de l'intention d'accouchement par IC chez les femmes enceintes vivant dans des communautés situées à plus de 10 km de l'établissement de santé évoluent-elles au fil du temps ?
4. Quel est l'impact financier que l'utilisation de la SM a sur les familles des femmes qui l'utilisent par rapport aux femmes qui ne l'utilisent pas ?
5. Comment la perception de la qualité des soins diffère-t-elle entre les sites d'intervention et de comparaison ?

CONCEPTION DE L'ÉTUDE : Il s'agit d'une conception pré-post quasi expérimentale dans laquelle un partenaire de mise en œuvre (BU/ZCAHRD) utilisera une conception de paires appariées randomisées en grappes et un partenaire de mise en œuvre (Université du Michigan/Africare) utilisera une conception appariée non randomisée. -paire, conception de comparaison. Le cadre de la conception de l'étude est présenté ci-dessous :

Tableau 2 : Plan d'étude quasi-expérimental pour évaluer l'impact des SM

BU/ZCAHRD UMich/Africare Global R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Minimum Core Maternity Home (voir ci-dessus) O = Observations au départ (O1, en 2016) et de fin (O2, en 2018) sur les sites d'intervention (X) et de comparaison (_). R = cluster randomisé ; NR = non randomisé.

Les données seront regroupées pour l'analyse, mais la taille des échantillons fournit une puissance suffisante pour analyser séparément les sites BU/ZCAHRD et UMich/Africare.

SOURCES DE DONNÉES : Nous collecterons des données à partir de deux sources principales :

1. Enquêtes auprès des ménages
2. Entretiens approfondis

Enquête auprès des ménages (O1, O2) : Une enquête quantitative auprès des ménages sera menée au départ (2016) et à la fin (2018) parmi les femmes qui ont accouché au cours des 12 derniers mois) vivant à plus de 10 km des installations d'intervention et de comparaison. Cette approche saisira les expériences de ceux qui ont utilisé l'installation dans leur bassin versant, d'autres installations et de ceux qui n'ont pas accédé à une installation pour l'accouchement, nous permettant d'estimer plus précisément l'impact de l'intervention de SM.

Entretiens approfondis (IDI) (O1, O2) : des IDI seront menées auprès d'un échantillon de répondants identifiés pour l'enquête auprès des ménages afin de mieux comprendre les perceptions de la communauté. Le contenu comprendra les perceptions des pratiques de travail et d'accouchement, les obstacles à l'accès aux soins, la connaissance et la sensibilisation des MH, les perceptions de la qualité des maternités, les perceptions des soins respectueux dans l'établissement, les soins postnatals, les coûts et les perceptions de la propriété MH.

SITES D'ÉTUDE : Sélection et randomisation BU/ZCAHRD sélectionnera les 20 sites ou 10 paires appariés sur le temps de transfert vers CEmONC et le volume de livraison de la clinique. Les paires ont été randomisées dans le groupe d'intervention et les groupes de contrôle, ce qui a donné 10 sites d'intervention et 10 sites de contrôle.

UMich/Africare sélectionnera à dessein 10 sites d'intervention et identifiera 10 sites de comparaison, appariés sur le temps de transfert vers CEmONC et le volume de la clinique. Cela totalise 20 sites d'intervention et 20 sites de comparaison à travers l'Alliance. L'unité de randomisation (pour BU/ZCAHRD) et d'appariement (pour les deux partenaires) est l'établissement et sa zone de chalandise.

STRATÉGIE D'ÉCHANTILLONNAGE : Nous utiliserons un échantillonnage aléatoire à plusieurs degrés. Tout d'abord, nous sélectionnerons au hasard un échantillon de 10 grappes (villages dans la zone de chalandise à plus de 10 km de l'établissement) dans chaque zone de chalandise de l'étude avec une probabilité proportionnelle à la taille de la population. Deuxièmement, nous énumérerons tous les ménages dans les villages sélectionnés, les classerons au hasard, visiterons chacun dans cet ordre et sélectionnerons l'éligibilité, en continuant sur la liste jusqu'à ce que le nième ménage éligible dans chaque village soit identifié. Troisièmement, nous sélectionnerons au hasard, le cas échéant, une femme éligible dans chaque ménage.

SUIVI : A chaque point d'observation (O1 et O2) nous sélectionnerons un nouvel échantillon transversal en utilisant la même méthodologie. Par conséquent, les ménages ne seront pas suivis dans le temps.

STRATÉGIE DE CONTRÔLE DE LA QUALITÉ DES DONNÉES : Pour le contrôle de la qualité, dans un premier temps, les enquêteurs participeront à une formation de 5 jours. Deuxièmement, les enquêteurs seront supervisés par des superviseurs expérimentés. Ces personnes examineront les enquêtes de qualité tous les soirs. Troisièmement, les superviseurs sélectionneront au hasard un sous-échantillon de 5 % de ménages pour chacun des enquêteurs qu'ils supervisent et revisiteront ces ménages pour refaire un sous-ensemble de questions d'enquête. Les données collectées par les superviseurs seront comparées aux données initialement collectées par les enquêteurs pour vérifier la fiabilité. Quatrièmement, les données seront téléchargées et transférées la nuit à l'équipe d'analyse des données à Boston (voir la section Saisie et stockage des données ci-dessous) et l'équipe d'analyse examinera en temps réel la cohérence et la qualité.

ENTRÉE ET STOCKAGE DES DONNÉES : Les données de l'enquête seront capturées sur les tablettes et enregistrées dans la mémoire interne des tablettes. Chaque soir, un superviseur examinera et chiffrera les sondages, puis téléchargera les sondages tous les soirs sur un serveur sécurisé administré par SurveyCTO. L'équipe du projet téléchargera les données chiffrées à l'aide du logiciel SurveyCTO Client et déchiffrera les données à l'aide d'une clé de déchiffrement générée par l'équipe BU/ZCAHRD elle-même.

Le personnel du projet supervisera la saisie, la gestion et le stockage des données qualitatives. Toutes les données qualitatives seront traduites en anglais et transcrites dans un délai d'un mois après leur collecte. Les enregistreurs numériques et les copies papier des notes qualitatives seront conservés dans une armoire verrouillée jusqu'à ce qu'ils soient entièrement traduits et transcrits, auquel cas les fichiers audio seront supprimés et les notes déchiquetées. Les transcriptions électroniques seront conservées dans un fichier protégé par un mot de passe. Les transcriptions qualitatives ne contiendront pas d'informations d'identification, uniquement un numéro d'identification de l'étude. Seule l'équipe d'étude aura accès aux données quantitatives et qualitatives identifiables.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON : Nous recruterons 2 400 femmes dans l'enquête, 1 200 de chaque groupe d'étude par tour pour un échantillon d'étude de 4 800 ménages plus 50 pilotes à chaque tour. Après avoir pris en compte le plan d'échantillonnage en grappes (ICC estimé à 0,04 sur la base de travaux antérieurs) et en supposant un alpha de 0,05, cet échantillon nous fournira une puissance de 80 % pour détecter une différence d'au moins 10 points de pourcentage dans l'impact anticipé de l'intervention de SM sur le résultat principal de l'accouchement en établissement.

Pour les IDI, nous estimons un échantillon de 360 ​​au départ et à la fin, mais nous nous arrêterons si nous atteignons la saturation ou la prévisibilité avant les 360 complets.

ANALYSE DES DONNÉES : Toutes les analyses quantitatives seront effectuées dans SAS version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Notre plan analytique quantitatif est triple, produisant des statistiques descriptives, bivariées et multivariées. Premièrement, nous commencerons par une analyse descriptive de l'échantillon pour les caractéristiques au niveau des ménages et les données démographiques au niveau des répondants.

Deuxièmement, nous chercherons également les différences de résultats au sein des paires appariées. Les variables catégorielles seront comparées entre les groupes d'intervention et de contrôle à l'aide du test du chi carré si la taille des cellules est suffisante ou du test exact de Fisher si la taille des cellules est petite ; les variables continues seront comparées à l'aide de tests t si elles sont normalement distribuées ou de tests de somme de rang de Wilcoxon non paramétriques si la distribution n'est pas normale.

Troisièmement, nous calculerons des modèles de régression logistique ou linéaire bruts et ajustés en fonction de la variable de résultat. Nous calculerons le risque relatif ou les rapports de cotes comparant l'intervention aux bras témoins, en ajustant pour toute covariable déséquilibrée.

Toutes les données qualitatives seront analysées dans Nvivo 10 © (Doncaster, Australie). Nous procéderons à une analyse de contenu des transcriptions approfondies des entretiens. Les thèmes de codage ont été identifiés a priori selon le canevas du guide d'entretien. Des thèmes supplémentaires seront inclus s'ils ressortent au cours de l'analyse. Nous triangulerons les résultats avec les données quantitatives pour identifier les cohérences, les incohérences ou les thèmes supplémentaires à explorer.