Effectevaluatie van toegang tot kraamklinieken in Zambia (MAHMAZ)

ACHTERGROND: Hoewel het moedersterftecijfer in Zambia is gedaald van 591 moedersterfte per 100.000 levendgeborenen sinds 2007 (2007 Zambia DHS), was het moedersterftecijfer in 2014 onaanvaardbaar hoog met 398 moedersterfte per 100.000 levendgeborenen. De WHO beveelt ten zeerste 'bekwame zorg bij elke geboorte' aan als strategie om moedersterfte terug te dringen. Het blijft echter onbeantwoord hoe hoogwaardige geboorte- en postpartumzorg het beste kan worden geleverd, met name in landelijke en afgelegen gebieden waar afstand en slechte vervoersdiensten de toegang tot zorg ernstig beperken.

De regering van de Republiek Zambia (GRZ) zet zich in voor het verbeteren van de gezondheid van moeders en is een grote samenwerking gestart om dit te bereiken via het ministerie van Volksgezondheid (MOH), het ministerie van Gemeenschapsontwikkeling, Moeder en Kind Gezondheid (MCDMCH), en verschillende lokale en internationale organisaties. Binnen deze context vormen MH's - tijdelijke onderkomens in de buurt van gezondheidsfaciliteiten met deskundige zorg voor zwangere moeders die bijna voldragen - een potentieel bruikbare strategie om de toegang tot deskundige verloskundige zorg te verbeteren, met name voor degenen die het verst van de gezondheidsfaciliteiten wonen. MH's bieden zwangere vrouwen de mogelijkheid om vooruit te plannen en naar gezondheidscentra te reizen ruim voordat de bevalling begint, en bestaan ​​in verschillende vormen sinds de jaren vijftig. Er is echter onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van MH's bij het verbeteren van de toegang tot bezorgdiensten en het verbeteren van de resultaten van de moeder. Hoewel enig bewijs suggereert dat het gebruik van MH gecorreleerd is met verbeterde gezondheidsresultaten van de moeder (Gaym, Lori), vond een Cochrane-review geen gerandomiseerde, quasi-gerandomiseerde of cluster-gerandomiseerde onderzoeken die de effectiviteit van MH's in een omgeving met weinig middelen beoordeelden (van Lonkhuijzen L). Rigoureus bewijs over de effecten van MH's op maternale en perinatale gezondheidsresultaten is nodig.

De Maternity Homes Alliance (MHA) - een samenwerkingsverband tussen GRZ en uitvoerende partners die samenwerken met academische instellingen en evaluatieadviseur - proberen vrouwen te helpen het "afstandsprobleem" te overwinnen door MH's te implementeren, met de hypothese dat vrouwen toegang bieden tot kwaliteit MH's zullen vrouwen dichter bij facilitaire bevallingen en postpartumzorg brengen, wat uiteindelijk de gezondheidsresultaten zal verbeteren. Indien systematisch op grote schaal geïmplementeerd met optimaal onderhoud, beheer en acceptatie en gebruik door de gemeenschap, hebben MH's het potentieel om de afstandsbarrière weg te nemen en de toegang tot veilige bevalling te vergroten voor vrouwen die het verst van de gezondheidsfaciliteiten wonen.

INTERVENTIE: Dit project zal MH van hoge kwaliteit implementeren in de provincies Zuid, Oost en Luapula in een poging om de toegang tot hoogwaardige intrapartumzorg voor de meest kwetsbare vrouwen te verbeteren. Na een formatieve evaluatie waaruit bleek dat MH's een acceptabele optie zouden kunnen zijn om de toegang tot veilige bevallingen op het platteland van Zambia te verbeteren, zullen partners in het land, ZCAHRD en Africare, een Core Maternity Home Intervention Model implementeren op 10 locaties elk, in totaal 20 interventielocaties.

DOELSTELLINGEN: Het belangrijkste doel van de evaluatie is om te begrijpen of MH's de toegang tot veilige bevalling effectief kunnen verbeteren, met name voor vrouwen die het verst van gezondheidsfaciliteiten wonen. Bevindingen van deze evaluatie zullen worden gebruikt om programmabesluiten te onderbouwen met betrekking tot de implementatie van het Kraamhuismodel en, indien van toepassing, om te pleiten voor programmatische verbeteringen wanneer het Kraamhuismodel buiten de voor dit project voorgestelde districten wordt opgeschaald.

Primaire vraag:

1. Verhoogt het Minimum Core Maternity Home-model het aantal facilitaire bevallingen onder moeders die meer dan 10 km van de centra wonen in vergelijking met centra zonder verbeterde kraamhuisdiensten?

Secundaire vragen:

1. In welke mate verandert het Minimum Core Maternity Home Model de gezondheidsuitkomsten voor moeders en pasgeborenen bij degenen die meer dan 10 km van de instelling wonen in vergelijking met de standaardzorg?
2. Hoe verandert het bewustzijn en de perceptie van GG's door gemeenschappen op meer dan 10 km van de gezondheidsinstelling gedurende de periode van dit onderzoek?
3. Hoe verandert het bewustzijn en de perceptie van HF-geassocieerde veilige bevalling en HF-toedieningsintentie bij zwangere vrouwen die in gemeenschappen wonen die meer dan 10 km van de gezondheidsinstelling verwijderd zijn in de loop van de tijd?
4. Wat is de financiële impact die het gebruik van de MH heeft op de gezinnen van vrouwen die er gebruik van maken in vergelijking met vrouwen die er geen gebruik van maken?
5. Hoe verschilt de perceptie van kwaliteit van zorg tussen interventie- en vergelijkingssites?

STUDIEONTWERP: Dit is een quasi-experimenteel pre-post ontwerp waarbij één uitvoerende partner (BU/ZCAHRD) een cluster-gerandomiseerd matched-pair-ontwerp zal gebruiken en één implementerende partner (University of Michigan/Africare) een niet-gerandomiseerd matched-pair-ontwerp zal gebruiken. -paar, vergelijkingsontwerp. Het raamwerk van het onderzoeksontwerp wordt hieronder weergegeven:

Tabel 2: Quasi-experimenteel onderzoeksontwerp om de impact van MH's te evalueren

BU/ZCAHRD UMich/Africare Totaal R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Minimum kernmoederschap (zie boven) O = Waarnemingen bij baseline (O1, in 2016) en endline (O2, in 2018) op interventie- (X) en vergelijkingssites (_). R = cluster gerandomiseerd; NR = niet gerandomiseerd.

De gegevens zullen worden samengevoegd voor analyse, maar de omvang van de steekproeven biedt voldoende power om de BU/ZCAHRD- en UMich/Africare-sites afzonderlijk te analyseren.

GEGEVENSBRONNEN: We verzamelen gegevens uit twee hoofdbronnen:

1. Huishoudelijke enquêtes
2. Diepte interviews

Huishoudenonderzoek (O1, O2): Een kwantitatief huishoudenonderzoek zal worden uitgevoerd bij aanvang (2016) en eindonderzoek (2018) onder vrouwen die in de afgelopen 12 maanden zijn bevallen) en die meer dan 10 km van de interventie- en vergelijkingsfaciliteiten wonen. Deze aanpak zal de ervaringen vastleggen van degenen die gebruik hebben gemaakt van de faciliteit in hun verzorgingsgebied, andere faciliteiten en degenen die geen toegang hebben gehad tot een faciliteit voor levering, waardoor we de impact van de MH-interventie nauwkeuriger kunnen inschatten.

Diepte-interviews (IDI) (O1, O2): IDI's zullen worden uitgevoerd onder een steekproef van respondenten die zijn geïdentificeerd voor het huishoudenonderzoek om een ​​beter begrip te krijgen van de percepties van de gemeenschap. Inhoud omvat percepties van arbeids- en bevallingspraktijken, belemmeringen voor toegang tot zorg, kennis en bewustzijn van MH's, percepties van de kwaliteit van kraamklinieken, percepties van respectvolle zorg in de faciliteit, postnatale zorg, kosten en percepties van MH-eigendom.

ONDERZOEKSITES: Selectie en randomisatie De BU/ZCAHRD zal de 20 sites of 10 paren selecteren die overeenstemmen op basis van de overdrachtstijd naar CEmONC en het leveringsvolume van de kliniek. Paren werden gerandomiseerd in de interventiegroep en controlegroepen, resulterend in 10 interventie- en 10 controleplaatsen.

UMich/Africare zal doelbewust 10 interventiesites selecteren en 10 vergelijkingssites identificeren, afgestemd op transfertijd naar CEmONC en kliniekvolume. Dit komt neer op 20 interventie- en 20 vergelijkingssites in de Alliantie. De eenheid van randomisatie (voor BU/ZCAHRD) en matching (beide partners) is de voorziening en haar verzorgingsgebied.

BEMONSTERINGSSTRATEGIE: We zullen meertraps willekeurige steekproeven gebruiken. Eerst zullen we willekeurig een steekproef van 10 clusters (dorpen binnen het verzorgingsgebied meer dan 10.000 van de faciliteit) selecteren uit elk verzorgingsgebied van de studie met een waarschijnlijkheid die evenredig is aan de bevolkingsomvang. Ten tweede zullen we alle huishoudens in de geselecteerde dorpen opsommen, ze willekeurig ordenen, elk in die volgorde bezoeken en screenen op geschiktheid, en verder gaan in de lijst totdat het negende in aanmerking komende huishouden in elk dorp is geïdentificeerd. Ten derde zullen we, indien van toepassing, willekeurig één in aanmerking komende vrouw uit elk huishouden selecteren.

FOLLOW-UP: Op elk observatiepunt (O1 en O2) selecteren we een nieuwe dwarsdoorsnedesteekproef volgens dezelfde methodologie. Daarom zullen huishoudens niet in de loop van de tijd worden gevolgd.

STRATEGIE GEGEVENSKWALITEITSCONTROLE: Voor kwaliteitscontrole zullen tellers eerst deelnemen aan een 5-daagse training. Ten tweede zullen tellers onder toezicht staan ​​van ervaren supervisors. Deze personen zullen elke avond enquêtes beoordelen op kwaliteit. Ten derde zullen supervisors willekeurig een 5% substeekproef van huishoudens selecteren voor elk van de tellers die ze overzien en deze huishoudens opnieuw bezoeken om een ​​subset van enquêtevragen opnieuw uit te voeren. Door toezichthouders verzamelde gegevens worden vergeleken met gegevens die oorspronkelijk door tellers zijn verzameld om de betrouwbaarheid te controleren. Ten vierde worden gegevens 's nachts geüpload en overgedragen aan het gegevensanalyseteam in Boston (zie het gedeelte Gegevensinvoer en -opslag hieronder) en het analyseteam zal in realtime beoordelen op consistentie en kwaliteit.

GEGEVENSINVOER EN OPSLAG: Enquêtegegevens worden vastgelegd op de tablets en opgeslagen in het interne geheugen van de tablets. Elke avond beoordeelt en versleutelt een supervisor de enquêtes en uploadt de enquêtes vervolgens elke avond naar een beveiligde server die wordt beheerd door SurveyCTO. Het projectteam zal de versleutelde gegevens downloaden met behulp van de SurveyCTO Client-software en de gegevens ontsleutelen met behulp van een ontsleutelingssleutel die door het BU/ZCAHRD-team zelf is gegenereerd.

De projectmedewerkers houden toezicht op de gegevensinvoer, het beheer en de opslag van kwalitatieve gegevens. Alle kwalitatieve gegevens worden in het Engels vertaald en getranscribeerd binnen 1 maand nadat ze zijn verzameld. Digitale recorders en papieren kopieën van kwalitatieve aantekeningen worden in een afgesloten kast bewaard totdat ze volledig zijn vertaald en getranscribeerd, waarna audiobestanden worden verwijderd en aantekeningen worden versnipperd. De elektronische transcripties worden bewaard in een met een wachtwoord beveiligd bestand. De kwalitatieve transcripties bevatten geen identificerende informatie, alleen een studie-ID-nummer. Alleen het onderzoeksteam heeft toegang tot identificeerbare kwantitatieve en kwalitatieve gegevens.

STEEKPROEFGROOTTE: We zullen 2.400 vrouwen rekruteren voor de enquête, 1.200 uit elke onderzoeksgroep per ronde voor een studiesteekproef van 4.800 huishoudens plus 50 piloten bij elke ronde. Na rekening te hebben gehouden met het ontwerp van geclusterde steekproeven (ICC geschat op 0,04 op basis van eerder werk), en uitgaande van een alfa van 0,05, deze steekproef geeft ons 80% power om een ​​verschil van minimaal 10 procentpunten te detecteren in de verwachte impact van de MH-interventie op het primaire resultaat van de levering van de faciliteit.

Voor de IDI's schatten we een steekproef van 360 bij baseline en eindlijn, maar stoppen als we verzadiging of voorspelbaarheid bereiken vóór de volledige 360.

GEGEVENSANALYSE: Alle kwantitatieve analyses worden uitgevoerd in SAS versie 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Ons kwantitatief analytisch plan is drieledig en levert beschrijvende, bivariate en multivariate statistieken op. Eerst beginnen we met een beschrijvende analyse van de steekproef voor kenmerken op huishoudenniveau en demografische gegevens op respondentniveau.

Ten tweede zullen we ook zoeken naar verschillen in uitkomsten binnen de gematchte paren. Categorische variabelen zullen worden vergeleken tussen interventie- en controlegroepen met behulp van de chikwadraattoets als de celgrootte voldoende is of de Fisher's exact-toets als de celgrootte klein is; continue variabelen worden vergeleken met behulp van t-toetsen als de verdeling normaal verdeeld is of niet-parametrische Wilcoxon-rangsomtoetsen als de verdeling niet normaal is.

Ten derde zullen we ruwe en aangepaste logistische of lineaire regressiemodellen berekenen, afhankelijk van de uitkomstvariabele. We zullen de relatieve risico- of odds-ratio's berekenen door de interventie-armen te vergelijken met de controle-armen, waarbij we corrigeren voor eventuele onevenwichtige covariabelen.

Alle kwalitatieve gegevens worden geanalyseerd in Nvivo 10 © (Doncaster, Australië). We voeren een inhoudsanalyse uit van de transcripties van de diepte-interviews. Coderingsthema's zijn a priori geïdentificeerd volgens de opzet van de interviewgids. Aanvullende thema's zullen worden opgenomen als deze tijdens de analyse naar voren komen. We zullen bevindingen trianguleren met de kwantitatieve gegevens om consistenties, inconsistenties of aanvullende te onderzoeken thema's te identificeren.