Avaliação de impacto do acesso a maternidades na Zâmbia (MAHMAZ)

ANTECEDENTES: Embora a taxa de mortalidade materna da Zâmbia tenha diminuído de 591 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos desde 2007 (2007 Zâmbia DHS), a taxa de mortalidade materna em 2014 foi inaceitavelmente alta em 398 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos. A OMS recomenda enfaticamente 'cuidados qualificados em cada nascimento' como uma estratégia para reduzir as mortes maternas. No entanto, permanece sem resposta a melhor forma de fornecer cuidados pós-parto e parto de alta qualidade, principalmente em áreas rurais e remotas, onde a distância e os serviços de transporte precários restringem severamente o acesso aos cuidados.

O Governo da República da Zâmbia (GRZ) está empenhado em melhorar a saúde materna e iniciou um grande esforço cooperativo que visa fazê-lo através do Ministério da Saúde (MOH), Ministério do Desenvolvimento Comunitário, Saúde Materno-Infantil (MCDMCH), e várias organizações locais e internacionais. Nesse contexto, os alojamentos provisórios do MS localizados próximos a unidades de saúde com atendimento qualificado para gestantes próximas do termo representam uma estratégia potencialmente útil para melhorar o acesso à assistência obstétrica qualificada, principalmente para aquelas que vivem mais distantes das unidades de saúde. Os MHs oferecem às mulheres grávidas a opção de planejar com antecedência e viajar para as unidades de saúde bem antes do início do trabalho de parto e existem de várias formas desde a década de 1950. No entanto, não há evidências suficientes da eficácia dos MHs em melhorar o acesso aos serviços de parto e melhorar os resultados maternos. Embora algumas evidências sugiram que a utilização de MH está correlacionada com melhores resultados de saúde materna (Gaym, Lori), uma revisão Cochrane não encontrou nenhum ensaio randomizado, quase randomizado ou randomizado em cluster avaliando a eficácia dos MHs em ambientes de poucos recursos (van Lonkhuijzen L). São necessárias evidências rigorosas sobre os impactos dos MHs nos resultados de saúde materna e perinatal.

A Maternity Homes Alliance (MHA) - uma parceria entre a GRZ e os parceiros de implementação que trabalham em colaboração com instituições académicas e assessores de avaliação - procura ajudar as mulheres a ultrapassar o "problema da distância" através da implementação de MHs, com a hipótese de oferecer às mulheres acesso a serviços de qualidade Os MHs aproximarão as mulheres do parto em instalações e dos cuidados pós-parto, melhorando, em última instância, os resultados de saúde. Se implementados sistematicamente em grande escala com manutenção, gestão e aceitação e utilização ideais pela comunidade, os MHs têm o potencial de remover a barreira da distância e aumentar o acesso ao parto seguro para as mulheres que vivem mais longe das unidades de saúde.

INTERVENÇÃO: Este projecto irá implementar MHs de alta qualidade nas Províncias do Sul, Leste e Luapula num esforço para aumentar o acesso a cuidados intraparto de qualidade entre as mulheres mais vulneráveis. Após uma avaliação formativa que concluiu que os MHs poderiam ser uma opção aceitável para melhorar o acesso a partos seguros na zona rural da Zâmbia, os parceiros no país, ZCAHRD e Africare, irão implementar um Modelo Central de Intervenção Doméstica Maternidade em 10 locais cada, totalizando 20 locais de intervenção.

OBJETIVOS: O principal objetivo da avaliação é entender se os MSs podem efetivamente aumentar o acesso ao parto seguro, particularmente para as mulheres que vivem mais longe das unidades de saúde. Os resultados desta avaliação serão usados ​​para informar as decisões do programa sobre a implementação do Modelo de Casa-Maternidade e, se aplicável, para defender melhorias programáticas à medida que o Modelo-Casa-Maternidade for ampliado além dos distritos propostos para este projeto.

Pergunta principal:

1. O Modelo Mínimo de Maternidade Doméstica aumenta o número de partos domiciliares entre mães que vivem a mais de 10 km das instalações em comparação com instalações sem serviços de maternidade domiciliar aprimorados?

Perguntas secundárias:

1. Até que ponto o Modelo Mínimo de Maternidade-Casa muda os resultados de saúde materna e neonatal entre aqueles que vivem a mais de 10 km da instalação em comparação com o padrão de atendimento?
2. Como a consciência e as percepções dos MHs pelas comunidades localizadas a mais de 10 km da unidade de saúde mudam durante o período deste estudo?
3. Como a consciência e as percepções do parto seguro associado à IC e a intenção de parto da IC entre mulheres grávidas que vivem em comunidades localizadas a mais de 10 km da unidade de saúde mudam ao longo do tempo?
4. Qual é o impacto financeiro que o uso do SM tem nas famílias das mulheres que o utilizam em comparação com as mulheres que não o utilizam?
5. Como a percepção da qualidade do atendimento difere entre os locais de intervenção e de comparação?

PROJETO DO ESTUDO: Este é um projeto pré-pós quase experimental em que um parceiro de implementação (BU/ZCAHRD) usará um projeto de pares combinados randomizados por cluster e um parceiro de implementação (Universidade de Michigan/Africare) utilizará um projeto de pares combinados não aleatórios -par, design de comparação. A estrutura do desenho do estudo é mostrada abaixo:

Tabela 2: Desenho de estudo quase-experimental para avaliar o impacto dos MSs

BU/ZCAHRD UMich/Africare Global R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Maternidade Central Mínima (ver acima) O = Observações na linha de base (O1, em 2016) e final (O2, em 2018) nos locais de intervenção (X) e comparação (_). R = cluster randomizado; NR = não randomizado.

Os dados serão agrupados para análise, mas os tamanhos das amostras fornecem poder suficiente para analisar separadamente os sites BU/ZCAHRD e UMich/Africare.

FONTES DE DADOS: Coletaremos dados de duas fontes principais:

1. Pesquisas domiciliares
2. Entrevistas em profundidade

Pesquisa domiciliar (O1, O2): Uma pesquisa domiciliar quantitativa será realizada na linha de base (2016) e no final (2018) entre mulheres que deram à luz nos últimos 12 meses) morando a mais de 10 km das instalações de intervenção e comparação. Esta abordagem irá capturar as experiências daqueles que utilizaram a instalação em sua bacia hidrográfica, outras instalações e aqueles que não acessaram uma instalação para entrega, permitindo-nos estimar com mais precisão o impacto da intervenção do MS.

Entrevistas aprofundadas (IDI) (O1, O2): IDIs serão conduzidas entre uma amostra de entrevistados identificados para a pesquisa domiciliar para obter uma compreensão mais profunda das percepções da comunidade. O conteúdo incluirá percepções de práticas de trabalho de parto e parto, barreiras ao acesso aos cuidados, conhecimento e conscientização dos MHs, percepções da qualidade das maternidades, percepções de cuidados respeitosos nas instalações, cuidados pós-natais, custos e percepções de propriedade do MH.

LOCAIS DE ESTUDO: Seleção e Randomização BU/ZCAHRD selecionará os 20 locais ou 10 pares correspondentes no tempo de transferência para o CEmONC e no volume de entrega da clínica. Os pares foram randomizados para o grupo de intervenção e grupos de controle, resultando em 10 locais de intervenção e 10 de controle.

A UMich/Africare selecionará intencionalmente 10 locais de intervenção e identificará 10 locais de comparação, combinados no tempo de transferência para o CEmONC e no volume da clínica. Isso totaliza 20 locais de intervenção e 20 de comparação em toda a Aliança. A unidade de randomização (para BU/ZCAHRD) e correspondência (ambos os parceiros) é a instalação e sua área de captação.

ESTRATÉGIA DE AMOSTRAGEM: Empregaremos amostragem aleatória em vários estágios. Primeiro, selecionaremos aleatoriamente uma amostra de 10 aglomerados (aldeias dentro da área de captação a mais de 10k da instalação) de cada área de captação de estudo com probabilidade proporcional ao tamanho da população. Em segundo lugar, vamos listar todos os domicílios dentro dos povoados selecionados, ordená-los aleatoriamente, visitar cada um nessa ordem e verificar a elegibilidade, continuando a lista até que o enésimo domicílio elegível em cada povoado seja identificado. Em terceiro lugar, selecionaremos aleatoriamente, se aplicável, uma mulher elegível de cada família.

ACOMPANHAMENTO: A cada ponto de observação (O1 e O2) selecionaremos uma nova amostra transversal utilizando a mesma metodologia. Portanto, as famílias não serão acompanhadas ao longo do tempo.

ESTRATÉGIA DE CONTROLE DE QUALIDADE DE DADOS: Para controle de qualidade, primeiro, os enumeradores participarão de um treinamento de 5 dias. Em segundo lugar, os enumeradores serão supervisionados por supervisores experientes. Essas pessoas revisarão as pesquisas de qualidade todas as noites. Em terceiro lugar, os supervisores selecionarão aleatoriamente uma subamostra de 5% dos domicílios para cada um dos enumeradores que supervisionam e revisitarão esses domicílios para refazer um subconjunto de perguntas da pesquisa. Os dados coletados pelos supervisores serão comparados aos dados originalmente coletados pelos enumeradores para verificar a confiabilidade. Em quarto lugar, os dados serão carregados e transferidos todas as noites para a equipe de análise de dados em Boston (consulte a seção Entrada e armazenamento de dados abaixo) e a equipe de análise revisará em tempo real a consistência e a qualidade.

ENTRADA E ARMAZENAMENTO DE DADOS: Os dados da pesquisa serão capturados nos tablets e salvos na memória interna dos tablets. Todas as noites, um supervisor revisará e criptografará as pesquisas e, em seguida, carregará as pesquisas todas as noites em um servidor seguro administrado pela SurveyCTO. A equipe do projeto fará o download dos dados criptografados usando o software SurveyCTO Client e descriptografará os dados usando uma chave de descriptografia gerada pela própria equipe BU/ZCAHRD.

A equipe do projeto supervisionará a entrada, gerenciamento e armazenamento de dados qualitativos. Todos os dados qualitativos serão traduzidos para o inglês e transcritos no prazo de 1 mês após a coleta. Os gravadores digitais e as cópias em papel das notas qualitativas serão mantidas em um armário trancado até que sejam totalmente traduzidas e transcritas, momento em que os arquivos de áudio serão excluídos e as notas destruídas. As transcrições eletrônicas serão mantidas em um arquivo protegido por senha. As transcrições qualitativas não conterão informações de identificação, apenas um número de identificação do estudo. Somente a equipe do estudo terá acesso a dados quantitativos e qualitativos identificáveis.

TAMANHO DA AMOSTRA: Recrutaremos 2.400 mulheres para a pesquisa, 1.200 de cada grupo de estudo por rodada para uma amostra de estudo de 4.800 domicílios mais 50 pilotos em cada rodada. Depois de contabilizar o projeto de amostragem agrupada (ICC estimado em 0,04 com base no trabalho anterior) e assumindo um alfa de 0,05, esta amostra nos fornecerá 80% de poder para detectar uma diferença mínima de 10 pontos percentuais no impacto previsto da intervenção do MS no resultado primário da prestação de serviços.

Para os IDIs, estimamos uma amostra de 360 ​​na linha de base e final, mas pararemos se atingirmos a saturação ou previsibilidade antes dos 360 completos.

ANÁLISE DE DADOS: Todas as análises quantitativas serão realizadas no SAS versão 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Nosso plano analítico quantitativo é triplo, produzindo estatísticas descritivas, bivariadas e multivariadas. Primeiro, começaremos com uma análise descritiva da amostra para as características do nível familiar e dados demográficos do respondente.

Em segundo lugar, também procuraremos diferenças nos resultados dentro dos pares combinados. As variáveis ​​categóricas serão comparadas entre os grupos intervenção e controle usando o teste do qui-quadrado se os tamanhos das células forem suficientes ou o teste exato de Fisher se os tamanhos das células forem pequenos; as variáveis ​​contínuas serão comparadas usando testes t se normalmente distribuídas ou testes não paramétricos Wilcoxon rank sum se a distribuição for não normal.

Em terceiro lugar, calcularemos modelos de regressão logística ou linear brutos e ajustados, dependendo da variável de resultado. Calcularemos o risco relativo ou as razões de chances comparando a intervenção com os braços de controle, ajustando para quaisquer covariáveis ​​desequilibradas.

Todos os dados qualitativos serão analisados ​​no Nvivo 10 © (Doncaster, Austrália). Faremos uma análise de conteúdo das transcrições das entrevistas em profundidade. Os temas de codificação foram identificados a priori de acordo com o esboço do guia de entrevista. Temas adicionais serão incluídos se surgirem durante a análise. Triangularemos os resultados com os dados quantitativos para identificar consistências, inconsistências ou temas adicionais a serem explorados.