Hodnocení dopadů přístupu do porodnic v Zambii (MAHMAZ)

SOUVISLOSTI: Přestože se míra mateřské úmrtnosti v Zambii od roku 2007 snížila z 591 úmrtí matek na 100 000 živě narozených (2007 DHS Zambie), míra úmrtnosti matek v roce 2014 byla nepřijatelně vysoká – 398 úmrtí matek na 100 000 porodů. WHO důrazně doporučuje „kvalifikovanou péči při každém porodu“ jako strategii ke snížení úmrtí matek. Zůstává však nezodpovězeno, jak nejlépe zajistit vysoce kvalitní porodní a poporodní péči, zejména ve venkovských a odlehlých oblastech, kde vzdálenost a špatné dopravní služby výrazně omezují přístup k péči.

Vláda Zambijské republiky (GRZ) se zavázala zlepšovat zdraví matek a zahájila rozsáhlé společné úsilí, jehož cílem je dosáhnout toho prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví (MOH), Ministerstva pro rozvoj komunity, zdraví matek a dětí (MCDMCH), a několik místních a mezinárodních organizací. V tomto kontextu představují dočasné ubytování MZ v blízkosti zdravotnických zařízení s kvalifikovanou péčí o těhotné matky, které jsou blízko termínu porodu, potenciálně užitečnou strategii pro zlepšení přístupu ke kvalifikované porodnické péči, zejména pro ty, kteří žijí nejdále od zdravotnických zařízení. MH poskytují těhotným ženám možnost plánovat dopředu a cestovat do zdravotnických zařízení dlouho před začátkem porodu a existují v různých formách od 50. let 20. století. Neexistují však dostatečné důkazy o účinnosti MH při zlepšování přístupu k doručovacím službám a zlepšování mateřských výsledků. Zatímco některé důkazy naznačují, že využití MH koreluje se zlepšenými výsledky zdraví matek (Gaym, Lori), Cochranův přehled nenašel žádné randomizované, kvazirandomizované nebo klastrově randomizované studie hodnotící účinnost MH v prostředí s nízkými zdroji (van Lonkhuijzen L). Je zapotřebí důkladných důkazů o dopadech MH na výsledky mateřského a perinatálního zdraví.

The Maternity Homes Alliance (MHA) – partnerství mezi GRZ a implementačními partnery pracujícími ve spolupráci s akademickými institucemi a poradcem pro hodnocení – snaží se pomoci ženám překonat „problém na dálku“ implementací MH s hypotézou, že ženám nabízí přístup ke kvalitě MH přiblíží ženám porod v zařízení a poporodní péči, což v konečném důsledku zlepší zdravotní výsledky. Pokud budou MH systematicky implementovány ve velkém měřítku s optimální údržbou, správou a komunitní přijatelností a využitím, mají potenciál odstranit bariéru na dálku a zlepšit přístup k bezpečnému porodu pro ženy žijící nejdále od zdravotnických zařízení.

INTERVENCE: Tento projekt zavede vysoce kvalitní MZ v provinciích Southern, Eastern a Luapula ve snaze zvýšit přístup ke kvalitní intrapartální péči pro nejzranitelnější ženy. Po formativním hodnocení, které zjistilo, že MH by mohly být přijatelnou možností pro zlepšení přístupu k bezpečným porodům na venkově v Zambii, zavedou místní partneři, ZCAHRD a Africare, základní model domácí intervence v mateřství na 10 místech, v celkovém počtu 20 intervenčních míst.

CÍLE: Hlavním cílem hodnocení je porozumět tomu, zda MH mohou účinně zlepšit přístup k bezpečnému porodu, zejména pro ženy žijící nejdále od zdravotnických zařízení. Zjištění z tohoto hodnocení budou využita k informování o programových rozhodnutích týkajících se implementace modelu mateřských domů a případně k obhajobě programových vylepšení, protože model mateřských domů se rozšíří za okresy navržené pro tento projekt.

Primární otázka:

1. Zvyšuje model minimálního základního porodního domu počet porodů u matek žijících více než 10 km od zařízení ve srovnání se zařízeními, která nemají zlepšené služby porodnice?

Sekundární otázky:

1. Do jaké míry mění model minimálního základního mateřského domova zdravotní výsledky matek a novorozenců u osob žijících více než 10 km od zařízení ve srovnání se standardem péče?
2. Jak se za dobu této studie mění povědomí a vnímání MZ komunitami vzdálenými více než 10 km od zdravotnického zařízení?
3. Jak se v průběhu času mění povědomí a vnímání bezpečného porodu spojeného se srdečním selháním a záměru porodu srdečního selhání u těhotných žen žijících v komunitách vzdálených více než 10 km od zdravotnického zařízení?
4. Jaký finanční dopad má užívání MZ na rodiny žen, které jej využívají, oproti ženám, které jej nevyužívají?
5. Jak se liší vnímání kvality péče mezi intervenčními a srovnávacími místy?

NÁVRH STUDIE: Jedná se o kvaziexperimentální návrh pre-post, kde jeden implementující partner (BU/ZCAHRD) použije klastrově randomizovaný párovaný návrh a jeden implementační partner (University of Michigan/Africare) využije nerandomizovaný párovaný -pár, srovnávací návrh. Rámec návrhu studie je uveden níže:

Tabulka 2: Návrh kvaziexperimentální studie k vyhodnocení dopadu MH

BU/ZCAHRD UMich/Africare Celková R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Minimální základní mateřská domov (viz výše) O = Pozorování na začátku (O1, v 2016) a koncová (O2, v roce 2018) na intervenčních (X) a srovnávacích (_) místech. R = klastr randomizovaný; NR = není randomizováno.

Data budou shromážděna pro analýzu, ale velikosti vzorků poskytují dostatečný výkon pro samostatnou analýzu stránek BU/ZCAHRD a UMich/Africare.

ZDROJE DAT: Budeme shromažďovat data ze dvou hlavních zdrojů:

1. Průzkumy domácností
2. Hloubkové rozhovory

Průzkum v domácnostech (O1, O2): Kvantitativní šetření v domácnostech bude provedeno na začátku (2016) a na konci (2018) mezi ženami, které porodily v posledních 12 měsících, žijícími více než 10 km od intervenčních a srovnávacích zařízení. Tento přístup zachytí zkušenosti těch, kteří využívali zařízení ve svém povodí, jiných zařízeních, a těch, kteří neměli přístup k zařízení pro doručení, což nám umožní přesněji odhadnout dopad zásahu MZ.

Hloubkové rozhovory (IDI) (O1, O2): IDI budou provedeny mezi vzorkem respondentů identifikovaných pro průzkum v domácnostech, aby bylo možné hlouběji porozumět vnímání komunity. Obsah bude zahrnovat vnímání porodních a porodních praktik, překážky v přístupu k péči, znalosti a povědomí o MZ, vnímání kvality porodních domů, vnímání ohleduplné péče v zařízení, poporodní péče, nákladů a vnímání vlastnictví MZ.

STUDIJNÍ MÍSTA: Výběr a randomizace BU/ZCAHRD vybere 20 míst nebo 10 párů, které se shodují podle doby přenosu do CEmONC a objemu kliniky. Páry byly randomizovány do intervenční skupiny a kontrolních skupin, čímž bylo získáno 10 intervenčních a 10 kontrolních míst.

UMich/Africare záměrně vybere 10 intervenčních míst a identifikuje 10 srovnávacích míst podle doby přenosu do CEmONC a objemu kliniky. To představuje celkem 20 intervenčních a 20 srovnávacích míst v celé Alianci. Jednotkou randomizace (pro BU/ZCAHRD) a párování (oba partneři) je zařízení a jeho spádová oblast.

STRATEGIE ODBĚRU VZORKŮ: Použijeme vícefázové náhodné vzorkování. Nejprve náhodně vybereme vzorek 10 shluků (vesnice v rámci spádové oblasti vzdálené více než 10 000 od zařízení) z každé studijní povodí s pravděpodobností úměrnou velikosti populace. Za druhé, uvedeme seznam všech domácností ve vybraných vesnicích, náhodně je seřadíme, navštívíme každou v tomto pořadí a prověříme způsobilost, pokračujeme v seznamu, dokud nebude identifikována n-tá způsobilá domácnost v každé vesnici. Za třetí, náhodně vybereme, je-li to vhodné, jednu způsobilou ženu z každé domácnosti.

FOLLOW UP: V každém místě pozorování (O1 a O2) vybereme nový průřezový vzorek stejnou metodikou. Domácnosti tedy nebudou časem sledovány.

STRATEGIE KONTROLY KVALITY DAT: Pro kontrolu kvality se sčítací komisaři nejprve zúčastní 5denního školení. Za druhé, na sčítače budou dohlížet zkušení supervizoři. Tito jednotlivci budou každý večer kontrolovat průzkumy kvality. Za třetí, dohlížitelé náhodně vyberou 5% podvzorek domácností pro každého ze sčítacích komisařů, na které dohlížejí, a znovu tyto domácnosti navštíví, aby znovu provedli podskupinu průzkumných otázek. Údaje shromážděné supervizory budou porovnány s daty původně shromážděnými sčítacími komisaři, aby se ověřila spolehlivost. Za čtvrté, data budou nahrávána a přenášena každou noc do týmu pro analýzu dat v Bostonu (viz část Zadávání a ukládání dat níže) a analytický tým bude v reálném čase kontrolovat konzistenci a kvalitu.

ZADÁVÁNÍ A ULOŽENÍ DAT: Data z průzkumu budou zachycena na tabletech a uložena do vnitřní paměti tabletu. Každý večer supervizor zkontroluje a zašifruje průzkumy a poté je každý večer nahraje na zabezpečený server spravovaný SurveyCTO. Projektový tým stáhne zašifrovaná data pomocí softwaru SurveyCTO Client a dešifruje data pomocí dešifrovacího klíče vygenerovaného samotným týmem BU/ZCAHRD.

Zaměstnanci projektu budou dohlížet na zadávání dat, správu a ukládání kvalitativních dat. Všechna kvalitativní data budou přeložena do angličtiny a přepsána do 1 měsíce od shromáždění. Digitální rekordéry a papírové kopie kvalitativních poznámek budou uchovávány v uzamčené skříni, dokud nebudou plně přeloženy a přepsány, v tomto okamžiku budou zvukové soubory vymazány a poznámky skartovány. Elektronické přepisy budou uchovávány v souboru chráněném heslem. Kvalitativní přepisy nebudou obsahovat identifikační údaje, pouze identifikační číslo studie. Pouze studijní tým bude mít přístup k identifikovatelným kvantitativním a kvalitativním údajům.

VELIKOST VZORKU: Do průzkumu přijmeme 2 400 žen, 1 200 z každé studijní skupiny na kolo pro studijní vzorek 4 800 domácností plus 50 pilotů v každém kole. Po zohlednění návrhu shlukového vzorkování (ICC odhadnuté na 0,04 na základě předchozí práce) a za předpokladu alfa 0,05, tento vzorek nám poskytne 80% sílu ke zjištění rozdílu minimálně 10 procentních bodů v očekávaném dopadu zásahu MH na primární výsledek dodání zařízení.

U IDI odhadujeme vzorek 360 na výchozí a koncové linii, ale zastavíme se, pokud dosáhneme saturace nebo předvídatelnosti před úplným 360.

ANALÝZA DAT: Všechny kvantitativní analýzy budou prováděny v SAS verze 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Náš kvantitativní analytický plán je trojí a poskytuje deskriptivní, dvourozměrné a vícerozměrné statistiky. Nejprve začneme deskriptivní analýzou vzorku pro charakteristiky na úrovni domácností a demografické údaje na úrovni respondentů.

Za druhé, budeme také hledat rozdíly ve výsledcích v rámci sehraných párů. Kategorické proměnné budou porovnány mezi intervenční a kontrolní skupinou pomocí testu chí-kvadrát, pokud jsou velikosti buněk dostatečné, nebo Fisherova exaktního testu, pokud jsou velikosti buněk malé; spojité proměnné budou porovnávány pomocí t-testů, pokud je distribuce normálně rozdělena, nebo neparametrických Wilcoxonových rank sum testů, pokud distribuce není normální.

Za třetí, vypočítáme hrubé a upravené logistické nebo lineární regresní modely v závislosti na výsledné proměnné. Vypočítáme poměr relativního rizika nebo šancí porovnáním intervence s kontrolními rameny, po úpravě o všechny nevyvážené kovariáty.

Všechna kvalitativní data budou analyzována v Nvivo 10 © (Doncaster, Austrálie). Provedeme obsahovou analýzu hloubkových přepisů rozhovorů. Témata kódování byla identifikována a priori podle osnovy průvodce rozhovory. Další témata budou zahrnuta, pokud se objeví během analýzy. Zjištění srovnáme s kvantitativními daty, abychom identifikovali konzistence, nekonzistence nebo další témata, která je třeba prozkoumat.