Effektevaluering af adgang til fødehjem i Zambia (MAHMAZ)

BAGGRUND: Selvom Zambias mødredødelighed er faldet fra 591 mødredødsfald pr. 100.000 levendefødte siden 2007 (2007 Zambia DHS), var mødredødeligheden i 2014 uacceptabel høj med 398 mødredødsfald pr. 1000 levendefødte. WHO anbefaler kraftigt 'faglært pleje ved hver fødsel' som en strategi til at reducere mødredødsfald. Det er dog stadig ubesvaret, hvordan man bedst leverer pleje af høj kvalitet ved fødsel og efter fødslen, især i landdistrikter og fjerntliggende områder, hvor afstand og dårlige transporttjenester alvorligt begrænser adgangen til pleje.

Republikken Zambias regering (GRZ) er forpligtet til at forbedre mødres sundhed og har iværksat en stor samarbejdsindsats, der har til formål at gøre det gennem sundhedsministeriet (MOH), ministeriet for samfundsudvikling, mor og børns sundhed (MCDMCH), og flere lokale og internationale organisationer. I denne sammenhæng repræsenterer MHs-midlertidige logi beliggende nær sundhedsfaciliteter med kvalificeret pleje til gravide mødre, der er tæt på termin, en potentielt nyttig strategi til at forbedre adgangen til kvalificeret fødselshjælp, især for dem, der bor længst væk fra sundhedsfaciliteterne. MH'er giver gravide kvinder mulighed for at planlægge forud og rejse til sundhedsfaciliteter i god tid før fødslen begynder, og har eksisteret i forskellige former siden 1950'erne. Der er imidlertid utilstrækkelig dokumentation for effektiviteten af ​​MH'er til at forbedre adgangen til leveringstjenester og forbedre moderens resultater. Mens nogle beviser tyder på, at MH-udnyttelse er korreleret med forbedrede mødres sundhedsresultater (Gaym, Lori), fandt en Cochrane-gennemgang ingen randomiserede, kvasi-randomiserede eller klynge-randomiserede forsøg, der vurderede effektiviteten af ​​MH'er i lave ressourcer (van Lonkhuijzen L). Der er behov for streng dokumentation for virkningerne af MH'er på mødres og perinatale sundhedsresultater.

Maternity Homes Alliance (MHA) - et partnerskab mellem GRZ og implementerende partnere, der arbejder i samarbejde med akademiske institutioner, og evalueringsrådgiver, - søger at hjælpe kvinder med at overvinde "afstandsproblemet" ved at implementere MH'er med den hypotese, at give kvinder adgang til kvalitet MH'er vil bringe kvinder tættere på facilitetsbaseret levering og postpartum pleje, hvilket i sidste ende forbedrer sundhedsresultaterne. Hvis de implementeres systematisk i stor skala med optimal vedligeholdelse, ledelse og samfundets accept og udnyttelse, har MH'er potentialet til at fjerne afstandsbarrieren og øge adgangen til sikker levering for kvinder, der bor længst væk fra sundhedsfaciliteterne.

INTERVENTION: Dette projekt vil implementere højkvalitets MH'er i de sydlige, østlige og Luapula-provinser i et forsøg på at øge adgangen til kvalitetspleje inden for fødslen blandt de mest sårbare kvinder. Efter en formativ evaluering, der fandt ud af, at MH'er kunne være en acceptabel mulighed for at forbedre adgangen til sikre leveringer i landdistrikterne i Zambia, vil partnere i landet, ZCAHRD og Africare, implementere en Core Maternity Home Intervention Model på 10 steder hver, i alt 20 interventionssteder.

MÅL: Hovedformålet med evalueringen er at forstå, om MH'er effektivt kan øge adgangen til sikker levering, især for kvinder, der bor længst væk fra sundhedsfaciliteter. Resultater fra denne evaluering vil blive brugt til at informere programmets beslutninger vedrørende implementering af barselshjemsmodellen og, hvis det er relevant, til at slå til lyd for programmatiske forbedringer, da barselshjemsmodellen tages til at skalere ud over de distrikter, der er foreslået for dette projekt.

Primært spørgsmål:

1. Øger Minimum Core Maternity Home Model antallet af facilitetsleveringer blandt mødre, der bor mere end 10 km fra faciliteterne sammenlignet med faciliteter uden forbedrede barselshjemstjenester?

Sekundære spørgsmål:

1. I hvilken grad ændrer Minimum Core Maternity Home Model mødres og neonatale sundhedsresultater blandt dem, der bor mere end 10 km fra institutionen sammenlignet med standarden for pleje?
2. Hvordan ændres bevidstheden om og opfattelsen af ​​MH'er i lokalsamfund, der ligger mere end 10 km fra sundhedsfaciliteten, i løbet af denne undersøgelses periode?
3. Hvordan ændrer bevidstheden om og opfattelsen af ​​HF-associeret sikker fødsel og hensigten om HF-fødsel blandt gravide kvinder, der bor i lokalsamfund, der ligger mere end 10 km fra sundhedsfaciliteten, over tid?
4. Hvad er den økonomiske indvirkning, som brugen af ​​MH har på familierne til kvinder, der bruger det, sammenlignet med kvinder, der ikke bruger det?
5. Hvordan adskiller opfattelsen af ​​plejekvaliteten sig mellem interventions- og sammenligningssteder?

STUDIEDESIGN: Dette er et kvasi-eksperimentelt pre-post-design, hvor en implementeringspartner (BU/ZCAHRD) vil bruge et klynge-randomiseret matchet-par-design, og en implementeringspartner (University of Michigan/Africare) vil bruge et ikke-randomiseret matchet -par, sammenligningsdesign. Rammen for undersøgelsesdesignet er vist nedenfor:

Tabel 2: Kvasi-eksperimentelt studiedesign til evaluering af virkningen af ​​MH'er

BU/ZCAHRD UMich/Africare Samlet R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Minimum Core Maternity Home (se ovenfor) O = Observationer ved baseline (O1, i 2016) og slutlinje (O2, i 2018) ved intervention (X) og sammenligningssteder (_). R = klynge randomiseret; NR = ikke randomiseret.

Data vil blive samlet til analyse, men prøvestørrelser giver tilstrækkelig kraft til at analysere BU/ZCAHRD- og UMich/Africare-stederne separat.

DATAKILDER: Vi vil indsamle data fra to hovedkilder:

1. Husstandsundersøgelser
2. Dybdeinterviews

Husstandsundersøgelse (O1, O2): En kvantitativ husstandsundersøgelse vil blive udført ved baseline (2016) og slutlinje (2018) blandt kvinder, der har født inden for de sidste 12 måneder), der bor mere end 10 km fra interventions- og sammenligningsfaciliteterne. Denne tilgang vil indfange erfaringerne fra dem, der brugte anlægget i deres opland, andre faciliteter og dem, der ikke fik adgang til en facilitet til levering, hvilket giver os mulighed for mere præcist at vurdere virkningen af ​​MH-interventionen.

Dybdeinterviews (IDI) (O1, O2): IDI'er vil blive udført blandt et udvalg af respondenter identificeret til husstandsundersøgelsen for at få en dybere forståelse af samfundsopfattelser. Indholdet vil omfatte opfattelser af arbejds- og fødselspraksis, barrierer for adgang til pleje, viden og bevidsthed om MH'er, opfattelser af kvaliteten af ​​fødehjem, opfattelser af respektfuld pleje på institutionen, postnatal pleje, omkostninger og opfattelser af MH-ejerskab.

UNDERSØGELSESSTEDER: Udvælgelse og randomisering BU/ZCAHRD vil vælge de 20 steder eller 10 par, der matches på overførselstid til CEmONC og klinikleveringsvolumen. Par blev randomiseret i interventionsgruppen og kontrolgrupperne, hvilket gav 10 interventions- og 10 kontrolsteder.

UMich/Africare vil bevidst udvælge 10 interventionssteder og identificere 10 sammenligningssteder, matchet på overførselstid til CEmONC og klinikvolumen. Dette er i alt 20 interventions- og 20 sammenligningssteder på tværs af Alliancen. Enheden for randomisering (for BU/ZCAHRD) og matching (begge partnere) er anlægget og dets opland.

PRØVEUDTAGNINGSSTRATEGI: Vi vil anvende tilfældig stikprøveudtagning i flere trin. Først vil vi tilfældigt udvælge en stikprøve på 10 klynger (landsbyer inden for oplandet mere end 10k fra faciliteten) fra hvert undersøgelsesopland med sandsynlighed proportional med befolkningsstørrelsen. For det andet vil vi liste alle husstande i de udvalgte landsbyer, tilfældigt bestille dem, besøge hver i den rækkefølge og screene for berettigelse, og fortsætte ned ad listen, indtil den n. berettigede husstand i hver landsby er identificeret. For det tredje vil vi tilfældigt udvælge, hvis det er relevant, én berettiget kvinde fra hver husstand.

OPFØLGNING: Ved hvert observationspunkt (O1 og O2) vil vi udvælge en ny tværsnitsprøve ved hjælp af den samme metode. Derfor vil husstandene ikke blive fulgt op over tid.

DATAKVALITETSKONTROLSTRATEGI: For kvalitetskontrol vil tællere først deltage i en 5-dages træning. For det andet vil tællere blive overvåget af erfarne vejledere. Disse personer vil gennemgå undersøgelser for kvalitet hver nat. For det tredje vil supervisorer tilfældigt udvælge en 5 % understikprøve af husstande for hver af de tællere, de overvåger, og genbesøge disse husstande for at gentage en undergruppe af undersøgelsesspørgsmål. Data indsamlet af supervisorer vil blive sammenlignet med data oprindeligt indsamlet af tællere for at kontrollere pålideligheden. For det fjerde vil data blive uploadet og overført hver nat til dataanalyseteamet i Boston (se afsnittet om dataindtastning og lagring nedenfor), og analyseteamet vil gennemgå i realtid for konsistens og kvalitet.

DATAINDTAGELSE OG LAGRING: Undersøgelsesdata vil blive fanget på tabletterne og gemt i tabletternes interne hukommelse. Hver aften vil en supervisor gennemgå og kryptere undersøgelser og derefter uploade undersøgelserne hver nat til en sikker server, der administreres af SurveyCTO. Projektteamet vil downloade de krypterede data ved hjælp af SurveyCTO Client-softwaren og dekryptere dataene ved hjælp af en dekrypteringsnøgle genereret af BU/ZCAHRD-teamet selv.

Projektpersonalet vil overvåge dataindtastning, styring og opbevaring af kvalitative data. Alle kvalitative data vil blive oversat til engelsk og transskriberet inden for 1 måned efter indsamling. Digitale optagere og papirkopier af kvalitative noter vil blive opbevaret i et aflåst skab, indtil de er fuldt oversat og transskriberet, hvorefter lydfiler vil blive slettet og noter makuleret. De elektroniske transskriptioner opbevares i en adgangskodebeskyttet fil. De kvalitative transskriptioner vil ikke indeholde identificerende oplysninger, kun et undersøgelses-id-nummer. Kun undersøgelsesteamet vil have adgang til identificerbare kvantitative og kvalitative data.

EKSEMPELSTØRRELSE: Vi vil rekruttere 2.400 kvinder til undersøgelsen, 1.200 fra hver undersøgelsesgruppe pr. runde for et undersøgelsesudvalg på 4.800 husstande plus 50 piloter ved hver runde. Efter at have taget højde for det klyngede prøveudtagningsdesign (ICC estimeret til 0,04 baseret på tidligere arbejde) og antaget en alfa på 0,05, denne prøve vil give os 80 % kraft til at detektere en forskel på minimum 10 procentpoint i den forventede effekt af MH-interventionen på det primære resultat af facilitetslevering.

For IDI'erne estimerer vi en stikprøve på 360 ved baseline og slutlinje, men vil stoppe, hvis vi når mætning eller forudsigelighed før de fulde 360.

DATAANALYSE: Alle kvantitative analyser vil blive udført i SAS version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Vores kvantitative analytiske plan er tredelt og giver beskrivende, bivariat og multivariat statistik. Først vil vi begynde med en beskrivende analyse af stikprøven for husstandsniveaukarakteristika og respondentniveau demografi.

For det andet vil vi også se efter forskelle i resultater inden for de matchede par. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet mellem interventions- og kontrolgrupper ved hjælp af chi-kvadrat-testen, hvis cellestørrelserne er tilstrækkelige, eller Fishers eksakte test, hvis cellestørrelserne er små; kontinuerte variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af t-tests, hvis normalfordelte eller ikke-parametriske Wilcoxon-rangsumtests, hvis fordelingen er ikke-normal.

For det tredje vil vi beregne rå og justerede logistiske eller lineære regressionsmodeller afhængigt af udfaldsvariablen. Vi vil beregne de relative risiko- eller oddsforhold ved at sammenligne interventionen med kontrolarme, justere for eventuelle ubalancerede kovariater.

Alle kvalitative data vil blive analyseret i Nvivo 10 © (Doncaster, Australien). Vi vil foretage en indholdsanalyse af de dybdegående interviewudskrifter. Kodningstemaer er blevet identificeret a priori i henhold til oplægget i interviewguiden. Yderligere temaer vil blive inkluderet, hvis de dukker op under analysen. Vi vil triangulere resultater med de kvantitative data for at identificere konsistenser, inkonsekvenser eller yderligere temaer, der skal udforskes.