Valutazione dell'impatto dell'accesso alle case di maternità in Zambia (MAHMAZ)

BACKGROUND: Sebbene il tasso di mortalità materna dello Zambia sia diminuito da 591 decessi materni per 100.000 nati vivi dal 2007 (2007 Zambia DHS), il tasso di mortalità materna nel 2014 era inaccettabilmente alto a 398 decessi materni per 100.000 nati vivi. L'OMS raccomanda fortemente "l'assistenza qualificata ad ogni parto" come strategia per ridurre la mortalità materna. Tuttavia, rimane senza risposta come fornire al meglio un'assistenza alla nascita e postpartum di alta qualità, in particolare nelle aree rurali e remote dove la distanza e gli scarsi servizi di trasporto limitano gravemente l'accesso alle cure.

Il governo della Repubblica dello Zambia (GRZ) è impegnato a migliorare la salute materna e ha avviato un grande sforzo di cooperazione che mira a farlo attraverso il Ministero della salute (MOH), il Ministero dello sviluppo comunitario, la salute materna e infantile (MCDMCH), e diverse organizzazioni locali e internazionali. In questo contesto, i MS - alloggi temporanei situati vicino a strutture sanitarie con assistenza qualificata per le gestanti prossime al termine - rappresentano una strategia potenzialmente utile per migliorare l'accesso alle cure ostetriche qualificate, in particolare per coloro che vivono più lontano dalle strutture sanitarie. I MH offrono alle donne incinte la possibilità di pianificare in anticipo e di recarsi presso le strutture sanitarie ben prima dell'inizio del travaglio e sono esistiti in varie forme sin dagli anni '50. Tuttavia, non vi sono prove sufficienti dell'efficacia delle MS nel migliorare l'accesso ai servizi di parto e nel migliorare i risultati materni. Sebbene alcune prove suggeriscano che l'utilizzo di MH sia correlato a migliori risultati di salute materna (Gaym, Lori), una revisione Cochrane non ha trovato studi randomizzati, quasi randomizzati o randomizzati a grappolo che valutassero l'efficacia di MH in contesti con risorse limitate (van Lonkhuijzen L). Sono necessarie prove rigorose sugli impatti delle MH sugli esiti di salute materna e perinatale.

La Maternity Homes Alliance (MHA) - una partnership tra GRZ e partner attuatori che lavorano in collaborazione con istituzioni accademiche e consulente di valutazione, - cerca di aiutare le donne a superare il "problema della distanza" implementando i MH, con l'ipotesi che offrire alle donne l'accesso a servizi di qualità I MH avvicineranno le donne al parto in strutture e all'assistenza postpartum, migliorando in ultima analisi i risultati di salute. Se implementati sistematicamente su larga scala con manutenzione, gestione e accettabilità e utilizzo ottimali da parte della comunità, i MS hanno il potenziale per rimuovere la barriera della distanza e aumentare l'accesso a un parto sicuro per le donne che vivono più lontano dalle strutture sanitarie.

INTERVENTO: Questo progetto implementerà MS di alta qualità nelle province meridionali, orientali e di Luapula nel tentativo di aumentare l'accesso a cure intrapartum di qualità tra le donne più vulnerabili. A seguito di una valutazione formativa che ha rilevato che i MS potrebbero essere un'opzione accettabile per migliorare l'accesso a parti sicuri nello Zambia rurale, i partner nazionali, ZCAHRD e Africare, attueranno un modello di intervento domestico di maternità di base in 10 siti ciascuno, per un totale di 20 siti di intervento.

OBIETTIVI: L'obiettivo principale della valutazione è capire se i MS possono effettivamente aumentare l'accesso al parto sicuro, in particolare per le donne che vivono più lontano dalle strutture sanitarie. I risultati di questa valutazione saranno utilizzati per informare le decisioni del programma relative all'implementazione del modello di casa di maternità e, se applicabile, per sostenere miglioramenti programmatici poiché il modello di casa di maternità viene portato oltre i distretti proposti per questo progetto.

Domanda principale:

1. Il Minimum Core Maternity Home Model aumenta il numero di parti in strutture tra le madri che vivono a più di 10 km dalle strutture rispetto alle strutture senza servizi di maternità migliorati?

Domande secondarie:

1. In che misura il Minimum Core Maternity Home Model modifica gli esiti di salute materna e neonatale di coloro che vivono a più di 10 km dalla struttura rispetto allo standard di cura?
2. Come cambia la consapevolezza e la percezione dei MS da parte delle comunità situate a più di 10 km dalla struttura sanitaria nel periodo di questo studio?
3. Come cambiano nel tempo la consapevolezza e la percezione del parto sicuro associato all'insufficienza cardiaca e dell'intenzione di parto per insufficienza cardiaca tra le donne in gravidanza che vivono in comunità situate a più di 10 km dalla struttura sanitaria?
4. Qual è l'impatto finanziario che l'uso del MH ha sulle famiglie delle donne che lo utilizzano rispetto alle donne che non lo utilizzano?
5. In che modo la percezione della qualità dell'assistenza differisce tra i siti di intervento e quelli di confronto?

PROGETTO DI STUDIO: si tratta di un progetto pre-post quasi sperimentale in cui un partner di attuazione (BU/ZCAHRD) utilizzerà un progetto di coppie abbinate randomizzate in cluster e un partner di attuazione (Università del Michigan/Africare) utilizzerà un progetto di coppie abbinate non randomizzate -coppia, disegno di confronto. Il quadro del disegno dello studio è mostrato di seguito:

Tabella 2: Disegno di studio quasi sperimentale per valutare l'impatto dei MH

BU/ZCAHRD UMich/Africare Complessivo R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Minimum Core Maternity Home (vedi sopra) O = Osservazioni al basale (O1, in 2016) e endline (O2, nel 2018) nei siti di intervento (X) e di confronto (_). R = cluster randomizzato; NR = non randomizzato.

I dati verranno raggruppati per l'analisi, ma le dimensioni del campione forniscono una potenza sufficiente per analizzare separatamente i siti BU/ZCAHRD e UMich/Africare.

FONTI DI DATI: Raccoglieremo dati da due fonti principali:

1. Indagini sulle famiglie
2. Interviste approfondite

Indagine sulle famiglie (O1, O2): sarà condotta un'indagine quantitativa sulle famiglie al basale (2016) e alla fine (2018) tra le donne che hanno partorito negli ultimi 12 mesi) che vivono a più di 10 km dalle strutture di intervento e di confronto. Questo approccio catturerà le esperienze di coloro che hanno utilizzato la struttura nel loro bacino di utenza, altre strutture e coloro che non hanno avuto accesso a una struttura per il parto, consentendoci di stimare con maggiore precisione l'impatto dell'intervento di MH.

Interviste approfondite (IDI) (O1, O2): le IDI saranno condotte tra un campione di intervistati individuati per l'indagine sulle famiglie per ottenere una comprensione più profonda delle percezioni della comunità. I contenuti includeranno le percezioni delle pratiche di travaglio e parto, le barriere all'accesso alle cure, la conoscenza e la consapevolezza dei MH, le percezioni della qualità delle case di maternità, le percezioni di un'assistenza rispettosa presso la struttura, l'assistenza postnatale, i costi e le percezioni della proprietà MH.

SITI DI STUDIO: selezione e randomizzazione BU/ZCAHRD selezionerà i 20 siti o le 10 coppie abbinate al tempo di trasferimento a CEmONC e al volume di consegna della clinica. Le coppie sono state randomizzate nel gruppo di intervento e nei gruppi di controllo, ottenendo 10 siti di intervento e 10 siti di controllo.

UMich/Africare selezionerà intenzionalmente 10 siti di intervento e identificherà 10 siti di confronto, abbinati per tempo di trasferimento a CEmONC e volume clinico. Ciò ammonta a 20 interventi e 20 siti di confronto in tutta l'Alleanza. L'unità di randomizzazione (per BU/ZCAHRD) e di corrispondenza (entrambi i partner) è la struttura e il suo bacino di utenza.

STRATEGIA DI CAMPIONAMENTO: Impiegheremo un campionamento casuale a più stadi. Innanzitutto, selezioneremo casualmente un campione di 10 cluster (villaggi all'interno del bacino di utenza a più di 10k dalla struttura) da ciascun bacino di utenza dello studio con probabilità proporzionale alla dimensione della popolazione. In secondo luogo, elencheremo tutte le famiglie all'interno dei villaggi selezionati, le ordineremo in modo casuale, visiteremo ciascuna in quell'ordine e verificheremo l'idoneità, continuando l'elenco fino a quando non verrà identificata l'ennesima famiglia idonea in ciascun villaggio. In terzo luogo, selezioneremo casualmente, se applicabile, una donna idonea per ogni nucleo familiare.

FOLLOW UP: Ad ogni punto di osservazione (O1 e O2) selezioneremo un nuovo campione trasversale utilizzando la stessa metodologia. Pertanto, le famiglie non saranno seguite nel tempo.

STRATEGIA DI CONTROLLO DELLA QUALITÀ DEI DATI: Per il controllo della qualità, in primo luogo, gli enumeratori parteciperanno a un corso di formazione di 5 giorni. In secondo luogo, gli enumeratori saranno supervisionati da supervisori esperti. Queste persone esamineranno i sondaggi per la qualità ogni notte. In terzo luogo, i supervisori selezioneranno casualmente un sottocampione del 5% di famiglie per ciascuno degli enumeratori che sovrintendono e rivisiteranno queste famiglie per condurre nuovamente un sottoinsieme di domande del sondaggio. I dati raccolti dai supervisori saranno confrontati con i dati originariamente raccolti dagli enumeratori per verificarne l'attendibilità. In quarto luogo, i dati verranno caricati e trasferiti ogni notte al team di analisi dei dati a Boston (vedere la sezione Inserimento e archiviazione dei dati di seguito) e il team di analisi esaminerà in tempo reale la coerenza e la qualità.

INSERIMENTO E MEMORIZZAZIONE DEI DATI: I dati del sondaggio verranno acquisiti sui tablet e salvati nella memoria interna dei tablet. Ogni sera, un supervisore esaminerà e crittograferà i sondaggi, quindi caricherà i sondaggi ogni notte su un server sicuro amministrato da SurveyCTO. Il team di progetto scaricherà i dati crittografati utilizzando il software SurveyCTO Client e decrittograferà i dati utilizzando una chiave di decrittazione generata dal team BU/ZCAHRD stesso.

Lo staff del progetto supervisionerà l'inserimento dei dati, la gestione e l'archiviazione dei dati qualitativi. Tutti i dati qualitativi saranno tradotti in inglese e trascritti entro 1 mese dalla raccolta. I registratori digitali e le copie cartacee delle note qualitative saranno conservati in un armadio chiuso a chiave fino a quando non saranno completamente tradotti e trascritti, a quel punto i file audio verranno cancellati e le note triturate. Le trascrizioni elettroniche saranno conservate in un file protetto da password. Le trascrizioni qualitative non conterranno informazioni identificative, solo un numero di identificazione dello studio. Solo il gruppo di studio avrà accesso a dati quantitativi e qualitativi identificabili.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE: Recluteremo 2.400 donne nel sondaggio, 1.200 da ogni gruppo di studio per round per un campione di studio di 4.800 famiglie più 50 piloti per ogni round. Dopo aver tenuto conto del disegno di campionamento a grappolo (ICC stimato a 0,04 sulla base del lavoro precedente) e assumendo un alfa di 0,05, questo campione ci fornirà l'80% di potenza per rilevare una differenza minima di 10 punti percentuali nell'impatto previsto dell'intervento MH sull'esito primario della consegna della struttura.

Per gli IDI, stimiamo un campione di 360° al basale e alla fine, ma ci fermeremo se raggiungiamo la saturazione o la prevedibilità prima del 360° completo.

ANALISI DEI DATI: Tutte le analisi quantitative saranno condotte in SAS versione 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Il nostro piano analitico quantitativo è triplice, producendo statistiche descrittive, bivariate e multivariate. In primo luogo, inizieremo con un'analisi descrittiva del campione per le caratteristiche a livello di nucleo familiare e dati demografici a livello di intervistato.

In secondo luogo, cercheremo anche le differenze nei risultati all'interno delle coppie abbinate. Le variabili categoriche saranno confrontate tra i gruppi di intervento e di controllo utilizzando il test del chi quadrato se le dimensioni delle celle sono sufficienti o il test esatto di Fisher se le dimensioni delle celle sono piccole; le variabili continue saranno confrontate utilizzando test t se la distribuzione è normale o test Wilcoxon rank sum non parametrici se la distribuzione è non normale.

In terzo luogo, calcoleremo modelli logistici o di regressione lineare grezzi e corretti a seconda della variabile di risultato. Calcoleremo il rischio relativo oi rapporti di probabilità confrontando l'intervento con i bracci di controllo, aggiustando per eventuali covariate sbilanciate.

Tutti i dati qualitativi saranno analizzati in Nvivo 10 © (Doncaster, Australia). Condurremo un'analisi del contenuto delle trascrizioni dell'intervista approfondita. I temi della codifica sono stati individuati a priori secondo lo schema della guida all'intervista. Ulteriori temi saranno inclusi se emergono durante l'analisi. Triangoleremo i risultati con i dati quantitativi per identificare coerenze, incoerenze o temi aggiuntivi da esplorare.