Bewertung der Auswirkungen des Zugangs zu Entbindungsheimen in Sambia (MAHMAZ)

HINTERGRUND: Obwohl die Müttersterblichkeitsrate in Sambia von 591 Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendgeburten seit 2007 zurückgegangen ist (2007 Zambia DHS), war die Müttersterblichkeitsrate im Jahr 2014 mit 398 Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendgeburten unannehmbar hoch. Die WHO empfiehlt nachdrücklich eine „qualifizierte Betreuung bei jeder Geburt“ als Strategie zur Verringerung der Müttersterblichkeit. Es bleibt jedoch unbeantwortet, wie eine qualitativ hochwertige Geburts- und Wochenbettversorgung am besten bereitgestellt werden kann, insbesondere in ländlichen und abgelegenen Gebieten, in denen Entfernungen und schlechte Verkehrsverbindungen den Zugang zur Versorgung stark einschränken.

Die Regierung der Republik Sambia (GRZ) setzt sich für die Verbesserung der Gesundheit von Müttern ein und hat eine große Kooperation initiiert, die darauf abzielt, durch das Gesundheitsministerium (MOH), das Ministerium für Gemeinschaftsentwicklung, Mutter- und Kindgesundheit (MCDMCH), und mehrere lokale und internationale Organisationen. In diesem Zusammenhang stellen MHs – vorübergehende Unterkünfte in der Nähe von Gesundheitseinrichtungen mit qualifizierter Betreuung für schwangere Mütter, die kurz vor der Entbindung stehen – eine potenziell nützliche Strategie dar, um den Zugang zu qualifizierter geburtshilflicher Versorgung zu verbessern, insbesondere für diejenigen, die am weitesten von den Gesundheitseinrichtungen entfernt leben. MHs bieten schwangeren Frauen die Möglichkeit, weit vor Beginn der Wehen vorauszuplanen und zu Gesundheitseinrichtungen zu reisen, und existieren seit den 1950er Jahren in verschiedenen Formen. Es gibt jedoch keine ausreichenden Beweise für die Wirksamkeit von MHs bei der Verbesserung des Zugangs zu Lieferdiensten und der Verbesserung der mütterlichen Ergebnisse. Während einige Hinweise darauf hindeuten, dass die MH-Nutzung mit verbesserten Gesundheitsergebnissen für Mütter korreliert (Gaym, Lori), fand ein Cochrane-Review keine randomisierten, quasi-randomisierten oder cluster-randomisierten Studien zur Bewertung der Wirksamkeit von MHs in Umgebungen mit geringen Ressourcen (van Lonkhuijzen L). Strenge Beweise für die Auswirkungen von MHs auf die mütterlichen und perinatalen Gesundheitsergebnisse sind erforderlich.

Die Maternity Homes Alliance (MHA) – eine Partnerschaft zwischen dem GRZ und Durchführungspartnern, die in Zusammenarbeit mit akademischen Einrichtungen und Bewertungsberatern arbeiten – versucht, Frauen bei der Überwindung des „Distanzproblems“ durch die Implementierung von MHs zu helfen, mit der Hypothese, dass sie Frauen Zugang zu Qualität bieten MHs werden Frauen der einrichtungsbasierten Entbindung und Wochenbettpflege näher bringen und letztendlich die gesundheitlichen Ergebnisse verbessern. Wenn sie systematisch in großem Umfang mit optimaler Wartung, Verwaltung und Akzeptanz und Nutzung durch die Gemeinschaft implementiert werden, haben MHs das Potenzial, die Entfernungsbarriere zu beseitigen und den Zugang zu einer sicheren Geburt für Frauen zu verbessern, die am weitesten von den Gesundheitseinrichtungen entfernt leben.

INTERVENTION: Dieses Projekt wird qualitativ hochwertige MHs in den südlichen, östlichen und Luapula-Provinzen implementieren, um den Zugang zu hochwertiger intrapartaler Versorgung für die am stärksten gefährdeten Frauen zu verbessern. Nach einer formativen Bewertung, die ergab, dass MHs eine akzeptable Option sein könnten, um den Zugang zu sicheren Geburten im ländlichen Sambia zu verbessern, werden die Partner vor Ort, ZCAHRD und Africare, an jeweils 10 Standorten, insgesamt 20 Interventionsstandorte, ein zentrales Entbindungsheim-Interventionsmodell implementieren.

ZIELE: Das Hauptziel der Bewertung ist es zu verstehen, ob MHs den Zugang zu einer sicheren Entbindung effektiv verbessern können, insbesondere für Frauen, die am weitesten von Gesundheitseinrichtungen entfernt leben. Die Ergebnisse dieser Bewertung werden verwendet, um Programmentscheidungen zur Umsetzung des Entbindungsheimmodells zu treffen und gegebenenfalls für programmatische Verbesserungen einzutreten, wenn das Entbindungsheimmodell über die für dieses Projekt vorgeschlagenen Bezirke hinaus skaliert wird.

Hauptfrage:

1. Erhöht das Minimum Core Maternity Home Model die Anzahl der Entbindungen von Müttern, die mehr als 10 km von den Einrichtungen entfernt wohnen, im Vergleich zu Einrichtungen ohne verbesserte Entbindungsdienste?

Nebenfragen:

1. Inwieweit verändert das Minimum Core Maternity Home Model die Gesundheitsergebnisse von Müttern und Neugeborenen bei denjenigen, die mehr als 10 km von der Einrichtung entfernt leben, im Vergleich zum Versorgungsstandard?
2. Wie verändert sich das Bewusstsein und die Wahrnehmung von MHs durch Gemeinden, die mehr als 10 km von der Gesundheitseinrichtung entfernt sind, im Zeitraum dieser Studie?
3. Wie verändert sich das Bewusstsein und die Wahrnehmung von HF-assoziierter sicherer Entbindung und HF-Entbindungsabsicht unter schwangeren Frauen, die in Gemeinden leben, die mehr als 10 km von der Gesundheitseinrichtung entfernt sind?
4. Welche finanziellen Auswirkungen hat die Nutzung des MH auf die Familien von Frauen, die es nutzen, im Vergleich zu Frauen, die es nicht nutzen?
5. Wie unterscheidet sich die Wahrnehmung der Versorgungsqualität zwischen Interventions- und Vergleichszentren?

STUDIENDESIGN: Dies ist ein quasi-experimentelles Pre-Post-Design, bei dem ein Implementierungspartner (BU/ZCAHRD) ein Cluster-randomisiertes Matched-Pair-Design verwendet und ein Implementierungspartner (University of Michigan/Africare) ein nicht-randomisiertes Matched-Pair-Design verwendet -Paar, Vergleichsdesign. Der Rahmen des Studiendesigns ist nachfolgend dargestellt:

Tabelle 2: Quasi-experimentelles Studiendesign zur Bewertung der Auswirkungen von MHs

BU/ZCAHRD UMich/Africare Insgesamt R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Minimum Core Entbindungsheim (siehe oben) O = Beobachtungen zu Studienbeginn (O1, in 2016) und Endlinie (O2, 2018) an Interventions- (X) und Vergleichsstellen (_). R = Cluster randomisiert; NR = nicht randomisiert.

Die Daten werden für die Analyse gepoolt, aber die Stichprobengrößen bieten eine ausreichende Aussagekraft, um die Standorte BU/ZCAHRD und UMich/Africare separat zu analysieren.

DATENQUELLEN: Wir erheben Daten aus zwei Hauptquellen:

1. Haushaltsumfragen
2. Tiefgründige Interviews

Haushaltsbefragung (O1, O2): Eine quantitative Haushaltsbefragung wird zu Beginn (2016) und am Ende (2018) unter Frauen durchgeführt, die in den letzten 12 Monaten entbunden haben und mehr als 10 km von den Interventions- und Vergleichseinrichtungen entfernt leben. Dieser Ansatz wird die Erfahrungen derjenigen erfassen, die die Einrichtung in ihrem Einzugsgebiet genutzt haben, andere Einrichtungen und diejenigen, die keinen Zugang zu einer Einrichtung zur Lieferung hatten, was es uns ermöglicht, die Auswirkungen der MH-Intervention genauer abzuschätzen.

Tiefeninterviews (IDI) (O1, O2): IDIs werden unter einer Stichprobe von Befragten durchgeführt, die für die Haushaltsumfrage ausgewählt wurden, um ein tieferes Verständnis der Wahrnehmungen der Gemeinschaft zu erlangen. Der Inhalt umfasst Wahrnehmungen von Arbeits- und Entbindungspraktiken, Barrieren beim Zugang zur Pflege, Wissen und Bewusstsein von MHs, Wahrnehmungen der Qualität von Entbindungsheimen, Wahrnehmungen von respektvoller Pflege in der Einrichtung, postpartaler Betreuung, Kosten und Wahrnehmungen von MH-Besitz.

STUDIENSTANDORTE: Auswahl und Randomisierung BU/ZCAHRD wählt die 20 Standorte oder 10 Paare aus, die hinsichtlich der Übertragungszeit zu CemONC und des klinischen Entbindungsvolumens übereinstimmen. Die Paare wurden in die Interventionsgruppe und die Kontrollgruppen randomisiert, was 10 Interventions- und 10 Kontrollstellen ergab.

UMich/Africare wird gezielt 10 Interventionsstellen auswählen und 10 Vergleichsstellen identifizieren, die auf die Übertragungszeit zu CemONC und das Klinikvolumen abgestimmt sind. Das sind insgesamt 20 Interventions- und 20 Vergleichsseiten im gesamten Bündnis. Die Einheit der Randomisierung (für BU/ZCAHRD) und Matching (beide Partner) ist die Einrichtung und ihr Einzugsgebiet.

SAMPLING-STRATEGIE: Wir werden eine mehrstufige Zufallsstichprobe anwenden. Zuerst werden wir zufällig eine Stichprobe von 10 Clustern (Dörfer innerhalb des Einzugsgebiets, die mehr als 10.000 von der Einrichtung entfernt sind) aus jedem Einzugsgebiet der Studie auswählen, wobei die Wahrscheinlichkeit proportional zur Bevölkerungsgröße ist. Zweitens werden wir alle Haushalte in den ausgewählten Dörfern auflisten, sie nach dem Zufallsprinzip ordnen, jedes in dieser Reihenfolge besuchen und auf Eignung prüfen und die Liste weiter nach unten durchgehen, bis der n-te berechtigte Haushalt in jedem Dorf identifiziert ist. Drittens werden wir, falls zutreffend, eine teilnahmeberechtigte Frau aus jedem Haushalt nach dem Zufallsprinzip auswählen.

NACHVERFOLGUNG: An jedem Beobachtungspunkt (O1 und O2) wählen wir eine neue Querschnittsprobe mit der gleichen Methodik aus. Daher werden die Haushalte im Laufe der Zeit nicht weiterverfolgt.

STRATEGIE ZUR DATENQUALITÄTSKONTROLLE: Zur Qualitätskontrolle nehmen Zähler zunächst an einer 5-tägigen Schulung teil. Zweitens werden die Enumeratoren von erfahrenen Supervisoren betreut. Diese Personen werden die Umfragen jede Nacht auf Qualität überprüfen. Drittens wählen die Aufsichtsbehörden für jeden der von ihnen beaufsichtigten Enumeratoren zufällig eine 5-%-Unterstichprobe von Haushalten aus und besuchen diese Haushalte erneut, um eine Untergruppe von Umfragefragen erneut durchzuführen. Die von den Vorgesetzten erhobenen Daten werden mit den ursprünglich von Enumeratoren erhobenen Daten verglichen, um die Zuverlässigkeit zu überprüfen. Viertens werden die Daten hochgeladen und jede Nacht an das Datenanalyseteam in Boston übertragen (siehe Abschnitt „Dateneingabe und -speicherung“ weiter unten), und das Analyseteam prüft in Echtzeit auf Konsistenz und Qualität.

DATENEINGABE UND -SPEICHERUNG: Umfragedaten werden auf den Tablets erfasst und im internen Speicher der Tablets gespeichert. Jeden Abend überprüft und verschlüsselt ein Supervisor die Umfragen und lädt die Umfragen dann jede Nacht auf einen sicheren Server hoch, der von SurveyCTO verwaltet wird. Das Projektteam lädt die verschlüsselten Daten mit der SurveyCTO-Client-Software herunter und entschlüsselt die Daten mit einem vom BU/ZCAHRD-Team selbst generierten Entschlüsselungsschlüssel.

Die Projektmitarbeiter beaufsichtigen die Dateneingabe, -verwaltung und -speicherung für qualitative Daten. Alle qualitativen Daten werden innerhalb von 1 Monat nach der Erhebung ins Englische übersetzt und transkribiert. Digitale Aufnahmegeräte und Papierkopien von qualitativen Notizen werden in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt, bis sie vollständig übersetzt und transkribiert sind. Zu diesem Zeitpunkt werden Audiodateien gelöscht und Notizen geschreddert. Die elektronischen Transkriptionen werden in einer passwortgeschützten Datei aufbewahrt. Die qualitativen Transkriptionen enthalten keine identifizierenden Informationen, sondern nur eine Studien-ID-Nummer. Nur das Studienteam hat Zugang zu identifizierbaren quantitativen und qualitativen Daten.

PROBENGRÖSSE: Wir werden 2.400 Frauen für die Umfrage rekrutieren, 1.200 aus jeder Studiengruppe pro Runde für eine Studienstichprobe von 4.800 Haushalten plus 50 Pilotinnen in jeder Runde. Nach Berücksichtigung des geclusterten Stichprobendesigns (ICC geschätzt auf 0,04 basierend auf früheren Arbeiten) und unter der Annahme eines Alpha von 0,05, Diese Probe wird uns eine Aussagekraft von 80 % liefern, um einen Unterschied von mindestens 10 Prozentpunkten in der erwarteten Auswirkung der MH-Intervention auf das primäre Ergebnis der Bereitstellung der Einrichtung zu erkennen.

Für die IDIs schätzen wir eine Stichprobe von 360 zu Beginn und am Ende, hören aber auf, wenn wir die Sättigung oder Vorhersagbarkeit vor den vollen 360 erreichen.

DATENANALYSE: Alle quantitativen Analysen werden in SAS Version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) durchgeführt. Unser quantitativer Analyseplan ist dreigeteilt und liefert deskriptive, bivariate und multivariate Statistiken. Zunächst beginnen wir mit einer deskriptiven Analyse der Stichprobe für die Merkmale auf Haushaltsebene und die demografischen Daten auf Befragtenebene.

Zweitens werden wir auch nach Unterschieden in den Ergebnissen innerhalb der übereinstimmenden Paare suchen. Kategoriale Variablen werden zwischen Interventions- und Kontrollgruppen unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests verglichen, wenn die Zellgrößen ausreichend sind, oder des exakten Fisher-Tests, wenn die Zellgrößen klein sind; Kontinuierliche Variablen werden mit t-Tests verglichen, wenn sie normalverteilt sind, oder mit nichtparametrischen Wilcoxon-Rangsummentests, wenn die Verteilung nicht normal ist.

Drittens werden wir je nach Ergebnisvariable grobe und angepasste logistische oder lineare Regressionsmodelle berechnen. Wir berechnen das relative Risiko oder die Quotenverhältnisse, indem wir die Intervention mit den Kontrollarmen vergleichen und alle unausgewogenen Kovariaten anpassen.

Alle qualitativen Daten werden in Nvivo 10 © (Doncaster, Australien) analysiert. Wir führen eine Inhaltsanalyse der ausführlichen Interviewtranskripte durch. Codierungsthemen wurden a priori gemäß der Gliederung des Interviewleitfadens identifiziert. Zusätzliche Themen werden aufgenommen, wenn sie während der Analyse auftauchen. Wir werden die Ergebnisse mit den quantitativen Daten triangulieren, um Konsistenzen, Inkonsistenzen oder zusätzliche zu untersuchende Themen zu identifizieren.