Effektevaluering av tilgang til fødehjem i Zambia (MAHMAZ)

BAKGRUNN: Selv om Zambias mødredødelighet har sunket fra 591 mødredødsfall per 100 000 levendefødte siden 2007 (2007 Zambia DHS), var mødredødeligheten i 2014 uakseptabel høy med 398 mødredødsfall per 1000 levendefødte. WHO anbefaler på det sterkeste «kyndig omsorg ved hver fødsel» som en strategi for å redusere mødredødsfall. Det er imidlertid fortsatt ubesvart hvordan man best kan levere høykvalitets fødsels- og fødselsomsorg, spesielt i landlige og avsidesliggende områder der avstand og dårlige transporttjenester i alvorlig grad begrenser tilgangen til omsorg.

Regjeringen i republikken Zambia (GRZ) er forpliktet til å forbedre mødrehelsen og har satt i gang en stor samarbeidsinnsats som tar sikte på å gjøre dette gjennom helsedepartementet (MOH), departementet for samfunnsutvikling, mor og barns helse (MCDMCH), og flere lokale og internasjonale organisasjoner. I denne sammenheng representerer MHs-midlertidige overnattingssteder som ligger i nærheten av helseinstitusjoner med kvalifisert omsorg for gravide mødre som er nær termin, en potensielt nyttig strategi for å forbedre tilgangen til dyktig fødselshjelp, spesielt for de som bor lengst unna helseinstitusjonene. MH-er gir gravide kvinner muligheten til å planlegge fremover og reise til helseinstitusjoner i god tid før fødselen begynner, og har eksistert i ulike former siden 1950-tallet. Imidlertid er det utilstrekkelig bevis på effektiviteten til MH-er for å forbedre tilgangen til leveringstjenester og forbedre mødrenes resultater. Mens noen bevis tyder på at MH-bruk er korrelert med forbedrede helseresultater for mødre (Gaym, Lori), fant en Cochrane-gjennomgang ingen randomiserte, kvasi-randomiserte eller klynge-randomiserte studier som vurderer effektiviteten til MH-er i lavressursinnstillinger (van Lonkhuijzen L). Det er nødvendig med strenge bevis på virkningene av MH på mødre og perinatale helseutfall.

Maternity Homes Alliance (MHA) - et partnerskap mellom GRZ og implementeringspartnere som jobber i samarbeid med akademiske institusjoner, og evalueringsrådgiver, - søker å hjelpe kvinner med å overvinne "avstandsproblemet" ved å implementere MH-er, med hypotesen om at kvinner får tilgang til kvalitet. MHs vil bringe kvinner nærmere innretningsbasert levering og postpartum omsorg, og til slutt forbedre helseresultatene. Hvis de implementeres systematisk i stor skala med optimal vedlikehold, ledelse og samfunnsakseptabilitet og utnyttelse, har MH-er potensial til å fjerne avstandsbarrieren og øke tilgangen til trygg levering for kvinner som bor lengst fra helseinstitusjonene.

INTERVENSJON: Dette prosjektet vil implementere høykvalitets MH-er i sørlige, østlige og Luapula-provinser i et forsøk på å øke tilgangen til kvalitet intrapartum omsorg blant de mest sårbare kvinnene. Etter en formativ evaluering som fant at MH-er kan være et akseptabelt alternativ for å forbedre tilgangen til trygge leveringer i landlige Zambia, vil partnere i landet, ZCAHRD og Africare, implementere en Core Maternity Home Intervention Model på 10 steder hver, totalt 20 intervensjonssteder.

MÅL: Hovedmålet med evalueringen er å forstå om MH-er effektivt kan øke tilgangen til trygg levering, spesielt for kvinner som bor lengst unna helseinstitusjoner. Funnene fra denne evalueringen vil bli brukt til å informere programbeslutninger angående implementering av barselhjemsmodellen og, hvis aktuelt, for å gå inn for programmatiske forbedringer ettersom barselhjemsmodellen skal skaleres utover distriktene som er foreslått for dette prosjektet.

Primært spørsmål:

1. Øker Minimum Core Maternity Home Model antall innretningsleveringer blant mødre som bor mer enn 10 km fra fasilitetene sammenlignet med innretninger uten forbedrede fødehjemstjenester?

Sekundære spørsmål:

1. I hvilken grad endrer Minimum Core Maternity Home Model helseutfall for mødre og nyfødte blant de som bor mer enn 10 km fra anlegget sammenlignet med omsorgsstandarden?
2. Hvordan endrer bevisstheten og oppfatningen av MH-er fra lokalsamfunn som ligger mer enn 10 km fra helseinstitusjonen i løpet av denne studien?
3. Hvordan endrer bevisstheten og oppfatningen av HF-assosiert trygg fødsel og HF-leveringsintensjon blant gravide kvinner som bor i lokalsamfunn mer enn 10 km fra helseinstitusjonen over tid?
4. Hva er den økonomiske innvirkningen bruken av MH har på familiene til kvinner som bruker den sammenlignet med kvinner som ikke bruker den?
5. Hvordan er oppfatningen av omsorgskvalitet forskjellig mellom intervensjons- og sammenligningssteder?

STUDIEDESIGN: Dette er en kvasi-eksperimentell pre-post-design der en implementeringspartner (BU/ZCAHRD) vil bruke en klynge-randomisert matchet-par-design og en implementeringspartner (University of Michigan/Africare) vil bruke en ikke-randomisert matchet -par, sammenligningsdesign. Rammeverket for studiedesignet er vist nedenfor:

Tabell 2: Kvasi-eksperimentell studiedesign for å evaluere effekten av MH-er

BU/ZCAHRD UMich/Africare Totalt R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Minimum Core Maternity Home (se ovenfor) O = Observasjoner ved baseline (O1, i 2016) og sluttlinje (O2, i 2018) ved intervensjons- (X) og sammenligningssteder (_). R = klynge randomisert; NR = ikke randomisert.

Data vil bli samlet for analyse, men prøvestørrelser gir tilstrekkelig kraft til å analysere BU/ZCAHRD- og UMich/Africare-nettstedene separat.

DATAKILDER: Vi vil samle inn data fra to hovedkilder:

1. Husholdningsundersøkelser
2. Dybdeintervjuer

Husholdningsundersøkelse (O1, O2): En kvantitativ husholdningsundersøkelse vil bli utført ved baseline (2016) og sluttlinje (2018) blant kvinner som har født de siste 12 månedene) som bor mer enn 10 km fra intervensjons- og sammenligningsanleggene. Denne tilnærmingen vil fange opp erfaringene til de som brukte anlegget i deres nedslagsfelt, andre fasiliteter og de som ikke fikk tilgang til et anlegg for levering, slik at vi kan estimere effekten av MH-intervensjonen mer nøyaktig.

Dybdeintervjuer (IDI) (O1, O2): IDIer vil bli utført blant et utvalg av respondenter identifisert for husholdningsundersøkelsen for å få en dypere forståelse av samfunnsoppfatninger. Innholdet vil inkludere oppfatninger av arbeids- og fødselspraksis, barrierer for tilgang til omsorg, kunnskap og bevissthet om MH-er, oppfatninger om kvaliteten på fødehjem, oppfatninger om respektfull omsorg ved anlegget, post-natal omsorg, kostnader og oppfatninger om MH-eierskap.

STUDIESTEDER: Utvalg og randomisering BU/ZCAHRD vil velge de 20 stedene eller 10 parene som matches på overføringstid til CEmONC og klinikkleveringsvolum. Parene ble randomisert til intervensjonsgruppen og kontrollgruppene, og ga 10 intervensjons- og 10 kontrollsteder.

UMich/Africare vil målrettet velge 10 intervensjonssteder og identifisere 10 sammenligningssteder, matchet på overføringstid til CEmONC og klinikkvolum. Dette utgjør totalt 20 intervensjons- og 20 sammenligningssider på tvers av alliansen. Enheten for randomisering (for BU/ZCAHRD) og matching (begge partnere) er anlegget og dets nedslagsfelt.

SAMPLINGSTRATEGI: Vi vil benytte flertrinns stikkprøver. Først vil vi tilfeldig velge et utvalg på 10 klynger (landsbyer innenfor nedslagsfeltet mer enn 10k fra anlegget) fra hvert studieområde med sannsynlighet proporsjonal med befolkningsstørrelse. For det andre vil vi liste opp alle husholdninger i de valgte landsbyene, tilfeldig bestille dem, besøke hver i den rekkefølgen og søke etter kvalifikasjoner, og fortsette nedover listen til den n'te kvalifiserte husstanden i hver landsby er identifisert. For det tredje vil vi tilfeldig velge, hvis aktuelt, én kvalifisert kvinne fra hver husholdning.

OPPFØLGING: Ved hvert observasjonspunkt (O1 og O2) vil vi velge en ny tverrsnittsprøve med samme metodikk. Derfor vil ikke husholdningene følges opp over tid.

DATAKVALITETSKONTROLLSTRATEGI: For kvalitetskontroll vil først tellere delta i en 5-dagers opplæring. For det andre vil tellere bli overvåket av erfarne veiledere. Disse personene vil vurdere undersøkelser for kvalitet hver natt. For det tredje vil veiledere tilfeldig velge et 5 % underutvalg av husholdninger for hver av tellerne de overvåker og besøke disse husholdningene på nytt for å gjennomføre et undersett av spørreundersøkelser på nytt. Data samlet inn av veiledere vil bli sammenlignet med data som opprinnelig ble samlet inn av tellere for å kontrollere påliteligheten. For det fjerde vil data lastes opp og overføres hver natt til dataanalyseteamet i Boston (se avsnittet om dataregistrering og lagring nedenfor), og analyseteamet vil gjennomgå i sanntid for konsistens og kvalitet.

DATALEGGING OG LAGRING: Undersøkelsesdata vil bli fanget opp på nettbrettene og lagret i nettbrettets interne minne. Hver kveld vil en veileder gjennomgå og kryptere undersøkelser, og deretter laste opp undersøkelsene hver kveld til en sikker server administrert av SurveyCTO. Prosjektteamet vil laste ned de krypterte dataene ved hjelp av SurveyCTO Client-programvaren, og dekryptere dataene ved hjelp av en dekrypteringsnøkkel generert av BU/ZCAHRD-teamet selv.

Prosjektstaben vil føre tilsyn med dataregistrering, administrasjon og lagring for kvalitative data. Alle kvalitative data vil bli oversatt til engelsk og transkribert innen 1 måned etter at de er samlet inn. Digitale opptakere og papirkopier av kvalitative notater vil bli oppbevart i et låst skap til de er fullstendig oversatt og transkribert, og lydfiler vil da bli slettet og notater makulert. De elektroniske transkripsjonene vil bli lagret i en passordbeskyttet fil. De kvalitative transkripsjonene vil ikke inneholde identifiserende informasjon, kun et studie-ID-nummer. Kun studieteamet vil ha tilgang til identifiserbare kvantitative og kvalitative data.

EKSEMPELSTØRRELSE: Vi vil rekruttere 2400 kvinner til undersøkelsen, 1200 fra hver studiegruppe per runde for et studieutvalg på 4800 husstander pluss 50 piloter ved hver runde. Etter å ha tatt hensyn til det grupperte prøvetakingsdesignet (ICC estimert til 0,04 basert på tidligere arbeid), og antatt en alfa på 0,05, denne prøven vil gi oss 80 % kraft til å oppdage minimum 10 prosentpoengs forskjell i den forventede effekten av MH-intervensjonen på det primære resultatet av levering av anlegg.

For IDI-ene anslår vi et utvalg på 360 ved baseline og sluttlinje, men vil stoppe hvis vi når metning eller forutsigbarhet før hele 360.

DATAANALYSE: Alle kvantitative analyser vil bli utført i SAS versjon 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Vår kvantitative analytiske plan er tredelt, og gir beskrivende, bivariat og multivariat statistikk. Først vil vi begynne med en beskrivende analyse av utvalget for husholdningsnivåkarakteristika og respondentnivå demografi.

For det andre vil vi også se etter forskjeller i utfall innenfor de matchede parene. Kategoriske variabler vil bli sammenlignet mellom intervensjons- og kontrollgrupper ved bruk av kjikvadrattesten hvis cellestørrelsene er tilstrekkelige eller Fishers eksakte test hvis cellestørrelsene er små; kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet ved bruk av t-tester hvis normalfordelte eller ikke-parametriske Wilcoxon rangsumtester hvis distribusjonen er ikke-normal.

For det tredje vil vi beregne rå og justerte logistiske eller lineære regresjonsmodeller avhengig av utfallsvariabelen. Vi vil beregne den relative risiko- eller oddsratioen ved å sammenligne intervensjonen med kontrollarmer, justere for eventuelle ubalanserte kovariater.

Alle kvalitative data vil bli analysert i Nvivo 10 © (Doncaster, Australia). Vi vil gjennomføre en innholdsanalyse av dybdeintervjuutskriftene. Kodingstemaer er identifisert a priori i henhold til disposisjonen til intervjuguiden. Ytterligere temaer vil bli inkludert hvis de dukker opp under analysen. Vi vil triangulere funn med kvantitative data for å identifisere konsistenser, inkonsekvenser eller ytterligere temaer som skal utforskes.