Оценка воздействия доступа к родильным домам в Замбии (MAHMAZ)

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Хотя уровень материнской смертности в Замбии снизился с 591 материнской смерти на 100 000 живорождений с 2007 г. (2007 Zambia DHS), уровень материнской смертности в 2014 г. был неприемлемо высоким и составил 398 материнских смертей на 100 000 живорождений. ВОЗ настоятельно рекомендует «квалифицированную помощь при каждых родах» в качестве стратегии снижения материнской смертности. Тем не менее, остается открытым вопрос о том, как наилучшим образом обеспечить высококачественную родовспоможение и послеродовой уход, особенно в сельских и отдаленных районах, где расстояние и плохое транспортное сообщение серьезно ограничивают доступ к медицинской помощи.

Правительство Республики Замбия (GRZ) стремится улучшить материнское здоровье и инициировало масштабные совместные усилия, направленные на достижение этой цели через Министерство здравоохранения (МЗ), Министерство общественного развития, здоровья матери и ребенка (MCDMCH), и несколько местных и международных организаций. В этом контексте ППЗ – временное жилье, расположенное рядом с медицинскими учреждениями, где оказывается квалифицированная помощь беременным матерям, у которых близок срок, – представляют собой потенциально полезную стратегию улучшения доступа к квалифицированной акушерской помощи, особенно для тех, кто живет дальше всего от медицинских учреждений. MH предоставляют беременным женщинам возможность планировать заранее и посещать медицинские учреждения задолго до начала родов и существуют в различных формах с 1950-х годов. Однако недостаточно доказательств эффективности МЗ в улучшении доступа к службам родовспоможения и улучшении материнских исходов. Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что использование ЗГ коррелирует с улучшением состояния здоровья матери (Гейм, Лори), Кокрейновский обзор не обнаружил рандомизированных, квазирандомизированных или кластерных рандомизированных исследований, оценивающих эффективность ЗГ в условиях ограниченных ресурсов (ван Лонкхейзен Л.). Необходимы строгие доказательства воздействия ЗГ на исходы материнского и перинатального здоровья.

Альянс родильных домов (MHA) - партнерство между GRZ и партнерами-исполнителями, работающими в сотрудничестве с академическими учреждениями, и консультантом по оценке - стремится помочь женщинам преодолеть «проблему расстояния» путем внедрения MH с гипотезой о том, что женщинам предоставляется доступ к качеству. МЗ приблизит женщин к родовспоможению и послеродовому уходу в медицинских учреждениях, что в конечном итоге улучшит результаты для здоровья. При систематическом и крупномасштабном внедрении с оптимальным техническим обслуживанием, управлением и приемлемостью и использованием в сообществе ПЗ может устранить барьер расстояния и расширить доступ к безопасным родам для женщин, живущих дальше всего от медицинских учреждений.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО: В рамках этого проекта будут реализованы высококачественные МОЗ в провинциях Южная, Восточная и Луапула, чтобы расширить доступ к качественной интранатальной помощи для наиболее уязвимых женщин. После формирующей оценки, которая показала, что родильные дома могут быть приемлемым вариантом для улучшения доступа к безопасным родам в сельских районах Замбии, партнеры в стране, ZCAHRD и Africare, будут внедрять базовую модель вмешательства в родильных домах на 10 участках в каждом, всего 20 участков вмешательства.

ЗАДАЧИ: Основная цель оценки – понять, могут ли ЗР эффективно расширить доступ к безопасным родам, особенно для женщин, живущих в наибольшем удалении от медицинских учреждений. Результаты этой оценки будут использованы для информирования программных решений относительно реализации модели родильного дома и, если применимо, для адвокации программных улучшений, поскольку модель родильного дома распространяется за пределы округов, предложенных для этого проекта.

Основной вопрос:

1. Увеличивает ли минимальная базовая модель родильного дома количество родов среди матерей, проживающих на расстоянии более 10 км от родильных домов, по сравнению с учреждениями, в которых услуги родильных домов не улучшены?

Второстепенные вопросы:

1. В какой степени минимальная базовая модель родильного дома меняет показатели здоровья матерей и новорожденных среди тех, кто живет на расстоянии более 10 км от учреждения, по сравнению со стандартным уходом?
2. Как меняется осведомленность и восприятие МЗ в сообществах, расположенных на расстоянии более 10 км от медицинского учреждения, за период настоящего исследования?
3. Как с течением времени меняется осведомленность и восприятие безопасных родов, связанных с сердечной недостаточностью, и намерение родоразрешения при сердечной недостаточности среди беременных женщин, проживающих в сообществах, расположенных на расстоянии более 10 км от медицинского учреждения?
4. Каковы финансовые последствия использования МЗ для семей женщин, которые им пользуются, по сравнению с женщинами, которые им не пользуются?
5. Как восприятие качества медицинской помощи различается между интервенционными и сравнительными центрами?

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Это квазиэкспериментальный план до и после поста, в котором один партнер-исполнитель (BU/ZCAHRD) будет использовать рандомизированный кластерный дизайн парных пар, а один партнер-исполнитель (Мичиганский университет/Африка) будет использовать нерандомизированный план сопоставленных пар. -пара, сравнение дизайна. Структура дизайна исследования показана ниже:

Таблица 2: Дизайн квазиэкспериментального исследования для оценки воздействия МН

BU/ZCAHRD UMich/Africare Общий R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = минимальный базовый родильный дом (см. выше) O = наблюдения на исходном уровне (O1, в 2016 г.) и конечной (O2, в 2018 г.) на участках вмешательства (X) и сравнения (_). R = рандомизированный кластер; NR = не рандомизированный.

Данные будут объединены для анализа, но размеры выборки обеспечивают достаточную мощность для отдельного анализа сайтов BU/ZCAHRD и UMich/Africare.

ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ: Мы будем собирать данные из двух основных источников:

1. Обследования домохозяйств
2. Подробные интервью

Обследование домохозяйств (O1, O2): Количественное обследование домохозяйств будет проводиться на исходном (2016 г.) и конечном (2018 г.) уровне среди женщин, родивших за последние 12 месяцев и проживающих на расстоянии более 10 км от учреждений, где проводятся вмешательства и сравнения. Этот подход будет охватывать опыт тех, кто использовал учреждение в своем водосборе, другие учреждения, а также тех, кто не имел доступа к учреждению для родов, что позволит нам более точно оценить влияние вмешательства МЗ.

Углубленные интервью (IDI) (O1, O2): IDI будут проводиться среди выборки респондентов, отобранных для обследования домохозяйств, чтобы получить более глубокое понимание восприятия сообщества. Контент будет включать представления о методах родовспоможения, препятствиях для доступа к медицинской помощи, знания и осведомленность о ЗЗ, представления о качестве родильных домов, представления об уважительном уходе в учреждении, послеродовом уходе, затратах и ​​восприятии собственности ЗЗ.

УЧАСТКИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выбор и рандомизация BU/ZCAHRD выберет 20 участков или 10 пар, соответствующих времени передачи в CEmONC и объему доставки в клинику. Пары были рандомизированы в группу вмешательства и контрольные группы, что дало 10 мест вмешательства и 10 контрольных мест.

UMich/Africare намеренно выберет 10 центров вмешательства и определит 10 центров сравнения, соответствующих по времени перевода в CEmONC и объему клиники. Всего в Североатлантическом союзе насчитывается 20 интервенционных и 20 сравнительных площадок. Единицей рандомизации (для BU/ZCAHRD) и сопоставления (для обоих партнеров) является учреждение и его зона охвата.

СТРАТЕГИЯ ВЫБОРКИ: Мы будем использовать многоступенчатую случайную выборку. Во-первых, мы случайным образом выберем выборку из 10 кластеров (сел в зоне охвата, удаленных более чем на 10 тыс. от объекта) из каждой области охвата исследования с вероятностью, пропорциональной численности населения. Во-вторых, мы составим список всех домохозяйств в выбранных деревнях, упорядочим их случайным образом, посетим каждое в этом порядке и проверим соответствие требованиям, продолжая список до тех пор, пока не будет определено n-е подходящее домохозяйство в каждой деревне. В-третьих, мы случайным образом выберем, если применимо, одну подходящую женщину из каждого домохозяйства.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ НАБЛЮДЕНИЯ: В каждой точке наблюдения (O1 и O2) мы выберем новую выборку поперечного сечения, используя ту же методологию. Таким образом, домохозяйства не будут отслеживаться с течением времени.

СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ДАННЫХ: Для контроля качества сначала счетчики примут участие в 5-дневном обучении. Во-вторых, счетчики будут контролироваться опытными супервайзерами. Эти люди будут просматривать обзоры качества каждую ночь. В-третьих, наблюдатели случайным образом отбирают 5% подвыборку домохозяйств для каждого из счетчиков, за которыми они наблюдают, и повторно посещают эти домохозяйства, чтобы повторно ответить на подмножество вопросов обследования. Данные, собранные надзорными органами, будут сравниваться с данными, первоначально собранными счетчиками, для проверки достоверности. В-четвертых, данные будут загружаться и передаваться группе анализа данных в Бостоне каждую ночь (см. раздел «Ввод и хранение данных» ниже), и группа анализа будет проверять их согласованность и качество в режиме реального времени.

ВВОД И ХРАНЕНИЕ ДАННЫХ: Данные опроса будут записываться на планшеты и сохраняться во внутренней памяти планшетов. Каждый вечер супервайзер будет просматривать и шифровать опросы, а затем каждую ночь загружать опросы на безопасный сервер, администрируемый SurveyCTO. Команда проекта загрузит зашифрованные данные с помощью программного обеспечения SurveyCTO Client и расшифрует данные с помощью ключа дешифрования, сгенерированного самой командой BU/ZCAHRD.

Персонал проекта будет контролировать ввод, управление и хранение качественных данных. Все качественные данные будут переведены на английский язык и расшифрованы в течение 1 месяца после сбора. Цифровые записывающие устройства и бумажные копии качественных заметок будут храниться в запертом шкафу до тех пор, пока они не будут полностью переведены и расшифрованы, после чего аудиофайлы будут удалены, а заметки уничтожены. Электронные расшифровки будут храниться в файле, защищенном паролем. Качественные транскрипции не будут содержать идентифицирующую информацию, а только идентификационный номер исследования. Только исследовательская группа будет иметь доступ к идентифицируемым количественным и качественным данным.

РАЗМЕР ВЫБОРКИ: Мы наберем 2400 женщин для участия в опросе, по 1200 из каждой исследовательской группы на каждый раунд для выборки из 4800 домохозяйств плюс 50 пилотных в каждом раунде. После учета кластерного дизайна выборки (ICC оценивается в 0,04 на основе предыдущей работы) и допущения альфа 0,05, эта выборка даст нам мощность 80% для обнаружения минимум 10-процентной разницы в ожидаемом воздействии вмешательства МЗ на первичный результат предоставления медицинских услуг.

Для IDI мы оцениваем выборку в 360 на исходном и конечном уровне, но остановимся, если достигнем насыщения или предсказуемости до полных 360.

АНАЛИЗ ДАННЫХ: Все количественные анализы будут проводиться в SAS версии 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). Наш количественный аналитический план состоит из трех частей и дает описательную, двумерную и многомерную статистику. Во-первых, мы начнем с описательного анализа выборки характеристик на уровне домохозяйств и демографических данных на уровне респондентов.

Во-вторых, мы также будем искать различия в результатах в соответствующих парах. Категориальные переменные будут сравниваться между интервенционной и контрольной группами с использованием критерия хи-квадрат, если размеры ячеек достаточны, или точного критерия Фишера, если размеры ячеек малы; непрерывные переменные будут сравниваться с использованием t-тестов, если распределение нормально распределено, или непараметрических критериев ранговой суммы Уилкоксона, если распределение не является нормальным.

В-третьих, мы рассчитаем грубые и скорректированные модели логистической или линейной регрессии в зависимости от переменной результата. Мы рассчитаем относительный риск или отношение шансов, сравнивая вмешательство с контрольными группами, с поправкой на любые несбалансированные ковариаты.

Все качественные данные будут проанализированы в Nvivo 10 © (Донкастер, Австралия). Мы проведем контент-анализ стенограммы глубинного интервью. Темы кодирования были определены априори в соответствии со схемой руководства по проведению интервью. Дополнительные темы будут включены, если они появятся в ходе анализа. Мы триангулируем результаты с количественными данными, чтобы выявить последовательности, несоответствия или дополнительные темы для изучения.