Ocena wpływu dostępu do domów macierzyńskich w Zambii (MAHMAZ)

TŁO: Chociaż wskaźnik śmiertelności matek w Zambii spadł z 591 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń od 2007 r. (2007 Zambia DHS), wskaźnik umieralności matek w 2014 r. był niedopuszczalnie wysoki i wyniósł 398 zgonów matek na 100 000 żywych urodzeń. WHO zdecydowanie zaleca „wykwalifikowaną opiekę przy każdym porodzie” jako strategię zmniejszania liczby zgonów matek. Jednak pozostaje bez odpowiedzi, jak najlepiej zapewnić wysokiej jakości opiekę porodową i poporodową, szczególnie na obszarach wiejskich i oddalonych, gdzie odległość i słabe usługi transportowe poważnie ograniczają dostęp do opieki.

Rząd Republiki Zambii (GRZ) jest zaangażowany w poprawę zdrowia matek i zainicjował duży wspólny wysiłek, który ma na celu osiągnięcie tego celu za pośrednictwem Ministerstwa Zdrowia (MOH), Ministerstwa Rozwoju Społeczności, Zdrowia Matki i Dziecka (MCDMCH), oraz kilka lokalnych i międzynarodowych organizacji. W tym kontekście MH – tymczasowe kwatery zlokalizowane w pobliżu placówek służby zdrowia z wykwalifikowaną opieką dla matek w ciąży, które zbliżają się do terminu porodu – stanowią potencjalnie użyteczną strategię poprawy dostępu do wykwalifikowanej opieki położniczej, szczególnie dla osób mieszkających najdalej od placówek służby zdrowia. MH zapewniają kobietom w ciąży możliwość planowania z wyprzedzeniem i podróży do placówek służby zdrowia na długo przed rozpoczęciem porodu i istnieją w różnych formach od lat pięćdziesiątych XX wieku. Jednak nie ma wystarczających dowodów na skuteczność MH w poprawie dostępu do usług porodowych i poprawie wyników matek. Chociaż niektóre dowody sugerują, że stosowanie MH jest skorelowane z lepszymi wynikami zdrowotnymi matek (Gaym, Lori), w przeglądzie Cochrane nie znaleziono badań z randomizacją, quasi-randomizacją lub randomizacją klastrową oceniających skuteczność MH w warunkach o niskich zasobach (van Lonkhuijzen L.). Potrzebne są rygorystyczne dowody na wpływ MH na wyniki zdrowotne matki i okołoporodowe.

Maternity Homes Alliance (MHA) – partnerstwo pomiędzy GRZ i partnerami wdrażającymi współpracującymi z instytucjami akademickimi oraz doradcą ds. MH przybliżą kobiety do porodu w placówce i opieki poporodowej, ostatecznie poprawiając wyniki zdrowotne. W przypadku systematycznego wdrażania na dużą skalę z optymalnym utrzymaniem, zarządzaniem oraz akceptacją i wykorzystaniem społeczności, MH mają potencjał usunięcia bariery odległości i zwiększenia dostępu do bezpiecznego porodu dla kobiet mieszkających najdalej od placówek służby zdrowia.

INTERWENCJA: Ten projekt wdroży wysokiej jakości MH w prowincjach południowych, wschodnich i Luapula w celu zwiększenia dostępu do wysokiej jakości opieki okołoporodowej wśród najbardziej narażonych kobiet. Po ocenie formatywnej, która wykazała, że ​​MH mogą być akceptowalną opcją poprawy dostępu do bezpiecznych porodów na terenach wiejskich Zambii, krajowi partnerzy, ZCAHRD i Africare, wdrożą podstawowy model interwencji domowej położnictwa w 10 placówkach, w sumie 20 placówek.

CELE: Głównym celem oceny jest zrozumienie, czy MH mogą skutecznie zwiększyć dostęp do bezpiecznego porodu, szczególnie dla kobiet mieszkających najdalej od placówek służby zdrowia. Wyniki tej oceny zostaną wykorzystane do podejmowania decyzji programowych dotyczących wdrażania Modelu Domu Macierzyńskiego i, jeśli ma to zastosowanie, do opowiadania się za ulepszeniami programowymi, ponieważ Model Domu Macierzyńskiego jest rozszerzany poza okręgi proponowane dla tego projektu.

Podstawowe pytanie:

1. Czy Minimalny Podstawowy Model Domu Położniczego zwiększa liczbę porodów w placówce wśród matek mieszkających w odległości większej niż 10 km od placówek w porównaniu z placówkami bez ulepszonych usług domowych położniczych?

Pytania dodatkowe:

1. W jakim stopniu Minimalny Podstawowy Model Domu Położniczego zmienia wyniki zdrowotne matek i noworodków wśród osób mieszkających w odległości większej niż 10 km od placówki w porównaniu ze standardem opieki?
2. Jak zmienia się świadomość i postrzeganie MZ w społecznościach oddalonych od placówki o więcej niż 10 km w okresie objętym niniejszym badaniem?
3. Jak zmienia się w czasie świadomość i postrzeganie bezpiecznego porodu związanego z HF oraz intencji porodu z HF wśród ciężarnych mieszkających w społecznościach oddalonych od placówki medycznej o więcej niż 10 km?
4. Jaki jest wpływ finansowy korzystania z MH na rodziny kobiet, które z niego korzystają, w porównaniu z kobietami, które z niego nie korzystają?
5. W jaki sposób postrzeganie jakości opieki różni się między ośrodkami interwencyjnymi i porównawczymi?

PROJEKT BADANIA: Jest to quasi-eksperymentalny projekt pre-post, w którym jeden partner wdrażający (BU/ZCAHRD) użyje losowego projektu dopasowywanych par, a jeden partner wdrażający (Uniwersytet Michigan/Africare) użyje nierandomizowanego dopasowanego projektu -para, projekt porównawczy. Ramy projektu badania przedstawiono poniżej:

Tabela 2: Projekt badania quasi-eksperymentalnego oceniającego wpływ MH

BU/ZCAHRD UMich/Africare Ogólnie R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = minimalny podstawowy macierzyński dom (patrz wyżej) O = obserwacje na początku badania (O1, w 2016) i linii końcowej (O2, w 2018) w miejscach interwencji (X) i porównania (_). R = randomizowane klastry; NR = nierandomizowane.

Dane zostaną zebrane do analizy, ale rozmiary próbek zapewniają wystarczającą moc do oddzielnej analizy witryn BU/ZCAHRD i UMich/Africare.

ŹRÓDŁA DANYCH: Będziemy gromadzić dane z dwóch głównych źródeł:

1. Ankiety gospodarstw domowych
2. Wywiady pogłębione

Ankieta gospodarstw domowych (O1, O2): Ilościowa ankieta gospodarstw domowych zostanie przeprowadzona na początku (2016 r.) i na końcu (2018 r.) wśród kobiet, które rodziły w ciągu ostatnich 12 miesięcy) mieszkających w odległości większej niż 10 km od placówek interwencyjnych i porównawczych. Podejście to uchwyci doświadczenia tych, którzy korzystali z obiektu w swojej zlewni, innych obiektach oraz tych, którzy nie mieli dostępu do obiektu w celu dostawy, co pozwoli nam dokładniej oszacować wpływ interwencji MH.

Wywiady pogłębione (IDI) (O1, O2): IDI zostaną przeprowadzone wśród próby respondentów wybranych do badania gospodarstw domowych, aby uzyskać głębsze zrozumienie percepcji społeczności. Treści będą obejmować postrzeganie praktyk związanych z porodem i porodem, bariery w dostępie do opieki, wiedzę i świadomość MH, postrzeganie jakości domów położniczych, postrzeganie pełnej szacunku opieki w placówce, opieki poporodowej, kosztów i postrzeganie własności MH.

MIEJSCA DO BADANIA: Selekcja i Randomizacja BU/ZCAHRD wybierze 20 ośrodków lub 10 par dopasowanych pod względem czasu transferu do CEmONC i objętości dostawy do kliniki. Pary losowo podzielono na grupę interwencyjną i grupy kontrolne, uzyskując 10 miejsc interwencyjnych i 10 kontrolnych.

UMich/Africare celowo wybierze 10 miejsc interwencji i zidentyfikuje 10 miejsc porównawczych, dopasowanych pod względem czasu transferu do CEmONC i wielkości kliniki. Daje to w sumie 20 miejsc interwencyjnych i 20 porównawczych w całym Sojuszu. Jednostką randomizacji (dla BU/ZCAHRD) i dopasowania (oboje partnerzy) jest placówka i jej zlewnia.

STRATEGIA POBIERANIA PRÓBEK: Będziemy stosować wieloetapowe losowanie. Najpierw losowo wybierzemy próbę 10 klastrów (wiosek w obszarze zlewni ponad 10 tys. od obiektu) z każdego badanego obszaru zlewni z prawdopodobieństwem proporcjonalnym do wielkości populacji. Po drugie, sporządzimy listę wszystkich gospodarstw domowych w wybranych wioskach, losowo je ułożymy, odwiedzimy każde w tej kolejności i sprawdzimy, czy kwalifikują się, kontynuując listę, aż zostanie zidentyfikowane n-te kwalifikujące się gospodarstwo domowe w każdej wiosce. Po trzecie, w stosownych przypadkach wybierzemy losowo jedną kwalifikującą się kobietę z każdego gospodarstwa domowego.

KONTROLA: W każdym punkcie obserwacyjnym (O1 i O2) wybierzemy nową próbkę przekrojową przy użyciu tej samej metodologii. W związku z tym gospodarstwa domowe nie będą monitorowane w czasie.

STRATEGIA KONTROLI JAKOŚCI DANYCH: W celu kontroli jakości rachmistrze wezmą najpierw udział w 5-dniowym szkoleniu. Po drugie, rachmistrzowie będą nadzorowani przez doświadczonych przełożonych. Osoby te będą przeglądać ankiety pod kątem jakości co wieczór. Po trzecie, nadzorcy wybiorą losowo 5% podpróbę gospodarstw domowych dla każdego z rachmistrzów, których nadzorują, i ponownie odwiedzą te gospodarstwa domowe, aby ponownie przeprowadzić podzbiór pytań ankietowych. Dane zebrane przez przełożonych zostaną porównane z danymi pierwotnie zebranymi przez rachmistrzów w celu sprawdzenia wiarygodności. Po czwarte, dane będą przesyłane i przesyłane co noc do zespołu analizy danych w Bostonie (patrz sekcja Wprowadzanie i przechowywanie danych poniżej), a zespół analiz będzie sprawdzał w czasie rzeczywistym spójność i jakość.

WPROWADZANIE I PRZECHOWYWANIE DANYCH: Dane ankietowe będą zapisywane na tabletach i zapisywane w pamięci wewnętrznej tabletów. Każdego wieczoru przełożony przegląda i szyfruje ankiety, a następnie przesyła je co noc na bezpieczny serwer administrowany przez SurveyCTO. Zespół projektowy pobierze zaszyfrowane dane za pomocą oprogramowania SurveyCTO Client i odszyfruje dane za pomocą klucza deszyfrującego wygenerowanego przez zespół BU/ZCAHRD.

Personel projektu będzie nadzorował wprowadzanie, zarządzanie i przechowywanie danych jakościowych. Wszystkie dane jakościowe zostaną przetłumaczone na język angielski i poddane transkrypcji w ciągu 1 miesiąca od ich zebrania. Cyfrowe rejestratory i papierowe kopie notatek jakościowych będą przechowywane w zamkniętej szafce do czasu ich pełnego przetłumaczenia i transkrypcji, kiedy to pliki audio zostaną usunięte, a notatki zniszczone. Transkrypcje elektroniczne będą przechowywane w pliku chronionym hasłem. Transkrypcje jakościowe nie będą zawierać informacji identyfikujących, a jedynie numer identyfikacyjny badania. Tylko zespół badawczy będzie miał dostęp do możliwych do zidentyfikowania danych ilościowych i jakościowych.

WIELKOŚĆ PRÓBY: Do badania zwerbujemy 2400 kobiet, po 1200 z każdej grupy badawczej na rundę dla próby badawczej obejmującej 4800 gospodarstw domowych plus 50 pilotów w każdej rundzie. Po uwzględnieniu schematu próbkowania klastrowego (ICC oszacowany na 0,04 na podstawie wcześniejszych prac) i założeniu alfa 0,05, ta próbka zapewni nam 80% mocy do wykrycia różnicy co najmniej 10 punktów procentowych w przewidywanym wpływie interwencji MH na główny wynik dostarczenia obiektu.

W przypadku IDI szacujemy próbkę 360 na linii bazowej i końcowej, ale zatrzymamy się, jeśli osiągniemy nasycenie lub przewidywalność przed pełnymi 360.

ANALIZA DANYCH: Wszystkie analizy ilościowe zostaną przeprowadzone w SAS w wersji 9.4 (SAS Institute, Cary, Karolina Północna). Nasz ilościowy plan analityczny jest trojaki, dając statystyki opisowe, dwuwymiarowe i wielowymiarowe. Najpierw zaczniemy od opisowej analizy próby pod kątem cech na poziomie gospodarstwa domowego i danych demograficznych na poziomie respondenta.

Po drugie, będziemy również szukać różnic w wynikach w obrębie dopasowanych par. Zmienne kategoryczne zostaną porównane między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi przy użyciu testu chi-kwadrat, jeśli rozmiary komórek są wystarczające, lub dokładnego testu Fishera, jeśli rozmiary komórek są małe; zmienne ciągłe zostaną porównane przy użyciu testów t, jeśli mają rozkład normalny lub nieparametrycznych testów sumy rang Wilcoxona, jeśli rozkład nie jest normalny.

Po trzecie, obliczymy surowe i skorygowane modele logistyczne lub regresji liniowej w zależności od zmiennej wynikowej. Obliczymy względne ryzyko lub iloraz szans porównując interwencję z ramionami kontrolnymi, dostosowując się do wszelkich niezrównoważonych zmiennych towarzyszących.

Wszystkie dane jakościowe zostaną przeanalizowane w Nvivo 10 © (Doncaster, Australia). Przeprowadzimy analizę treści stenogramów wywiadów pogłębionych. Tematy kodowania zostały określone a priori zgodnie z konspektem przewodnika wywiadu. Dodatkowe tematy zostaną uwzględnione, jeśli pojawią się podczas analizy. Dokonamy triangulacji ustaleń z danymi ilościowymi w celu zidentyfikowania spójności, niespójności lub dodatkowych tematów do zbadania.