Evaluación de impacto del acceso a hogares maternos en Zambia (MAHMAZ)

ANTECEDENTES: Aunque la tasa de mortalidad materna de Zambia ha disminuido de 591 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos desde 2007 (EDS de Zambia de 2007), la tasa de mortalidad materna en 2014 fue inaceptablemente alta, de 398 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. La OMS recomienda encarecidamente la "atención especializada en cada parto" como estrategia para reducir las muertes maternas. Sin embargo, sigue sin respuesta cómo brindar atención de alta calidad durante el parto y el posparto, particularmente en áreas rurales y remotas donde la distancia y los servicios de transporte deficientes restringen gravemente el acceso a la atención.

El Gobierno de la República de Zambia (GRZ) está comprometido con mejorar la salud materna y ha iniciado un gran esfuerzo cooperativo que pretende hacerlo a través del Ministerio de Salud (MOH), el Ministerio de Desarrollo Comunitario, Salud Maternoinfantil (MCDMCH), y varias organizaciones locales e internacionales. En este contexto, los MH, alojamientos temporales ubicados cerca de los establecimientos de salud con atención calificada para madres embarazadas que están cerca del término, representan una estrategia potencialmente útil para mejorar el acceso a la atención obstétrica calificada, particularmente para quienes viven más lejos de los establecimientos de salud. Los MH brindan a las mujeres embarazadas la opción de planificar con anticipación y viajar a los centros de salud mucho antes de que comience el trabajo de parto, y han existido en varias formas desde la década de 1950. Sin embargo, no hay evidencia suficiente de la efectividad de los MH para mejorar el acceso a los servicios de parto y mejorar los resultados maternos. Si bien alguna evidencia sugiere que la utilización de MH se correlaciona con mejores resultados de salud materna (Gaym, Lori), una revisión Cochrane no encontró ensayos aleatorios, cuasialeatorios o aleatorios por grupos que evaluaran la efectividad de los MH en entornos de bajos recursos (van Lonkhuijzen L). Se necesita evidencia rigurosa sobre los impactos de los MH en los resultados de salud materna y perinatal.

La Maternity Homes Alliance (MHA), una asociación entre GRZ y socios implementadores que trabajan en colaboración con instituciones académicas y asesores de evaluación, busca ayudar a las mujeres a superar el "problema de la distancia" mediante la implementación de MH, con la hipótesis de ofrecer a las mujeres acceso a servicios de calidad. Los MH acercarán a las mujeres a la atención del parto y posparto en un centro, lo que en última instancia mejorará los resultados de salud. Si se implementan sistemáticamente a gran escala con un mantenimiento, una gestión y una aceptación y utilización óptimos por parte de la comunidad, los MH tienen el potencial de eliminar la barrera de la distancia y aumentar el acceso al parto seguro para las mujeres que viven más lejos de los establecimientos de salud.

INTERVENCIÓN: Este proyecto implementará MH de alta calidad en las provincias del Sur, Este y Luapula en un esfuerzo por aumentar el acceso a la atención intraparto de calidad entre las mujeres más vulnerables. Luego de una evaluación formativa que encontró que los MH podrían ser una opción aceptable para mejorar el acceso a partos seguros en las zonas rurales de Zambia, los socios en el país, ZCAHRD y Africare, implementarán un Modelo de Intervención de Maternidad Principal en 10 sitios cada uno, con un total de 20 sitios de intervención.

OBJETIVOS: El objetivo principal de la evaluación es comprender si los MH pueden aumentar efectivamente el acceso a un parto seguro, en particular para las mujeres que viven más lejos de los establecimientos de salud. Los hallazgos de esta evaluación se utilizarán para informar las decisiones del programa con respecto a la implementación del Modelo de hogar de maternidad y, si corresponde, para abogar por mejoras programáticas a medida que el Modelo de hogar de maternidad se amplía más allá de los distritos propuestos para este proyecto.

Pregunta principal:

1. ¿Aumenta el Modelo de Casa de Maternidad Básica Mínima la cantidad de partos en establecimientos entre las madres que viven a más de 10 km de las instalaciones en comparación con las instalaciones sin mejores servicios de hogares de maternidad?

Preguntas secundarias:

1. ¿En qué medida el modelo de hogar de maternidad básico mínimo cambia los resultados de salud materna y neonatal entre quienes viven a más de 10 km de la instalación en comparación con el estándar de atención?
2. ¿Cómo cambia la conciencia y las percepciones de los MH por parte de las comunidades ubicadas a más de 10 km del establecimiento de salud durante el período de este estudio?
3. ¿Cómo cambia con el tiempo la conciencia y las percepciones sobre el parto seguro asociado con la IC y la intención del parto por IC entre las mujeres embarazadas que viven en comunidades ubicadas a más de 10 km del establecimiento de salud?
4. ¿Cuál es el impacto financiero que tiene el uso del MH en las familias de las mujeres que lo utilizan en comparación con las mujeres que no lo utilizan?
5. ¿Cómo difiere la percepción de la calidad de la atención entre los sitios de intervención y de comparación?

DISEÑO DEL ESTUDIO: Este es un diseño previo y posterior cuasiexperimental en el que un socio implementador (BU/ZCAHRD) utilizará un diseño de pares emparejados aleatorizados por grupos y un socio implementador (Universidad de Michigan/Africare) utilizará un diseño emparejado no aleatorizado. -par, diseño de comparación. El marco del diseño del estudio se muestra a continuación:

Tabla 2: Diseño de estudio cuasi-experimental para evaluar el impacto de los MH

BU/ZCAHRD UMich/Africare General R O1 X O2 NR O1 X O2 NR O1 X O2 R O1 _ O2 NR O1 _ O2 NR O1 _ O2 X = Casa de maternidad básica mínima (ver arriba) O = Observaciones al inicio (O1, en 2016) y línea final (O2, en 2018) en los sitios de intervención (X) y comparación (_). R = grupo aleatorizado; NR = no aleatorizado.

Los datos se agruparán para el análisis, pero los tamaños de muestra brindan suficiente poder para analizar por separado los sitios BU/ZCAHRD y UMich/Africare.

FUENTES DE DATOS: Recopilaremos datos de dos fuentes principales:

1. Encuestas de Hogares
2. Entrevistas en profundidad

Encuesta de hogares (O1, O2): Se realizará una encuesta de hogares cuantitativa al inicio (2016) y al final (2018) entre las mujeres que han dado a luz en los últimos 12 meses) que viven a más de 10 km de las instalaciones de intervención y comparación. Este enfoque capturará las experiencias de aquellos que utilizaron la instalación en su área de captación, otras instalaciones y aquellos que no accedieron a una instalación para el parto, lo que nos permitirá estimar con mayor precisión el impacto de la intervención de MH.

Entrevistas en profundidad (IDI) (O1, O2): las IDI se realizarán entre una muestra de encuestados identificados para la encuesta de hogares para obtener una comprensión más profunda de las percepciones de la comunidad. El contenido incluirá las percepciones de las prácticas de trabajo de parto y parto, las barreras para acceder a la atención, el conocimiento y la conciencia de los MH, las percepciones de la calidad de los hogares de maternidad, las percepciones de la atención respetuosa en el centro, la atención posnatal, los costos y las percepciones de la propiedad de los MH.

SITIOS DE ESTUDIO: Selección y aleatorización BU/ZCAHRD seleccionará los 20 sitios o 10 pares emparejados en el tiempo de transferencia a CEmONC y el volumen de entrega de la clínica. Los pares se distribuyeron aleatoriamente en el grupo de intervención y los grupos de control, lo que produjo 10 sitios de intervención y 10 de control.

UMich/Africare seleccionará intencionalmente 10 sitios de intervención e identificará 10 sitios de comparación, emparejados en el tiempo de transferencia a CEmONC y el volumen de la clínica. Esto da un total de 20 sitios de intervención y 20 de comparación en toda la Alianza. La unidad de aleatorización (para BU/ZCAHRD) y emparejamiento (ambos socios) es la instalación y su área de captación.

ESTRATEGIA DE MUESTREO: Emplearemos un muestreo aleatorio multietapa. Primero, seleccionaremos aleatoriamente una muestra de 10 conglomerados (pueblos dentro del área de captación a más de 10k de la instalación) de cada área de captación del estudio con una probabilidad proporcional al tamaño de la población. En segundo lugar, enumeraremos todos los hogares dentro de las aldeas seleccionadas, los ordenaremos al azar, visitaremos cada uno en ese orden y evaluaremos la elegibilidad, continuando hacia abajo en la lista hasta que se identifique el enésimo hogar elegible en cada aldea. Tercero, seleccionaremos al azar, si corresponde, una mujer elegible de cada hogar.

SEGUIMIENTO: En cada punto de observación (O1 y O2) seleccionaremos una nueva muestra transversal utilizando la misma metodología. Por lo tanto, los hogares no serán objeto de seguimiento a lo largo del tiempo.

ESTRATEGIA DE CONTROL DE CALIDAD DE DATOS: Para el control de calidad, primero, los enumeradores participarán en una capacitación de 5 días. En segundo lugar, los enumeradores serán supervisados ​​por supervisores experimentados. Estas personas revisarán la calidad de las encuestas todas las noches. En tercer lugar, los supervisores seleccionarán aleatoriamente una submuestra del 5 % de hogares para cada uno de los enumeradores que supervisan y volverán a visitar estos hogares para volver a realizar un subconjunto de preguntas de la encuesta. Los datos recopilados por los supervisores se compararán con los datos recopilados originalmente por los encuestadores para verificar la confiabilidad. En cuarto lugar, los datos se cargarán y transferirán todas las noches al equipo de análisis de datos en Boston (consulte la sección Entrada y almacenamiento de datos a continuación) y el equipo de análisis revisará en tiempo real la coherencia y la calidad.

INGRESO Y ALMACENAMIENTO DE DATOS: Los datos de la encuesta se capturarán en las tabletas y se guardarán en la memoria interna de las tabletas. Cada noche, un supervisor revisará y cifrará las encuestas, luego cargará las encuestas todas las noches en un servidor seguro administrado por SurveyCTO. El equipo del proyecto descargará los datos cifrados utilizando el software SurveyCTO Client y descifrará los datos utilizando una clave de descifrado generada por el propio equipo de BU/ZCAHRD.

El personal del proyecto supervisará la entrada, la gestión y el almacenamiento de datos cualitativos. Todos los datos cualitativos se traducirán al inglés y se transcribirán en el plazo de 1 mes a partir de su recopilación. Las grabadoras digitales y las copias en papel de las notas cualitativas se mantendrán en un gabinete cerrado con llave hasta que se traduzcan y transcriban por completo, momento en el que se eliminarán los archivos de audio y se triturarán las notas. Las transcripciones electrónicas se mantendrán en un archivo protegido con contraseña. Las transcripciones cualitativas no contendrán información de identificación, solo un número de identificación del estudio. Solo el equipo de estudio tendrá acceso a datos cuantitativos y cualitativos identificables.

TAMAÑO DE LA MUESTRA: Reclutaremos a 2400 mujeres en la encuesta, 1200 de cada grupo de estudio por ronda para una muestra de estudio de 4800 hogares más 50 pilotos en cada ronda. Después de tener en cuenta el diseño de muestreo por conglomerados (ICC estimado en 0,04 en base a trabajos anteriores) y suponiendo un alfa de 0,05, esta muestra nos proporcionará un poder del 80 % para detectar una diferencia mínima de 10 puntos porcentuales en el impacto anticipado de la intervención de MH en el resultado primario de la prestación en el centro.

Para los IDI, estimamos una muestra de 360 ​​al inicio y al final, pero nos detendremos si alcanzamos la saturación o la previsibilidad antes de los 360 completos.

ANÁLISIS DE DATOS: Todos los análisis cuantitativos se realizarán en SAS versión 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Nuestro plan analítico cuantitativo es triple, y produce estadísticas descriptivas, bivariadas y multivariadas. Primero, comenzaremos con un análisis descriptivo de la muestra para las características a nivel del hogar y la demografía a nivel del encuestado.

En segundo lugar, también buscaremos diferencias en los resultados dentro de los pares emparejados. Las variables categóricas se compararán entre los grupos de intervención y de control utilizando la prueba de chi-cuadrado si los tamaños de las celdas son suficientes o la prueba exacta de Fisher si los tamaños de las celdas son pequeños; las variables continuas se compararán mediante pruebas t si se distribuyen normalmente o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon no paramétricas si la distribución no es normal.

En tercer lugar, calcularemos modelos de regresión lineal o logística crudos y ajustados según la variable de resultado. Calcularemos el riesgo relativo o las razones de probabilidad comparando la intervención con los brazos de control, ajustando cualquier covariable desequilibrada.

Todos los datos cualitativos serán analizados en Nvivo 10 © (Doncaster, Australia). Llevaremos a cabo un análisis de contenido de las transcripciones de las entrevistas en profundidad. Los temas de codificación se han identificado a priori de acuerdo con el esquema de la guía de entrevista. Se incluirán temas adicionales si surgen durante el análisis. Triangularemos los hallazgos con los datos cuantitativos para identificar consistencias, inconsistencias o temas adicionales para explorar.