Varhainen mobilisointi ja intensiivinen kuntoutus kriittisesti sairaissa (EMIR)

Tausta. Toiminnallinen vamma, heikkouden luonnollinen seuraus, on vakavista sairauksista selviytyneiden usein ja pitkäkestoinen komplikaatio. Viime vuosikymmeninä kuolleisuus äkillisiin kriittisiin sairauksiin on vähentynyt, minkä seurauksena teho-osastolla eloonjääneiden määrä on kasvanut. Näiden selviytyneiden kokeman ICU:n jälkeisen sairastuvuuden ymmärtämisestä on tullut yhä tärkeämpää. Kriittisistä sairauksista selviytyneiden suurimmat rasitteet liittyvät hermo-lihashäiriöihin ja neuropsykologiseen sopeutumishäiriöön. Erityisesti kriittisten sairauksien aikana esiintyvät hermolihaspoikkeavuudet ovat yleisiä, ja mediaani esiintyvyys on 57 %. Sekä kroonista kriittistä sairautta sairastavilla potilailla että vakavasta kriittisestä sairaudesta selviytyneillä hermo-lihasheikkous voi olla huomattavaa ja jatkuvaa, mikä johtaa merkittäviin fyysisten toimintojen ja elämänlaadun heikkenemiseen vuosia kotiutuksen jälkeen. Aiemmin teho-osastolla tarjotun yleishoidon rutiininomaisiin piirteisiin sisältyi potilaan rauhallinen käyttö ja immobilisointi, joiden katsottiin olevan välttämättömiä keinotekoisin keinoin fysiologisen toiminnan normalisoimiseen tähtäävien interventioiden helpottamiseksi. Viime aikoina on tapahtunut paradigmamuutos tästä lähestymistavasta kohti konservatiivisempaa hoitofilosofiaa teho-osastolla oleville potilaille. Tämä paradigman muutos on yhdenmukainen sen havainnon kanssa, että pitkäaikaiset fyysiset ongelmat kriittisestä sairaudesta selviytyneillä, erityisesti niillä, joilla on hengitysvajaus, voivat johtua pitkäkestoisesta teho-osaston oleskelusta ja immobilisaatiojaksosta, jonka aikana potilas saa eloonjäämisen kannalta välttämätöntä elintukea. . Päivittäinen sedaatiopolitiikan keskeyttäminen on linjassa laajalti hyväksytty ja osoittautunut hyödylliseksi, ja varhaisen mobilisoinnin kulttuuri leviää nopeasti teho-osastoilla. Itse asiassa nämä strategiat yhdessä varhaisen fysioterapian kanssa ovat ainoat turvalliset ja tehokkaat interventiot tehohoidosta selviytyneiden pitkäaikaisen hermo-lihasvamman ehkäisyssä. On syytä korostaa, että näissä tutkimuksissa varhainen kuntoutus määritellään tehohoitojakson 2.-5. välisenä aikana alkavaksi tai ennen tehohoitoon lähtöä alkavaksi toiminnaksi. Normaalia varhaista kuntoutusta ei voida aloittaa riittävän ajoissa, ja toimiva sähköstimulaatioavusteinen pyöräergometria voi olla ratkaisu tähän ongelmaan. Ensimmäinen viikko teho-osastolla on kriittinen, koska lihasmassa ja toiminta menetetään nopeasti. Liikkumattomuuteen liittyvä lihasten menetys on ilmeistä jo 18–48 tunnin sisällä akuutin kriittisen sairauden tai vakavan vamman alkamisesta, ja se on suurin kriittisen sairauden ensimmäisten 2–3 viikon aikana. Lihasvoiman heikkeneminen voi tapahtua jopa 40 % ensimmäisen immobilisointiviikon aikana, ja päivittäinen voimanmenetys on 1,0 % ja 5,5 % välillä. Rectus femoris -lihaksen poikkileikkausmittauksissa on havaittu 10-14 %:n laskua tehohoitojakson ensimmäinen viikko. Perinteinen kuntoutus ensimmäisten päivien aikana teho-osastolla on todellakin rajoitettu potilailla, jotka ovat rauhoittuneita ja mekaanisesti ventiloituja, ja se koostuu tyypillisesti passiivisista raajan liikkeistä joko venytysrefleksin kanssa tai ilman sitä, jos se on aikaisin (48 tunnin sisällä intubaatiosta) ja suurin. kuntoutusannos (26 ± 14 min päivässä potilaille, joilla on koneellinen ventilaatio) ja raportoitu fyysisten toimintojen paranemisesta sairaalasta poistuttaessa, mutta ei mittauksia enempää. Aktiivista kuntoutusta viivästetään, kunnes potilaan neurologinen tila paranee riittävästi osallistumisen helpottamiseksi. Sairaimmilla potilailla, joilla on erityinen riski sairastua ICUAW:hen, sedaatio ja liikkumattomuus voivat jatkua reilusti yli ensimmäisen viikon, kun lihasvaurio on jo tapahtunut. Maksimaalisen tehokkuuden saavuttamiseksi passiivinen pyöräily ja neuromuskulaarinen sähköstimulaatio (NMES) voidaan toimittaa samanaikaisesti ja synkronoida koordinoidun liikekuvion tuottamiseksi. Tekniikka on nimeltään FES-CE (funktionaalinen sähköstimulaatioavusteinen pyöräergometria). Näistä menetelmistä on laaja kokemus aivohalvaus- ja selkäydinvammapotilaiden kuntoutuksessa. Menetelmä estää tehokkaasti lihasmassan menetystä, ja sen on osoitettu parantavan anabolista resistenssiä ja insuliiniherkkyyttä quadriplegic-potilailla. Kriittisissä sairauksissa pilottitutkimukset ovat osoittaneet itse NMES:n (ilman synkronointia ja polkupyörän käyttöä) turvalliseksi, toteuttamiskelpoiseksi ja tehokkaaksi lihasvoiman ja -massan ylläpitämisessä. Ainoa FES-CE:n tutkimus kriittisessä sairaudessa on Parryn et al.:n pilottitutkimus, jossa FES-CE:n toteutettavuus ja turvallisuus osoitettiin pienessä kriittisesti sairaiden potilaiden ryhmässä (8 potilasta sai FES-CE-toimenpiteen, vs. 8 säädintä). Interventioryhmän potilaat osoittivat merkittäviä parannuksia tehohoitotestin fyysisessä toiminnassa ja toiminnallisten virstanpylväiden (esim. aika nousta valehtelemisesta ja paikalla kävelemisestä).

Hypoteesit H1: Koska suurin osa luurankolihasten rakenteen ja toiminnan vaurioista tapahtuu ensimmäisen viikon aikana, tehostettu kuntoutus, joka sisältää FES-CE:n ja alkaa 48 tunnin sisällä teho-osastolle saapumisesta, parantaa tehohoitoon eloonjääneiden toiminnallisia tuloksia kuuden kuukauden kohdalla verrattuna. rutiininomaiseen hoitotasoon. H2: Tehostettu varhainen kuntoutus verrattuna rutiininomaiseen hoitoon, säilyttää lihasmassaa ja parantaa lihasvoimaa teho-osastolta poistuttaessa. H3: Tehostettu varhainen kuntoutus verrattuna rutiininomaiseen hoitoon lisää insuliinivälitteistä koko kehon oksidatiivista glukoosin poistumista ja mitokondrioiden toiminta-indeksejä. Otoskoon laskeminen: Tutkimuksissa kriittisten sairauksien lopputuloksesta 6 kuukauden kohdalla käyttäen 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) -pisteitä, keskihajonnat vaihtelivat 10-13 pisteen välillä. Jotta saisimme 80 %:n tehon havaita 5 pisteen ero SF-36-pisteissä kontrollin ja intervention välillä merkitsevyystasolla p < 0,05 populaatiossa, jonka keskihajonta (SD) on 13, tarvitsisimme 108 koehenkilöä (54 kussakin) käsivarsi). Kuolemien ja keskeytysten huomioon ottamiseksi on tarkoitus satunnaistaa 150 koehenkilöä.

Satunnaistaminen. Mahdollisimman pian, mutta aina 48 tunnin kuluessa sisäänpääsystä, osallistujat jaetaan satunnaisesti (1:1) joko tavalliseen hoitoon tai interventioon käyttämällä offsite-riippumattomia satunnaistusprotokollia (www.randomization.com). Satunnaistaminen ositetaan sepsiksen olemassaolon tai puuttumisen ja biopsian saatavuuden mukaan lähtötilanteessa. Piilotettu jako suoritetaan käyttämällä peräkkäin numeroituja läpinäkymättömiä sinetöityjä kirjekuoria, joihin pääsevät käsiksi vain tutkimushenkilöstö, joka ei osallistu tutkimukseen.

Kun suostumus on saatu ja ennen satunnaistamista; Osallistujat ohjataan tutkimuksen fysioterapeutin luo, joka suorittaa lihasmassan/poikkileikkausalan (CSA) perustestauksen diagnostisella ultraäänellä (USA) ja lähtötilanteen verinäytteitä otetaan Molemmat ryhmät saavat tavanomaista parasta lääketieteellistä ja sairaanhoitoa. ICU, joka sisältää päivittäisen rauhoittelun tarvittaessa ja deliriumin hallinnan rutiinikäytännössä tavalliseen tapaan. Hengitysfysioterapia toimitetaan myös ilman muutoksia. Rutiininomaiseen normaalihoitoon tehdään mobilisaatio/kuntoutus, jonka toimittaa henkilöt, jotka eivät osallistu tutkimukseen tavanomaisella rutiinitavalla. Yksityiskohdat fysioterapiahoidosta kirjataan, mutta niitä ei kirjata tavanomaiseen hoitoryhmään. Interventioryhmä Interventiohaarassa varhainen kuntoutus protokolloidaan potilaiden kunnon ja yhteistyöasteen mukaan sekä ennalta määritellyt turvallisuuskriteerit, jotka ovat nykyisten kriittisesti sairaiden ventilaatiopotilaiden aktiivisen kuntoutuksen suositusten mukaisia. Vaikka turvallisuuskriteerit ovat opiskelufysioterapeutille sitovia, kuntoutusprotokolla ei ole ja liikunnan tarjontaa voidaan muuttaa potilaan todellisen kunnon mukaan. Kaikki muutokset ja niiden syyt kuitenkin kirjataan. Interventio aloitetaan mahdollisimman pian ja aina 48 tunnin sisällä teho-osastolle saapumisesta ja jatkuu teho-osastolta poistumiseen saakka. Pyöräily selässä toimitetaan protokollan mukaisesti selällään olevalla sykloergometrillä, joka on kiinnitetty hermo-lihasstimulaattoriin. Pintaelektrodit asetetaan molempien jalkojen pakaralihaksiin, reisilihaksiin, nelipäisiin ja pohkeisiin lihaksiin. Lihasstimulaation intensiteetti annetaan tasolle, joka pystyy aiheuttamaan näkyviä supistuksia (jos se on epävarmaa tunnustelulla) kaikissa lihasryhmissä aiheuttamatta kohtuutonta kipua tai epämukavuutta osallistujalle Parryn vuonna 2012 määrittelemän ohjelman mukaisesti. Kun potilas on valppaampi ja pystyy osallistumaan, hänelle tarjotaan standardoitua rohkaisua terapiaan. Interventiotyökuorman lisäämiseksi vastusta lisätään asteittain ja pyöräilynopeutta. Jos osallistuja palautetaan tehohoitoon, hoito aloitetaan uudelleen.

Tutkimusmenettelyt Tehohoitoyksiköt ovat paperittomia ja täysin tietokoneistettuja, joten elintärkeitä toimintoja ja muita fysiologisia parametreja valvotaan ja tiedot tallennetaan rutiininomaisesti suojattuihin sairaalatietokantoihin suojatun verkon kautta. Tämä sisältää tiedot ravinnon saannista ja virtsan erittymisestä. Virtsanäytteet kerätään päivittäin, päällystetään tolueenilla ja säilytetään pakastetilassa myöhempää typpipitoisuuden ja 3-metyylihistidiinipitoisuuden määrittämistä varten (lihasten katabolian ja typpitasapainon laskemiseksi). Lisäksi kaikki tutkimuspotilaat käyvät läpi tutkimusfysioterapeutin arvioinnin, joka sisältää peräsuolen lihaksen poikkipinta-alan mittauksen molemmista jaloista ja aina kun potilas palaa tajuihinsa, myös lihasvoiman Medical Research Concil (MRC) -pistemäärällä (standardoitu testaus). lihasvoiman [0-5] 12 lihasryhmässä kaikissa neljässä raajassa, mikä antaa pisteet 0-60 (60 viittaa normaaliin lihasvoimaan). Veri otetaan, plasma erotetaan ja pakastetaan -80 C:een myöhempää sytokiini- ja hormonitasojen analysointia varten. Tämä arviointi toistetaan 7 päivän välein ja teho-osaston kotiutuksen yhteydessä. Tehoosastolta poistuttaessa potilaita ja omaisia ​​pyydetään antamaan yhteystiedot seurantaa varten. Kuuden kuukauden kuluttua potilaaseen tai perheeseen otetaan yhteyttä strukturoitua haastattelua varten SF-36-kyselyn edellyttämällä tavalla ja kerätään tutkimus- ja kehitysorganisaation (RAND) menetelmällä. Vaikka osallistujia ja interventiofysioterapeuttia ei voida sokeuttaa ryhmäjakoa, tutkimushenkilöstö arvioi tuloksia eri kliinisistä osastoista ja pysyy siten sokeana hoidon allokoinnissa.

Täydentävät tutkimukset: Insuliiniresistenssi ja mitokondrioiden toiminta Nämä tutkimukset suoritetaan muiden tutkimustoimenpiteiden lisäksi potilasalaryhmälle, joka antaa siihen erityisen suostumuksen. Ensimmäinen mittaus suoritetaan lähtötilanteessa ennen satunnaistamista, mieluiten seuraavana aamuna sisääntulon jälkeen. Toinen mittaus tehohoitojakson 7. päivänä, eli vähintään 5 päivän hoidon jälkeen. Lihasbiopsia. Suoritetaan vastus lateralis -lihaksesta neulabiopsiatekniikalla. Näyte jaetaan kolmeen osaan (50-100 mg kukin). Yksi osa jäädytetään välittömästi nestetypessä proteiini/DNA-suhteen analysointia ja proteiinin ilmentymistutkimuksia varten. Toinen osa pakastetaan nestemäisellä typellä jäähdytettyyn isopentaaniin lihassäikeen tyypitystä ja immunohistokemiallista analyysiä varten. Kolmas osa laitettiin jäillä olevaan viljelyalustaan ​​homogenaattien valmistukseen ja sitraatti-syntaasiaktiivisuuden mittaamiseen, hengityskompleksien I-IV aktiivisuuden spektrofotometriseen analyysiin ja hengityskompleksien Western blot -analyysiin. Tuoreissa lihashomogenaateissa tutkijat käyttävät korkearesoluutioista respirometriaa yksittäisten hengityskompleksien toiminnan määrittämiseen sytosolisessa kontekstissa ja funktionaalisten metabolisten perusindeksien mittaamiseen. tutkijat tarkastelevat erityisesti mitokondrioiden irtoamisen astetta, hengitysketjun kapasiteettia ja yksittäisten kompleksien toimintaa, mukaan lukien glyseroli-3-fosfaattisukkula. Pakastetut lihasnäytteet säilytetään pakastetilassa DNA/proteiinisuhteen, lähettiribonukleiinihapon (mRNA) ja proteolyysin säätelyyn, substraatin hapettumisen ja luurankolihasten anabolisten reittien säätelyyn sekä immunohistokemiaan ja lihaskuitujen tyypitykseen osallistuvien proteiinien analysointia varten. Lisäksi tutkijat tarkastelevat näiden indeksien muutosta seitsemän päivän kriittisen sairauden jälkeen ja intervention vaikutusta hoidon tasoon. tutkijat tarkastelevat näiden parametrien korrelaatiota lihasvoiman kanssa (ts. vertaa luustolihasten bioenergeettistä profiilia niillä, joille kehittyy ICUAW, ja niille, jotka eivät saa) ja insuliiniresistenssiä. Insuliiniherkkyys ja substraatin hapettuminen mitataan yön yli paaston jälkeen hyperinsulineemisella euglykeemisellä puristimella.