Korai mobilizáció és intenzív rehabilitáció a súlyosan beteg állapotában (EMIR)

Háttér. A funkcionális fogyatékosság, a gyengeség természetes következménye, gyakori és hosszan tartó szövődmény a kritikus betegséget túlélőknél. Az elmúlt évtizedekben az akut kritikus betegségekből eredő halálozás csökkent, ennek következtében nőtt az intenzív osztályon túlélők száma. Egyre fontosabbá vált az ICU utáni morbiditás megértése, amelyet ezek a túlélők tapasztaltak. A kritikus betegségek túlélőinek legnagyobb terhei a neuromuszkuláris diszfunkcióhoz és a neuropszichológiai helytelenséghez kapcsolódnak. Különösen gyakoriak a kritikus betegségek során fellépő neuromuszkuláris rendellenességek, amelyek medián prevalenciája 57%. Mind a krónikus, kritikus betegségben szenvedő betegeknél, mind a súlyos kritikus betegséget túlélőknél a neuromuszkuláris gyengeség jelentős és tartós lehet, ami jelentős csökkenést eredményezhet a fizikai funkciókban és az életminőségben a hazabocsátás után évekig. A múltban az intenzív osztályon nyújtott általános ellátás rutinszerû részei közé tartozott a nyugtatás és a beteg immobilizálásának liberális alkalmazása, amelyeket szükségesnek tartottak a fiziológiai funkciók mesterséges eszközökkel történõ normalizálását célzó beavatkozások megkönnyítéséhez. A közelmúltban paradigmaváltás történt ettől a megközelítéstől egy konzervatívabb kezelési filozófia irányába az intenzív osztályon lévő betegek esetében. Ez a paradigmaváltás összhangban van azzal a megfigyeléssel, hogy a kritikus betegségek túlélőinél, különösen a légzési elégtelenségben szenvedőknél hosszú távú fizikai problémák adódhatnak az intenzív osztályon való elhúzódó tartózkodásból és az immobilizációs időszakból, amely alatt a beteg a túléléshez elengedhetetlen szervtámogatást kap. . Ennek megfelelően a szedáció napi megszakítása széles körben elfogadott és előnyösnek bizonyult, és a korai mobilizációs kultúra gyorsan terjed az intenzív osztályokon. Valójában ezek a stratégiák a korai fizikoterápiával együtt az egyetlen biztonságos és hatékony beavatkozás a hosszú távú neuromuszkuláris fogyatékosság megelőzésében az intenzív terápiát túlélőknél. Hangsúlyozni kell, hogy ezekben a vizsgálatokban a korai rehabilitációt úgy határozzák meg, mint az intenzív osztályon való tartózkodás 2. és 5. napja között kezdődik, vagy az intenzív osztályon való elbocsátás előtt kezdődik. A standard korai rehabilitációt nem lehet elég korán elkezdeni, és a funkcionális elektromos stimulációval segített ciklusergometria megoldást jelenthet erre a dilemmára. Az intenzív osztályon töltött első hét kritikus, mivel az izomtömeg és -funkció gyorsan elveszik. A mozdulatlanságból eredő izomvesztés már az akut kritikus betegség vagy súlyos sérülés kezdetétől számított 18-48 órán belül nyilvánvaló, és a kritikus betegség első 2-3 hetében a legnagyobb. Az immobilizálás első hetében akár 40%-os izomerő-veszteség is előfordulhat, napi 1,0% és 5,5% közötti erőveszteség mellett. az intenzív osztályos tartózkodás első hetében. A hagyományos rehabilitáció az intenzív osztályon eltöltött első néhány napban valóban korlátozott azoknál a betegeknél, akik szedálják és gépi lélegeztetést kapnak, és jellemzően passzív végtagmozgásokból áll, a legkorábbi (az intubációt követő 48 órán belüli) és legnagyobb nyújtási reflex alkalmazásával vagy anélkül. rehabilitációs dózis (napi 26±14 perc gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél), és a kórházi elbocsátáskor a fizikai funkciók javulását jelentette, de ezen túlmenően nem történt mérés. Az aktív rehabilitációt addig halogatják, amíg a beteg neurológiai állapota annyira javul, hogy megkönnyítse a részvételt. A legbetegebb betegeknél, akiknél különösen fennáll az ICUAW kialakulásának kockázata, a szedáció és a mozdulatlanság jóval az első héten túl is elhúzódhat, amikor az izomzatban már kialakult károsodás. A maximális hatékonyság elérése érdekében a passzív kerékpározás és a neuromuszkuláris elektromos stimuláció (NMES) egyidejűleg adható, és szinkronizálható, hogy összehangolt mozgásmintát hozzon létre. A technika neve FES-CE (funkcionális elektromos stimulációval segített ciklusergometria). Ezekkel a módszerekkel nagy tapasztalat áll rendelkezésre a stroke és a gerincvelő-sérült betegek rehabilitációjában. A módszer hatékonyan megelőzi az izomtömeg-veszteséget, és kimutatták, hogy javítja az anabolikus rezisztenciát és az inzulinérzékenységet négyes légúti betegeknél. Kritikus betegségek esetén a kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy maga az NMES (szinkronizálás és kerékpár használata nélkül) biztonságos, megvalósítható és hatékony az izomerő és -tömeg fenntartásában. Az egyetlen tanulmány a FES-CE-vel kapcsolatban kritikus betegségben Parry és munkatársai kísérleti kísérlete, ahol a FES-CE megvalósíthatóságát és biztonságosságát a kritikus állapotú betegek egy kis csoportjában demonstrálták (8 beteg kapott FES-CE beavatkozást, szemben 8 vezérlőelem). Az intervenciós csoportba tartozó betegek jelentős javulást mutattak az intenzív terápia fizikai funkcióiban, és gyorsabban helyreálltak a funkcionális mérföldkövek (pl. ideje felállni a fekvésből és a helyben járásból).

H1 hipotézisek: Mivel a vázizomzat szerkezetének és működésének károsodása az első héten következik be, az intenzív rehabilitáció, amely magában foglalja a FES-CE-t és az intenzív osztályra való felvételt követő 48 órán belül kezdődik, javítja az intenzív osztályon túlélők funkcionális eredményét 6 hónapos összehasonlításban. az ellátás rutin színvonalához. H2: Az intenzívebb korai rehabilitáció a rutin standard ellátáshoz képest, megőrzi az izomtömeget és javítja az izomerőt az intenzív osztályról való elbocsátáskor. H3: Az intenzívebb korai rehabilitáció a rutin standard ellátáshoz képest növeli az inzulin által közvetített teljes test oxidatív glükóz ártalmatlanítását és a mitokondriális funkcionális indexeket. A minta méretének kiszámítása: A kritikus betegségek 6 hónapos kimenetelét vizsgáló, 36 tételből álló rövid állapotfelmérés (SF-36) pontszámokkal végzett vizsgálatokban a szórás 10-13 pont között változott. Ahhoz, hogy a 13-as szórású populációban 80%-os 5 pontos különbséget tudjunk kimutatni az SF-36 pontszámban a kontroll és az intervenció között p<0,05 szignifikancia szinten, 108 alanyra lenne szükségünk (mindegyikben 54). kar). A halálesetek és lemorzsolódások figyelembevétele érdekében a tervek szerint 150 alanyt randomizálnak.

Randomizálás. A lehető leghamarabb, de mindig a felvételt követő 48 órán belül, a résztvevőket véletlenszerűen (1:1) osztják ki, hogy megkapják a szokásos ellátást vagy a beavatkozást, külső, független randomizációs protokollok segítségével (www.randomization.com). A véletlenszerű besorolást a szepszis megléte vagy hiánya és a biopszia kiindulási állapota alapján rétegzik. A rejtett kiosztás sorszámmal ellátott, átlátszatlan lezárt borítékok használatával történik, amelyekhez csak kutatószemélyzet férhet hozzá, a vizsgálatban nem vesz részt.

a beleegyezés/beleegyezés megszerzése után és a véletlenszerű besorolás előtt; a résztvevőket egy vizsgálati fizioterapeutához irányítják, aki elvégzi az izomtömeg/keresztmetszeti terület (CSA) kiindulási vizsgálatát diagnosztikai ultrahang (USA) segítségével, és vérmintát vesznek. Mindkét csoport a szokásos legjobb orvosi és ápolási ellátásban részesül. ICU, amely adott esetben napi szedációt és a rutin gyakorlatban szokásos delíriumkezelést tartalmaz. A légúti fizioterápia is változtatás nélkül történik. A rutin standard ellátási ág mobilizáláson/rehabilitáción megy keresztül, amelyet a vizsgálatban részt nem vevő személyzet szokásos, rutinszerű módon szállít. A fizioterápiás kezelés részleteit rögzítik, de nem rögzítik a standard ellátási karon. Beavatkozási csoport Az intervenciós ágon a korai rehabilitáció a betegek állapotának és együttműködési fokának megfelelően kerül rögzítésre, és előre meghatározott biztonsági kritériumok lesznek, amelyek összhangban vannak a kritikus állapotú lélegeztetett felnőttek aktív rehabilitációjára vonatkozó aktuális ajánlásokkal. Míg a vizsgálati gyógytornász számára a biztonsági kritériumok kötelezőek, a rehabilitációs protokoll nem, és a testmozgás leadása a páciens aktuális állapotának megfelelően módosítható. Azonban minden változtatást és annak okát rögzítjük. A beavatkozás a lehető leghamarabb és mindig az intenzív osztályra való felvételt követő 48 órán belül megkezdődik, és az intenzív osztályon való elbocsátásig folytatódik. A hanyatt fekvõ kerékpározás a protokoll szerint, egy neuromuszkuláris stimulátorhoz csatlakoztatott fekvő cikloergométeren történik. Felületi elektródákat kell felhelyezni a farizmokra, a combhajlító izomzatra, a négyfejű izomzatra és a vádliizmokra mindkét lábon. Az izomstimuláció intenzitása olyan szinten történik, hogy látható összehúzódásokat okozzon (ha bizonytalan, tapintással megerősítve) minden izomcsoportban anélkül, hogy indokolatlan fájdalmat vagy kényelmetlenséget okozna a résztvevőnek, a Parry által 2012-ben meghatározott rendszer szerint. Amint a páciens éberebb lesz, és képes részt venni, szabványosított bátorítást kap a terápiában való részvételre. A beavatkozási munkaterhelés növelése érdekében az ellenállást és a kerékpározási ütemet fokozatosan növelik. Ha egy résztvevőt visszahelyeznek intenzív osztályra, a beavatkozást újrakezdik.

Vizsgálati eljárások Az intenzív osztályok papírmentesek és teljesen számítógépesek, így a létfontosságú funkciókat és egyéb fiziológiai paramétereket monitorozzák, és az adatokat rutinszerűen tárolják biztonságos kórházi adatbázisokba egy védett, dedikált hálózaton keresztül. Ez magában foglalja a tápanyagbevitelre és a vizeletkibocsátásra vonatkozó adatokat. A vizeletmintákat naponta gyűjtik, toluollal felszínre vonják, és mélyhűtőben tárolják a nitrogéntartalom és a 3-metil-hisztidinszint későbbi meghatározásához (az izomkatabolizmus sebességének és a nitrogén egyensúlyának kiszámításához). Ezen túlmenően az összes vizsgálati beteget egy vizsgálati fizioterapeuta értékeli, amely magában foglalja az egyenes izom keresztmetszeti területének mérését mindkét lábán, és amikor a beteg magához tér, az izomerőt is megméri a Medical Research Concil (MRC) pontszám alapján (standardizált tesztelés). izomerő [0-5] 12 izomcsoporton mind a 4 végtagon, így a pontszám 0-60 (60 normál izomerőre utal). Vért vesznek, a plazmát elválasztják és -80 C-on lefagyasztják a citokinek és hormonszintek későbbi elemzéséhez. Ezt az értékelést 7 napos időközönként és az intenzív osztály elbocsátásakor meg kell ismételni. Az intenzív osztályon történő elbocsátáskor a betegeket és hozzátartozóit felkérik, hogy adják meg elérhetőségeiket a nyomon követéshez. 6 hónap elteltével a pácienssel vagy családjával felvesszük a kapcsolatot az SF-36 kérdőívhez szükséges strukturált interjú céljából, és a kutatási és fejlesztési szervezet (RAND) módszertanával összegyűjtjük. Míg a résztvevők és az intervenciós fizioterapeuta nem vakíthatja el a csoportok elosztását, az eredményeket értékelő kutatószemélyzet külön klinikai részlegekről érkezik, és így továbbra is vak marad a kezelés elosztása tekintetében.

Kiegészítő vizsgálatok: Inzulinrezisztencia és mitokondriális funkció Ezeket a vizsgálatokat más vizsgálati eljárások mellett a betegek egy alcsoportján végzik el, akik ehhez külön beleegyezést adnak. Az első mérést az alapvonalon, a randomizálás előtt, ideális esetben a felvételt követő másnap reggel végzik el. Második mérés az intenzív osztályon való tartózkodás 7. napján, azaz legalább 5 napos beavatkozás után. Izombiopszia. A vastus lateralis izomból tűbiopsziás technikával végezzük. A mintát három részre osztják (egyenként 50-100 mg). Egy részét azonnal lefagyasztják folyékony nitrogénben a fehérje/DNS arány elemzéséhez és a fehérje expressziós vizsgálatokhoz. A második részt folyékony nitrogénnel hűtött izopentánban fagyasztják le izomrosttipizálás és immunhisztokémiai elemzés céljából. A harmadik rész jeges táptalajba került homogenizátumok készítésére és citrát-szintáz aktivitás mérésére, az I-IV légzési komplexek aktivitásának spektrofotometriás analízisére és a légzési komplexek Western blot analízisére. A friss izomhomogenizátumokban a kutatók nagy felbontású respirometriával határozzák meg az egyes légzési komplexek működését a citoszol összefüggésben, és mérik az alapvető funkcionális metabolikus indexeket. A kutatók kifejezetten a mitokondriális szétkapcsolás mértékét, a légzési lánc kapacitását és az egyes komplexek működését vizsgálják, beleértve a glicerin-3-foszfát transzfert is. A lefagyasztott izommintákat mélyhűtött helyen tárolják a DNS/fehérje arány, a hírvivő ribonukleinsav (mRNS) és a proteolízis szabályozásában, a szubsztrát oxidációjában és a vázizomzat anabolikus útvonalainak szabályozásában, valamint az immunhisztokémiában és az izomrostok tipizálásában szerepet játszó fehérjék elemzésére. Ezen túlmenően a kutatók megvizsgálják ezen mutatók változását hét napos kritikus betegség után, valamint a beavatkozás hatását az ellátás színvonalához képest. A kutatók megvizsgálják ezeknek a paramétereknek az izomerővel való összefüggését (pl. Hasonlítsa össze a vázizomzat bioenergetikai profilját azoknál, akiknél ICUAW alakul ki és akiknél nem) és az inzulinrezisztenciát. Az inzulinérzékenységet és a szubsztrát oxidációját egy éjszakán át tartó koplalás után mérjük hiperinsulinaemiás euglikémiás szorítóval.