Ранняя мобилизация и интенсивная реабилитация тяжелобольных (EMIR)

Фон. Функциональная инвалидность, естественное следствие слабости, является частым и длительным осложнением у выживших после критических состояний. За последние десятилетия смертность от острых критических заболеваний снизилась, что привело к увеличению числа выживших в отделении интенсивной терапии. Понимание заболеваемости этих выживших после пребывания в отделении интенсивной терапии становится все более важным. Наибольшее бремя, с которым сталкиваются выжившие после критического заболевания, связано с нервно-мышечной дисфункцией и нейропсихологической дезадаптацией. В частности, нервно-мышечные аномалии во время критических состояний распространены со средней распространенностью 57%. Как у пациентов с хроническим критическим заболеванием, так и у выживших после тяжелого критического состояния нервно-мышечная слабость может быть значительной и стойкой, что приводит к значительному снижению физической функции и качества жизни в течение многих лет после выписки. В прошлом рутинные функции общей помощи, оказываемой в отделении интенсивной терапии, включали широкое использование седации и иммобилизации пациента, которые считались необходимыми для облегчения вмешательств по нормализации физиологических функций искусственными средствами. В последнее время произошел сдвиг парадигмы от этого подхода к более консервативной философии лечения пациентов в отделении интенсивной терапии. Этот сдвиг парадигмы согласуется с наблюдением, что длительные физические проблемы у выживших после критического заболевания, особенно у пациентов с дыхательной недостаточностью, могут быть результатом длительного пребывания в отделении интенсивной терапии и периода иммобилизации, в течение которого пациент получает органную поддержку, необходимую для выживания. . Таким образом, ежедневное прерывание седации получило широкое распространение и доказало свою эффективность, а культура ранней мобилизации быстро распространяется в отделениях интенсивной терапии. Действительно, эти стратегии вместе с ранней физиотерапией являются единственными безопасными и эффективными вмешательствами в предотвращении долговременной нервно-мышечной инвалидности у выживших после интенсивной терапии. Следует подчеркнуть, что в этих исследованиях ранняя реабилитация определяется как начало между 2-5 днями пребывания в отделении интенсивной терапии или как деятельность, начинающаяся до выписки из отделения интенсивной терапии. Стандартная ранняя реабилитация не может быть начата достаточно рано, и велоэргометрия с функциональной электростимуляцией может стать решением этой дилеммы. Первая неделя пребывания в отделении интенсивной терапии имеет решающее значение, поскольку мышечная масса и функции быстро теряются. Потеря мышечной массы, связанная с неподвижностью, проявляется уже через 18-48 часов после начала острого критического заболевания или тяжелой травмы и наиболее выражена в течение первых 2-3 недель критического состояния. Потеря мышечной силы до 40% может произойти в течение первой недели иммобилизации, с ежедневной скоростью потери силы от 1,0% до 5,5%. первая неделя пребывания в отделении интенсивной терапии. Традиционная реабилитация в течение первых нескольких дней в отделении интенсивной терапии действительно ограничена у пациентов, которые находятся под седацией и на искусственной вентиляции легких, и обычно состоит из пассивных движений конечностей с использованием или без использования рефлекса растяжения, при условии, что оно будет самым ранним (в течение 48 часов после интубации) и наибольшим. реабилитационная доза (26 ± 14 мин в день для пациентов на искусственной вентиляции легких) и сообщалось об улучшении физических функций при выписке из больницы, но никаких других измерений. Активная реабилитация откладывается до тех пор, пока неврологическое состояние пациента не улучшится настолько, чтобы облегчить участие. У самых тяжелых пациентов, которые подвержены особому риску развития ICUAW, седативный эффект и неподвижность могут продолжаться намного дольше первой недели, когда уже произошло установленное повреждение мышц. Для достижения максимальной эффективности пассивная езда на велосипеде и нервно-мышечная электрическая стимуляция (NMES) могут выполняться одновременно и синхронизироваться для создания скоординированного паттерна движений. Этот метод называется FES-CE (функциональная велоэргометрия с электростимуляцией). Имеется большой опыт применения этих методов в реабилитации больных с инсультом и травмами спинного мозга. Этот метод эффективен для предотвращения потери мышечной массы и, как было показано, улучшает анаболическую резистентность и чувствительность к инсулину у пациентов с параличом нижних конечностей. При критических состояниях пилотные исследования показали, что сама NMES (без синхронизации и использования велосипеда) безопасна, осуществима и эффективна для поддержания мышечной силы и массы. Единственным исследованием ФЭС-КЭ при критических состояниях является пилотное исследование Парри и соавт., в котором осуществимость и безопасность ФЭС-КЭ были продемонстрированы на небольшой группе пациентов в критическом состоянии (8 пациентов получили вмешательство ФЭС-КЭ по сравнению с 8 элементов управления). Пациенты в группе вмешательства показали значительное улучшение физической функции в тесте интенсивной терапии и более быстрое восстановление функциональных вех (например, время вставать из положения лежа и ходить на месте).

Гипотезы H1: Поскольку большая часть повреждений структуры и функции скелетных мышц происходит в течение первой недели, интенсивная реабилитация, включающая ФЭС-КЭ и начинающаяся в течение 48 часов после поступления в ОИТ, улучшает функциональный результат у выживших пациентов ОИТ через 6 месяцев по сравнению с к обычному стандарту ухода. H2: Интенсивная ранняя реабилитация по сравнению с обычным стандартом лечения должна сохранить мышечную массу и улучшить мышечную силу при выписке из отделения интенсивной терапии. H3: Интенсивная ранняя реабилитация по сравнению с рутинным стандартом лечения должна увеличить опосредованное инсулином окислительное удаление глюкозы во всем организме и функциональные показатели митохондрий. Расчет размера выборки. В исследованиях исходов критических заболеваний через 6 месяцев с использованием баллов краткой формы опроса о состоянии здоровья (SF-36) из 36 пунктов стандартное отклонение варьировалось в пределах 10-13 баллов. Чтобы иметь мощность 80% для обнаружения разницы в 5 баллов по шкале SF-36 между контролем и вмешательством на уровне значимости p<0,05 в популяции со стандартным отклонением (SD) 13, нам потребуется 108 субъектов (по 54 в каждом). рука). Чтобы учесть случаи смерти и отсева, планируется рандомизировать 150 субъектов.

Рандомизация. Как можно скорее, но всегда в течение 48 часов с момента поступления, участники будут случайным образом (1:1) распределены для получения либо стандартной помощи, либо вмешательства с использованием протоколов независимой рандомизации за пределами учреждения (www.randomization.com). Рандомизация будет стратифицирована в соответствии с наличием или отсутствием сепсиса и доступностью биопсии на исходном уровне. Скрытое распределение будет осуществляться с использованием последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов, доступных только исследовательскому персоналу, не участвующему в исследовании.

После получения согласия/согласия и до рандомизации; участники будут направлены к физиотерапевту исследования, который проведет базовое тестирование мышечной массы / площади поперечного сечения (CSA) с использованием диагностического ультразвука (УЗИ), и будут взяты исходные образцы крови. Обе группы получат обычно лучший медицинский и сестринский уход в Отделение интенсивной терапии, которое включает ежедневную седативную терапию, когда это применимо, и лечение делирия, как обычно в рутинной практике. Респираторная физиотерапия также будет проводиться без изменений. Группа стандартной стандартной помощи будет подвергаться мобилизации/реабилитации, проводимой персоналом, не участвующим в исследовании, обычным, рутинным способом. Детали физиотерапевтического лечения будут регистрироваться, но не протоколироваться в группе стандартного лечения. Группа вмешательства В группе вмешательства ранняя реабилитация протоколируется в соответствии с состоянием пациентов и степенью сотрудничества, и будут заранее определенные критерии безопасности, которые соответствуют текущим рекомендациям по активной реабилитации критически больных взрослых, находящихся на искусственной вентиляции легких. В то время как критерии безопасности являются обязательными для физиотерапевта-исследователя, протокол реабилитации не является обязательным, и выполнение физических упражнений может быть изменено в соответствии с фактическим состоянием пациента. Тем не менее, любое изменение и его причина будут записаны. Вмешательство начнется как можно скорее и всегда в течение 48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии и будет продолжаться до выписки из отделения интенсивной терапии. Велоспорт будет проводиться в соответствии с протоколом на лежачем циклоэргометре, подключенном к нервно-мышечному стимулятору. Поверхностные электроды будут приложены к ягодичным мышцам, подколенным сухожилиям, четырехглавым мышцам и икроножным мышцам обеих ног. Интенсивность мышечной стимуляции будет обеспечиваться на уровне, способном вызвать видимые сокращения (подтверждаемые пальпацией, если она не определена) во всех группах мышц, не вызывая чрезмерной боли или дискомфорта у участника, в соответствии с режимом, установленным Парри, 2012 г. Как только пациент станет более бдительным и сможет участвовать, ему будет предоставлена ​​стандартная поддержка для участия в терапии. Чтобы увеличить рабочую нагрузку вмешательства, сопротивление будет увеличиваться постепенно, а частота вращения педалей будет увеличиваться. Если участник будет повторно госпитализирован в реанимацию, вмешательство будет возобновлено.

Процедуры исследования В отделениях интенсивной терапии нет бумаги и они полностью компьютеризированы, поэтому жизненно важные функции и другие физиологические параметры контролируются, а данные регулярно сохраняются для защиты больничных баз данных через защищенную выделенную сеть. Сюда входят данные о потреблении пищи и диурезе. Образцы мочи будут собираться ежедневно, покрываться толуолом и храниться в камере глубокой заморозки для последующего определения содержания азота и уровней 3-метилгистидина (для расчета скорости мышечного катаболизма и баланса азота). Кроме того, все исследуемые пациенты будут проходить обследование у физиотерапевта-исследователя, которое включает измерение площади поперечного сечения прямых мышц на обеих ногах и всякий раз, когда пациент приходит в сознание, а также мышечную силу по шкале Совета медицинских исследований (MRC) (стандартизированное тестирование). мышечной силы [0-5] в 12 группах мышц на всех 4 конечностях, что дает оценку 0-60 (60 указывает на нормальную мышечную силу). Будет взята кровь, отделена плазма и заморожена при -80°С для последующего анализа уровня цитокинов и гормонов. Эта оценка будет повторяться с интервалом в 7 дней и при выписке из отделения интенсивной терапии. При выписке из отделения интенсивной терапии пациентов и их родственников попросят предоставить контактные данные для последующего наблюдения. Через 6 месяцев с пациентом или его семьей свяжутся для проведения структурированного интервью в соответствии с требованиями анкеты SF-36, данные будут собраны с использованием методологии организации исследований и разработок (RAND). В то время как участники и интервенционный физиотерапевт не могут быть ослеплены для распределения по группам, исследовательский персонал, оценивающий результаты, будет из разных клинических отделений и, таким образом, останется ослепленным для распределения лечения.

Дополнительные исследования: резистентность к инсулину и функция митохондрий Эти исследования будут проводиться в дополнение к другим исследовательским процедурам в подгруппе пациентов, давших на это особое согласие. Первое измерение будет проводиться на исходном уровне до рандомизации, в идеале на следующее утро после поступления. Второе измерение на 7-й день пребывания в отделении интенсивной терапии, то есть не менее чем через 5 дней вмешательства. Биопсия мышц. Будет выполнено из латеральной широкой мышцы бедра методом пункционной биопсии. Образец будет разделен на три части (по 50-100 мг каждая). Одна часть будет немедленно заморожена в жидком азоте для анализа соотношения белок/ДНК и изучения экспрессии белка. Вторая часть будет заморожена в изопентане, охлаждаемом жидким азотом, для типирования мышечных волокон и иммуногистохимического анализа. Третью часть помещают в питательные среды на льду для приготовления гомогенатов и измерения цитрат-синтазной активности, спектрофотометрического анализа активности дыхательных комплексов I-IV и вестерн-блоттинга дыхательных комплексов. В гомогенатах свежих мышц исследователи будут использовать респирометрию высокого разрешения для определения функции отдельных дыхательных комплексов в цитозольном контексте и измерения основных функциональных метаболических показателей. исследователи будут специально смотреть на степень разобщения митохондрий, емкость дыхательной цепи и функцию отдельных комплексов, включая глицерол-3-фосфатный челнок. Замороженные образцы мышц будут храниться в условиях глубокой заморозки для анализа соотношения ДНК/белков, информационной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) и белков, участвующих в регуляции протеолиза, окисления субстрата и анаболических путей скелетных мышц, а также иммуногистохимии и типирования мышечных волокон. Кроме того, исследователи рассмотрят изменение этих показателей после семи дней критического состояния и влияние вмешательства на стандарт лечения. исследователи будут смотреть на корреляцию этих параметров с мышечной силой (т.е. сравните биоэнергетический профиль скелетных мышц у лиц с развитием ИСНПВ и у лиц без него) и инсулинорезистентность. Чувствительность к инсулину и окисление субстрата будут измеряться после ночного голодания с помощью гиперинсулинемического эугликемического зажима.