Mobilisation précoce et réadaptation intensive chez les personnes gravement malades (EMIR)

Arrière-plan. L'incapacité fonctionnelle, conséquence naturelle de la faiblesse, est une complication fréquente et durable chez les survivants d'une maladie grave. Au cours des dernières décennies, la mortalité due aux maladies graves aiguës a diminué, entraînant une augmentation conséquente du nombre de survivants aux soins intensifs. Comprendre la morbidité post-USI vécue par ces survivants est devenu de plus en plus important. Les plus grands fardeaux auxquels sont confrontés les survivants d'une maladie grave sont liés au dysfonctionnement neuromusculaire et à l'inadaptation neuropsychologique. En particulier, les anomalies neuromusculaires au cours d'une maladie grave sont fréquentes, avec une prévalence médiane de 57 %. Chez les patients atteints d'une maladie grave chronique et les survivants d'une maladie grave grave, la faiblesse neuromusculaire peut être importante et persistante, entraînant d'importantes diminutions de la fonction physique et de la qualité de vie pendant des années après la sortie. Dans le passé, les caractéristiques de routine des soins généraux fournis en USI comprenaient l'utilisation libérale de la sédation et de l'immobilisation du patient, qui étaient considérées comme nécessaires pour faciliter les interventions visant à normaliser la fonction physiologique par des moyens artificiels. Récemment, il y a eu un changement de paradigme de cette approche vers une philosophie de traitement plus conservatrice pour les patients en soins intensifs. Ce changement de paradigme est cohérent avec l'observation selon laquelle des problèmes physiques à long terme chez les survivants d'une maladie grave, en particulier ceux souffrant d'insuffisance respiratoire, peuvent résulter d'un séjour prolongé en USI et d'une période d'immobilisation pendant laquelle le patient reçoit un soutien organique essentiel à la survie. . En ligne, la politique d'interruption quotidienne de la sédation a été largement adoptée et s'est avérée bénéfique et la culture de mobilisation précoce se répand rapidement dans les USI. En effet, ces stratégies, associées à une thérapie physique précoce, sont les seules interventions sûres et efficaces dans la prévention de l'incapacité neuromusculaire à long terme chez les survivants des soins intensifs. Il convient de souligner que dans ces études, la rééducation précoce est définie comme commençant entre le jour 2-5 du séjour en USI ou comme une activité commençant avant la sortie de l'USI. La rééducation précoce standard ne peut pas être démarrée assez tôt, et l'ergométrie de cycle assistée par stimulation électrique fonctionnelle peut être une solution à ce dilemme. La première semaine aux soins intensifs est critique car la masse musculaire et la fonction sont rapidement perdues. La perte musculaire associée à l'immobilité est évidente dès les 18 à 48 heures suivant l'apparition d'une maladie grave aiguë ou d'une blessure grave et est maximale au cours des 2 à 3 premières semaines de la maladie grave. Jusqu'à 40 % de perte de force musculaire peuvent survenir au cours de la première semaine d'immobilisation, avec un taux quotidien de perte de force compris entre 1,0 % et 5,5 %. Une diminution de 10 à 14 % des mesures transversales du muscle droit fémoral a été observée pendant la première semaine de séjour aux soins intensifs. La rééducation conventionnelle au cours des premiers jours en USI est en effet limitée chez les patients sous sédation et sous ventilation mécanique, et consiste généralement en des mouvements passifs des membres, avec ou sans l'utilisation du réflexe d'étirement fourni le plus tôt (dans les 48 heures suivant l'intubation) et le plus important. dose de rééducation (26 ± 14 min par jour pour les patients sous ventilation mécanique) et a signalé des améliorations de la fonction physique à la sortie de l'hôpital, mais aucune mesure au-delà. La rééducation active est retardée jusqu'à ce que l'état neurologique du patient s'améliore suffisamment pour faciliter la participation. Chez les patients les plus malades, qui sont particulièrement à risque de développer une ICUAW, la sédation et l'immobilité peuvent être prolongées bien au-delà de la première semaine, lorsque des lésions musculaires établies se sont déjà produites. Afin d'obtenir une efficacité maximale, le cyclisme passif et la stimulation électrique neuromusculaire (NMES) peuvent être administrés simultanément et synchronisés pour produire un schéma de mouvements coordonné. La technique s'appelle FES-CE (ergomètre de cycle assisté par stimulation électrique fonctionnelle). Il existe une vaste expérience de ces méthodes dans la réadaptation des patients victimes d'AVC et de lésions de la moelle épinière. La méthode est efficace pour prévenir la perte de masse musculaire et il a été démontré qu'elle améliore la résistance anabolique et la sensibilité à l'insuline chez les patients tétraplégiques. En cas de maladie grave, des études pilotes ont montré que le NMES lui-même (sans synchronisation ni utilisation de vélo) était sûr, faisable et efficace pour maintenir la force et la masse musculaires. La seule étude de FES-CE dans un état critique est l'essai pilote de Parry et al., où la faisabilité et l'innocuité de FES-CE ont été démontrées dans une petite cohorte de patients gravement malades (8 patients ont reçu l'intervention FES-CE, contre 8 contrôles). Les patients du groupe d'intervention ont montré des améliorations significatives dans le test de la fonction physique en soins intensifs et une récupération plus rapide des étapes fonctionnelles (par ex. le temps de se lever de mentir et de marcher sur place).

Hypothèses H1 : Comme la plupart des dommages à la structure et à la fonction du muscle squelettique surviennent au cours de la première semaine, une rééducation intensifiée, qui comprend la SEF-CE et commence dans les 48 heures après l'admission en USI, améliore les résultats fonctionnels des survivants en USI à 6 mois par rapport à à la norme de soins de routine. H2 : La rééducation précoce intensifiée par rapport aux soins habituels doit préserver la masse musculaire et améliorer la puissance musculaire à la sortie des soins intensifs. H3 : Une rééducation précoce intensifiée par rapport à la norme de soins de routine doit augmenter l'élimination du glucose oxydatif du corps entier médiée par l'insuline et les indices fonctionnels mitochondriaux. Calcul de la taille de l'échantillon : dans les études sur l'issue des maladies graves à 6 mois utilisant les scores du questionnaire court sur la santé (SF-36) en 36 éléments, l'écart type variait entre 10 et 13 points. Afin d'avoir une puissance de 80 % pour détecter une différence de 5 points dans le score SF-36 entre le contrôle et l'intervention au niveau de signification p<0,05 dans la population avec un écart type (SD) de 13, nous aurions besoin de 108 sujets (54 dans chaque bras). Afin de tenir compte des décès et des abandons, le plan est de randomiser 150 sujets.

Randomisation. Dès que possible, mais toujours dans les 48 heures suivant l'admission, les participants seront assignés au hasard (1:1) pour recevoir soit les soins standard, soit l'intervention en utilisant des protocoles de randomisation indépendants hors site (www.randomization.com). La randomisation sera stratifiée en fonction de la présence ou de l'absence de septicémie et de la disponibilité d'une biopsie au départ. L'attribution dissimulée sera effectuée à l'aide d'enveloppes scellées opaques numérotées séquentiellement accessibles uniquement par le personnel de recherche sans implication dans l'essai.

Une fois le consentement/l'assentiment obtenu, et avant la randomisation ; les participants seront référés à un physiothérapeute de l'étude qui administrera des tests de base de la masse musculaire / de la section transversale (CSA) à l'aide d'une échographie diagnostique (US), et des échantillons de sang de base seront prélevés Les deux groupes recevront les meilleurs soins médicaux et infirmiers habituels dans le Unité de soins intensifs, qui comprend des prises de sédation quotidiennes, le cas échéant, et la gestion du délire comme d'habitude dans la pratique de routine. La kinésithérapie respiratoire sera également dispensée sans modifications. Le bras de soins standard de routine subira une mobilisation / rééducation dispensée par du personnel non impliqué dans l'étude de manière habituelle et routinière. Les détails du traitement de physiothérapie seront enregistrés mais non protocolés dans le bras de soins standard. Groupe d'intervention Dans le bras d'intervention, la rééducation précoce est protocolée en fonction de l'état et du degré de coopération des patients et il y aura des critères de sécurité prédéfinis, qui sont conformes aux recommandations actuelles pour la rééducation active des adultes ventilés gravement malades. Alors que les critères de sécurité sont contraignants pour le kinésithérapeute de l'étude, le protocole de rééducation ne l'est pas et la prestation d'exercice physique peut être modifiée en fonction de l'état réel du patient. Cependant, toute modification et sa raison seront enregistrées. L'intervention commencera dès que possible et toujours dans les 48 h suivant l'admission en USI, se poursuivant jusqu'à la sortie de l'USI. Le cyclisme en position couchée sera livré selon le protocole sur un cycloergomètre en position couchée attaché à un stimulateur neuromusculaire. Des électrodes de surface seront appliquées sur les muscles fessiers, ischio-jambiers, quadriceps et mollets des deux jambes. L'intensité de la stimulation musculaire sera délivrée à un niveau capable de provoquer des contractions visibles (confirmées par la palpation en cas d'incertitude) dans tous les groupes musculaires sans causer de douleur ou d'inconfort excessif au participant, selon un régime spécifié par Parry, 2012. Une fois que le patient est plus alerte et capable de participer, il recevra des encouragements standardisés pour s'engager dans la thérapie. Pour augmenter la charge de travail d'intervention, la résistance sera augmentée progressivement et la cadence de pédalage. Si un participant est réadmis aux soins intensifs, l'intervention sera réinitialisée.

Procédures d'étude Les unités de soins intensifs sont sans papier et entièrement informatisées, de sorte que les fonctions vitales et autres paramètres physiologiques sont surveillés et les données sont régulièrement stockées pour sécuriser les bases de données hospitalières via un réseau dédié protégé. Cela comprend des données sur l'apport nutritionnel et le débit urinaire. Des échantillons d'urine seront prélevés quotidiennement, recouverts de toluène et stockés dans un congélateur pour une détermination ultérieure de la teneur en azote et des niveaux de 3-méthylhistidine (pour calculer le taux de catabolisme musculaire et le bilan azoté). De plus, tous les patients de l'étude subiront une évaluation par un physiothérapeute de l'étude, qui comprend une mesure de la section transversale du muscle droit sur les deux jambes et chaque fois que le patient reprend conscience, ainsi que la puissance musculaire par le score du Medical Research Concil (MRC) (test standardisé de puissance musculaire [0-5] sur 12 groupes musculaires sur les 4 membres, donnant le score 0-60 (60 suggérant une puissance musculaire normale). Le sang sera prélevé, le plasma séparé et congelé à -80 °C pour une analyse ultérieure des cytokines et des taux d'hormones. Cette évaluation sera répétée tous les 7 jours et à la sortie de l'USI. À la sortie des soins intensifs, les patients et leurs proches seront invités à fournir leurs coordonnées pour le suivi. Après 6 mois, le patient ou la famille sera contacté pour un entretien structuré tel que requis pour le questionnaire SF-36, et recueilli à l'aide de la méthodologie de l'Organisation de recherche et de développement (RAND). Alors que les participants et le physiothérapeute d'intervention ne peuvent pas être aveuglés à l'attribution des groupes, le personnel de recherche évaluant les résultats proviendra de départements cliniques distincts et restera donc aveugle à l'attribution des traitements.

Études complémentaires : résistance à l'insuline et fonction mitochondriale Ces études seront réalisées en plus d'autres procédures d'étude dans un sous-groupe de patients, qui y consentent spécifiquement. La première mesure sera effectuée au départ avant la randomisation, idéalement le lendemain matin après l'admission. Deuxième mesure au jour 7 du séjour en USI, soit après au moins 5 jours d'intervention. Biopsie musculaire. Sera réalisée à partir du muscle vaste externe par la technique de biopsie à l'aiguille. L'échantillon sera séparé en trois parties (50-100 mg chacune). Une partie sera immédiatement congelée dans de l'azote liquide pour l'analyse du rapport protéines/ADN et les études d'expression des protéines. La deuxième partie sera congelée dans de l'isopentane refroidi à l'azote liquide pour le typage des fibres musculaires et l'analyse immunohistochimique. La troisième partie mise en milieu de culture sur glace pour la préparation des homogénats et mesure de l'activité citrate-synthase, analyse spectrophotométrique de l'activité des complexes respiratoires I-IV et analyse western blot des complexes respiratoires. Dans les homogénats de muscle frais, les chercheurs utiliseront la respirométrie à haute résolution pour déterminer la fonction des complexes respiratoires individuels dans le contexte cytosolique et mesurer les indices métaboliques fonctionnels de base. les chercheurs examineront spécifiquement le degré de découplage mitochondrial, la capacité de la chaîne respiratoire et la fonction des complexes individuels, y compris la navette glycérol-3-phosphate. Les échantillons de muscle congelés seront conservés à l'état congelé pour l'analyse du rapport ADN/protéine, de l'acide ribonucléique messager (ARNm) et des protéines impliquées dans la régulation de la protéolyse, l'oxydation du substrat et les voies anaboliques du muscle squelettique ainsi que l'immunohistochimie et le typage des fibres musculaires. De plus, les enquêteurs examineront l'évolution de ces indices après sept jours de maladie grave et l'influence de l'intervention par rapport à la norme de soins. les enquêteurs examineront la corrélation de ces paramètres avec la puissance musculaire (c'est-à-dire comparer le profil bioénergétique du muscle squelettique chez ceux qui développent ICUAW et chez ceux qui ne le font pas) et la résistance à l'insuline. La sensibilité à l'insuline et l'oxydation du substrat seront mesurées après une nuit de jeûne par clamp euglycémique hyperinsulinémique.