Movilización Temprana y Rehabilitación Intensiva en Enfermos Críticos (EMIR)

Fondo. La discapacidad funcional, una consecuencia natural de la debilidad, es una complicación frecuente y duradera en los sobrevivientes de enfermedades críticas. En las últimas décadas, la mortalidad por enfermedad crítica aguda ha disminuido con el consiguiente aumento del número de supervivientes de la UCI. Comprender la morbilidad posterior a la UCI experimentada por estos sobrevivientes se ha vuelto cada vez más importante. Las mayores cargas que enfrentan los sobrevivientes de enfermedades críticas están relacionadas con la disfunción neuromuscular y el desajuste neuropsicológico. En particular, las anomalías neuromusculares durante la enfermedad crítica son comunes, con una prevalencia media del 57 %. Tanto en pacientes con enfermedades críticas crónicas como en sobrevivientes de enfermedades críticas graves, la debilidad neuromuscular puede ser sustancial y persistente, lo que resulta en importantes disminuciones en la función física y la calidad de vida durante años después del alta. En el pasado, las características de rutina de la atención general brindada en la UCI incluían el uso liberal de sedación e inmovilización del paciente, que se consideraban necesarias para facilitar las intervenciones para normalizar la función fisiológica por medios artificiales. Recientemente, ha habido un cambio de paradigma que se aleja de este enfoque hacia una filosofía de tratamiento más conservadora para los pacientes en la UCI. Este cambio de paradigma es consistente con la observación de que los problemas físicos a largo plazo en los sobrevivientes de enfermedades críticas, particularmente aquellos con insuficiencia respiratoria, pueden resultar de la estadía prolongada en la UCI y el período de inmovilización durante el cual el paciente recibe apoyo orgánico que es esencial para la supervivencia. . En línea, la política de interrupción diaria de la sedación ha sido ampliamente adoptada y ha demostrado ser beneficiosa y la cultura de la movilización temprana se está extendiendo rápidamente en las UCI. De hecho, estas estrategias, junto con la terapia física temprana, son las únicas intervenciones seguras y efectivas en la prevención de la discapacidad neuromuscular a largo plazo en sobrevivientes de cuidados intensivos. Cabe destacar que en estos estudios, la rehabilitación temprana se define como el inicio entre el día 2-5 de la estancia en la UCI o como una actividad que comienza antes del alta de la UCI. La rehabilitación temprana estándar no se puede iniciar lo suficientemente temprano, y la bicicleta ergométrica asistida por estimulación eléctrica funcional puede ser una solución a este dilema. La primera semana en la UCI es crítica ya que la masa muscular y la función se pierden rápidamente. La pérdida de masa muscular asociada con la inmovilidad es evidente ya dentro de las 18 a 48 horas posteriores al inicio de una enfermedad crítica aguda o una lesión grave y es mayor durante las primeras 2 a 3 semanas de la enfermedad crítica. Puede producirse una pérdida de fuerza muscular de hasta un 40 % en la primera semana de inmovilización, con una tasa diaria de pérdida de fuerza de entre el 1,0 % y el 5,5 %. la primera semana de estancia en UCI. De hecho, la rehabilitación convencional durante los primeros días en la UCI es limitada en pacientes que están sedados y ventilados mecánicamente, y generalmente consiste en movimientos pasivos de las extremidades, con o sin el uso del reflejo de estiramiento siempre que sea lo más temprano (dentro de las 48 horas de la intubación) y más grande. dosis de rehabilitación (26 ± 14 min al día para pacientes con ventilación mecánica) y reportaron mejoras de la función física al alta hospitalaria, pero ninguna medición más allá. La rehabilitación activa se retrasa hasta que la condición neurológica del paciente mejore lo suficiente como para facilitar la participación. En los pacientes más enfermos, que tienen un riesgo particular de desarrollar DAUCI, la sedación y la inmovilidad pueden prolongarse mucho más allá de la primera semana, cuando ya se ha producido un daño establecido en el músculo. Para lograr la máxima eficacia, el ciclismo pasivo y la estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) se pueden administrar simultáneamente y sincronizar para producir un patrón coordinado de movimientos. La técnica se llama FES-CE (cicloergometría asistida por estimulación eléctrica funcional). Existe una gran cantidad de experiencia con estos métodos en la rehabilitación de pacientes con accidentes cerebrovasculares y lesiones de la médula espinal. El método es eficaz para prevenir la pérdida de masa muscular y se ha demostrado que mejora la resistencia anabólica y la sensibilidad a la insulina en pacientes tetrapléjicos. En enfermedades críticas, los estudios piloto han demostrado que la propia NMES (sin sincronización ni uso de la bicicleta) es segura, factible y eficaz para mantener la fuerza y ​​la masa muscular. El único estudio de FES-CE en enfermedades críticas es el ensayo piloto de Parry et al., donde se demostró la viabilidad y seguridad de FES-CE en una pequeña cohorte de pacientes en estado crítico (8 pacientes recibieron la intervención FES-CE, versus 8 controles). Los pacientes del grupo de intervención mostraron mejoras significativas en la prueba de función física en cuidados intensivos y una recuperación más rápida de los hitos funcionales (p. tiempo para levantarse de la mentira, y caminar en el lugar).

Hipótesis H1: Como la mayor parte del daño a la estructura y función del músculo esquelético ocurre durante la primera semana, la rehabilitación intensificada, que incluye FES-CE y comienza dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en la UCI, mejora el resultado funcional de los sobrevivientes de la UCI a los 6 meses en comparación al estándar de atención de rutina. H2: La rehabilitación temprana intensificada en comparación con el estándar de atención de rutina, preservará la masa muscular y mejorará la potencia muscular al alta de la UCI. H3: La rehabilitación temprana intensificada en comparación con el estándar de atención de rutina aumentará la eliminación de glucosa oxidativa de todo el cuerpo mediada por insulina y los índices funcionales mitocondriales. Cálculo del tamaño de la muestra: En los estudios de resultados de enfermedades críticas a los 6 meses que utilizaron puntajes de la Encuesta de salud de formato corto de 36 ítems (SF-36), la desviación estándar varió entre 10 y 13 puntos. Para tener un poder del 80 % para detectar una diferencia de 5 puntos en la puntuación del SF-36 entre el control y la intervención al nivel de significación p<0,05 en la población con desviación estándar (SD) de 13, necesitaríamos 108 sujetos (54 en cada uno). brazo). Para tener en cuenta las muertes y los abandonos, el plan es aleatorizar a 150 sujetos.

Aleatorización. Tan pronto como sea posible, pero siempre dentro de las 48 horas posteriores a la admisión, los participantes serán asignados al azar (1:1) para recibir atención estándar o la intervención utilizando protocolos de aleatorización independientes fuera del sitio (www.randomization.com). La aleatorización se estratificará según la presencia o ausencia de sepsis y la disponibilidad de una biopsia al inicio del estudio. La asignación oculta se realizará utilizando sobres sellados opacos numerados secuencialmente a los que solo podrá acceder el personal de investigación que no participe en el ensayo.

Una vez obtenido el consentimiento/asentimiento, y antes de la aleatorización; los participantes serán remitidos a un fisioterapeuta del estudio que les administrará una prueba inicial de masa muscular/área transversal (CSA) mediante ecografía de diagnóstico (EE. UU.) y se tomarán muestras de sangre iniciales. Ambos grupos recibirán la mejor atención médica y de enfermería habitual en el UCI, que incluyen esperas diarias de sedación cuando corresponda y manejo del delirio como es habitual en la práctica habitual. También se entregará fisioterapia respiratoria sin alteraciones. El brazo de atención estándar de rutina se someterá a la movilización/rehabilitación proporcionada por personal que no participa en el estudio de manera habitual y rutinaria. Los detalles del tratamiento de fisioterapia se registrarán pero no se protocolizarán en el brazo de atención estándar. Grupo de intervención En el brazo de intervención, la rehabilitación temprana se protocoliza según el estado y el grado de cooperación de los pacientes y habrá criterios de seguridad predefinidos, que están de acuerdo con las recomendaciones actuales para la rehabilitación activa de adultos críticos ventilados. Mientras que los criterios de seguridad son vinculantes para el fisioterapeuta del estudio, el protocolo de rehabilitación no lo es y la entrega de ejercicio físico puede modificarse según la condición real del paciente. No obstante, se hará constar cualquier alteración y el motivo de la misma. La intervención se iniciará lo antes posible y siempre dentro de las 48 h del ingreso en UCI, continuando hasta el alta de UCI. El ciclismo supino se administrará según el protocolo en un cicloergómetro supino conectado a un estimulador neuromuscular. Se aplicarán electrodos de superficie a los glúteos, isquiotibiales, cuádriceps y músculos de la pantorrilla en ambas piernas. La intensidad de la estimulación muscular se administrará a un nivel capaz de causar contracciones visibles (confirmadas por palpación si no está claro) en todos los grupos musculares sin causar dolor o molestias indebidas al participante, de acuerdo con un régimen especificado por Parry, 2012. Una vez que el paciente esté más alerta y pueda participar, se le brindará un estímulo estandarizado para participar en la terapia. Para aumentar la carga de trabajo de la intervención, se incrementará la resistencia de forma incremental y la cadencia de ciclismo. Si un participante es readmitido en cuidados intensivos, se reiniciará la intervención.

Procedimientos de estudio Las UCI no utilizan papel y están totalmente informatizadas, por lo que se controlan las funciones vitales y otros parámetros fisiológicos y los datos se almacenan de forma rutinaria para proteger las bases de datos del hospital a través de una red dedicada protegida. Esto incluye datos sobre la ingesta nutricional y la producción de orina. Las muestras de orina se recolectarán diariamente, se cubrirán con tolueno y se almacenarán en una instalación de congelación profunda para la posterior determinación del contenido de nitrógeno y los niveles de 3-metil histidina (para calcular la tasa de catabolismo muscular y el balance de nitrógeno). Además, todos los pacientes del estudio se someterán a una evaluación por parte de un fisioterapeuta del estudio, que incluye una medición del área transversal del músculo recto en ambas piernas y, cada vez que el paciente recupere la conciencia, también la fuerza muscular según la puntuación del Medical Research Concil (MRC) (pruebas estandarizadas). de fuerza muscular [0-5] en 12 grupos de músculos en las 4 extremidades, dando una puntuación de 0-60 (60 sugiere una fuerza muscular normal). Se tomará sangre, se separará el plasma y se congelará a -80 C para su posterior análisis de citocinas y niveles hormonales. Esta evaluación se repetirá a intervalos de 7 días y al alta de la UCI. En el momento del alta de la UCI, se pedirá a los pacientes y familiares que proporcionen datos de contacto para el seguimiento. Después de 6 meses, se contactará al paciente o la familia para una entrevista estructurada según lo requerido para el cuestionario SF-36, y se recopilará utilizando la metodología de la Organización de Investigación y Desarrollo (RAND). Si bien los participantes y el fisioterapeuta de la intervención no pueden estar cegados a la asignación del grupo, el personal de investigación que evalúa el resultado será de departamentos clínicos separados y, por lo tanto, permanecerá cegado a la asignación del tratamiento.

Estudios complementarios: resistencia a la insulina y función mitocondrial Estos estudios se realizarán además de otros procedimientos de estudio en un subgrupo de pacientes, que den su consentimiento específico para ello. La primera medición se realizará al inicio del estudio antes de la aleatorización, idealmente a la mañana siguiente después de la admisión. Segunda medición el día 7 de estancia en UCI, es decir, después de al menos 5 días de intervención. Biopsia muscular. Se realizará a partir del músculo vasto lateral mediante la técnica de biopsia con aguja. La muestra se separará en tres partes (50-100 mg cada una). Una parte se congelará inmediatamente en nitrógeno líquido para el análisis de la relación proteína/ADN y los estudios de expresión de proteínas. La segunda parte se congelará en isopentano enfriado con nitrógeno líquido para tipificación de fibras musculares y análisis inmunohistoquímico. La tercera parte puesta en medios de cultivo en hielo para la preparación de homogeneizados y medida de la actividad citrato-sintasa, análisis espectrofotométrico de la actividad de los complejos respiratorios I-IV y análisis western blot de los complejos respiratorios. En los homogeneizados de músculo fresco, los investigadores utilizarán la respirometría de alta resolución para determinar la función de los complejos respiratorios individuales en el contexto citosólico y medir los índices metabólicos funcionales básicos. los investigadores observarán específicamente el grado de desacoplamiento mitocondrial, la capacidad de la cadena respiratoria y la función de los complejos individuales, incluida la lanzadera de glicerol-3-fosfato. Las muestras de músculo congelado se almacenarán profundamente congeladas para el análisis de la relación ADN/proteína, ácido ribonucleico mensajero (ARNm) y proteínas implicadas en la regulación de la proteólisis, la oxidación de sustratos y las vías anabólicas del músculo esquelético, así como la inmunohistoquímica y la tipificación de las fibras musculares. Además, los investigadores observarán el cambio de estos índices después de siete días de enfermedad crítica y la influencia de la intervención frente al estándar de atención. los investigadores observarán la correlación de estos parámetros con la fuerza muscular (es decir, comparar el perfil bioenergético del músculo esquelético en quienes desarrollan DAUCI y en quienes no) y la resistencia a la insulina. La sensibilidad a la insulina y la oxidación del sustrato se medirán después de un ayuno nocturno mediante una pinza euglucémica hiperinsulinémica.