Nivelensisäisten ja jänteensisäisten injektioiden vertailu lateraalisen epikondyliitin hoitoon

Tausta Lateraalinen epikondyliitti, joka tunnetaan yleisesti nimellä "tenniskyynärpää", on yleinen kyynärpääkivun syy, jota esiintyy 1-3 %:lla aikuisista vuosittain. Se on yleinen patologia, jota kohdataan perusterveydenhuollossa sekä erikoisklinikoilla. Tyypillinen potilas on 4.-5. vuosikymmenellä. Miehet ja naiset kärsivät yhtäläisesti, ja hallitseva käsivarsi on yleisemmin mukana. Potilailla, jotka osallistuvat urheiluun tai työhön liittyviin toimiin, joihin liittyy toistuvaa kyynärvarren kiertoa kyynärpää ojennettuna, on suuri riski saada oireita. Oireiden alkaminen on salakavala ja liittyy toistuvaan mikrotraumaan, joka on samanlainen kuin muut krooniset liikakäytön tendinopatiat. Klassisesti potilaat tuntevat arkuutta kyynärpään lateraalisessa osassa, vain distaalista ja lateraalisen epikondyylin etupuolella, extensor carpi radialis brevis (ECRB) ja digitorum communis (EDC) -lihasten alkupäässä. Kipu pahenee vastustamalla ranteen ja sormen ojennemista. 1,2 Suuri osa tutkijoilla olevista tiedoista lateraalista epikondyliitista on peräisin Nirschlin ja kollegoiden työstä. Lateraalisen epikondyliitin etiologian uskotaan johtuvan ECRB:n pienistä repeytymistä toistuvasta mikrotraumasta. Karkea tutkimus paljastaa harmahtavan, epäkypsän arpikudoksen, joka näyttää kiiltävältä, turvoselta ja murenevalta. Histologinen analyysi paljastaa sen, mitä on kutsuttu "angiofibroblastiseksi hyperplasiaksi", joka on peräisin ECRB-jänteestä. Histologiassa ei ole havaittu tulehduksellisia soluja, mikä asettaa kyseenalaiseksi lateraalisen epikondyliitin luokittelun tulehdustilaksi.3-6 Baker ym. ovat havainneet artroskopiassa havaittuja johdonmukaisia ​​kapselimuutoksia ja kehittäneet luokitusjärjestelmän, joka vihjaa, että toinen kivun lähde voi olla nivelen sisällä.7,8 Varhaiset kirjoittajat kuvasivat ECRB-alkuperän alla olevan harmahtavan kudoksen massaa, joka oli läheinen nivelkapselin kanssa. Voi olla, että tämä kudos aiheuttaa kapselitulehduksen, joka johtaa kyynärpään kipuun.9 Vaikka lateraalinen epikondyliitti on yleinen, parhaasta hoitotavasta on vain vähän yksimielisyyttä. Historiallinen opetus on, että 80 % potilaista paranee ei-leikkauksellisilla hoidoilla, jotka vaihtelevat suhteellisesta lepohoidosta, tulehduskipulääkkeistä, tukkeutumisesta ja injektioista. Noin 4-11 % potilaista kuitenkin tarvitsee leikkaushoitoa ennen kuin oireet häviävät.1 Nykyiset hoidon tukikeinot ovat ei-leikkauksellisia. Monet potilaat voivat parantaa lepoa ja toimintaa välttämällä. Vastavoimatuet eivät johda nopeampaan palautumiseen, mutta ne mahdollistavat voimakkaamman toiminnan tuon palautumisjakson aikana.10 Tulehduskipulääkkeet eivät myöskään ole osoittaneet lisähyötyä pitkällä aikavälillä.1,2 Injektioiden tehokkuutta kohtaan on ollut merkittävää kiinnostusta sekä akuutin että kroonisen lateraalisen epikondyliitin hoidossa. Steroidi-injektioita on käytetty vakiohoitona vuosikymmeniä. Anekdoottisesti potilaat pärjäävät hyvin injektioilla. Viimeaikaiset suuret, prospektiiviset, satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet vähäisiä parannuksia lyhyellä aikavälillä, mutta eivät pitkällä aikavälillä etuja verrattuna suolaliuoksen injektioon.11-15 Näiden tutkimusten protokollat ​​vaihtelivat suuresti sekä steroidien käytön että injektiotekniikan osalta. Yleisiin injektiotekniikoihin kuului pistäminen maksimaaliseen arkuuteen verrattuna ECRB-alkukohtaan. Lisäksi jotkut kirjoittajat pistivät yhden kerran, kun taas toiset käyttivät pippuria tekniikkaa, jossa oli yksi ihon sisääntulokohta ja useita sisääntulokohtia lihaksessa. Johdonmukaisesti ei kuitenkaan raportoitu yhtään nivelensisäistä injektiota. Tutkija epäilee, että kyynärpään tulehdus voi olla aliarvostettu kivun lähde lateraalisessa epikondyliitissa. Hypoteesimme on, että nivelensisäisiä injektioita saavien potilaiden tilanne paranee paremmin verrattuna potilaisiin, jotka saavat joko ilman injektiota tai jänteensisäistä injektiota.

Tavoiteilmoitus

1. Vertailla suoraan niiden potilaiden tuloksia, joilla on lateraalinen epikondyliitti ja jotka saavat yhtä kolmesta hoitovaihtoehdosta: 1. fysioterapia ja lepo 2. fysioterapia ja intratendinoosi kortikosteroidi-injektio tai 3. fysioterapia ja nivelensisäinen kortikosteroidi-injektio.
2. Sokeuttaa sekä potilaan että arvioivan lääkärin/sairaanhoitajan tutkimuskoordinaattorin saamasta hoidosta tutkimuksen ajaksi mahdollisen vinoutumisen vähentämiseksi.
3. Tulostietojen kerääminen sekä subjektiivisesti potilaalta käyttämällä todistettuja tulosmittauksia että objektiivisesti säännöllisistä seurantakäynneistä sokettujen arvioijien kanssa.
4. Kerää ja kommentoi tietoja kolmesta hoitoryhmästä kipupisteisiin, toiminnallisiin tuloksiin ja oireiden uusiutumiseen liittyvistä tuloksista.

Materiaalit ja menetelmät Tämä on satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan potilaita, jotka saavat fysioterapiaa ja lepoa, fysioterapiaa ja intratendinoosia kortikosteroidi-injektiota tai fysioterapiaa ja nivelensisäistä kortikosteroidi-injektiota lateraalisen epikondyliitin hoitoon. Tietojemme mukaan kirjallisuudessa ei ole tason I tai II tutkimuksia, joissa arvioitaisiin nivelensisäisiä kyynärpään injektioita. Päätutkija hoitaa kaikkia potilaita yhdessä sairaalajärjestelmässä yhdessä kahdesta paikasta Truman Medical Center - Hospital Hill (TMC-HH) tai Truman Medical Center - Lakewood (TMC-LW), päätutkijan toimesta. Tavoitteenamme on rekisteröidä potilaita, jotka etsivät joko perusterveydenhuollon urheilulääkärin tai ortopedin hoitoon jatkuvan ja rajoittavan kyynärpääkivun vuoksi. Potentiaalisia koehenkilöitä, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, otetaan yhteyttä tutkimukseen osallistumisesta. Ilmoittautuminen jatkuu, kunnes on saavutettu riittävä määrä merkittävän eron määrittämiseksi. Tehoanalyysimme perusteella tutkimukseen otetaan yhteensä 82 potilasta.

Lateraalinen epikondyliitti on kliininen diagnoosi.1,2 Potilaillamme diagnoosi tehdään perusteellisen historian ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Potilaat, joilla on lateraalinen epikondyliitti, ovat tyypillisesti läsnä 4. tai 5. elinvuosikymmenellä, ja heillä on epämääräinen, lateraalinen kyynärpääkipu. Kipu alkaa salakavalasti ilman erityistä kiihottavaa tapahtumaa. Oireet ovat tyypillisesti hallitsevassa käsivarressa ja niitä esiintyy potilailla, jotka suorittavat toimintoja, joihin liittyy toistuva ranteen ojennus vastusta vastaan. Potilailla ei tyypillisesti ole mekaanisia oireita, kuten löysässä kehossa tai osteokondraalisissa leesioissa. Neurologisia puutteita tai muutoksia ei havaita tässä tilassa. Systeeminen tulehdusdiagnoosit, kuten nivelreuma tai systeeminen lupus erythematosus, voivat aiheuttaa laajalle levinneitä epämääräisiä nivelkipuja, jotka voivat sekoittaa lateraalisen kyynärpääkivun diagnoosin. Potilaat, joilla on näitä sairauksia, suljetaan pois.

Fyysisessä tarkastuksessa potilaat tuntevat arkuutta lateraalisessa kyynärpäässä, tyypillisesti ECRB-jänteen alkupisteessä, joka on juuri distaalisesti lateraalisesta epikondyylistä. Tätä kipua pahentaa vastustettu ranteen venyttely ja/tai pitkän sormen vastus. Harvinaisissa tapauksissa kyynärpään ROM on rajoitettu. Tavalliset kyynärpään röntgenkuvat otetaan pois murtuman, niveltulehduksen, nivelen sisäisen löysän vartalon, epämuodostuman, osteonekroosin, osteokondraalisen vaurion, kasvaimen ja hienovaraisen epävakauden poissulkemiseksi. Kyynärpään posterolateraalinen rotatorinen epävakaus (PLRI) on toinen lateraalisen kyynärpääkivun lähde, ja kaikille potilaille tehdään posterolateraalinen laatikkotesti tämän tilan sulkemiseksi pois. Vaikka kubitaalinen tunnelioireyhtymä aiheuttaa tyypillisesti mediaalista kyynärpääkipua, se voi ilmetä ei-fokaalisena, epämääräisenä kipuna. Distaalisen raajan perusteellisen neurologisen tutkimuksen, kubitaalisen tunnelin puristuksen ja kyynärpäässä olevan Tinel-merkin olemassaolon tai puuttumisen yhdistelmää käytetään tämän tilan diagnosoimiseksi. Potilaat, jotka ovat huolissaan olkapään tai ranteen patologiasta tai kaularangan patologiasta, suljetaan pois tutkimuksesta.