Porównanie iniekcji dostawowych i dościęgnistych w leczeniu zapalenia nadkłykcia bocznego

Wstęp Zapalenie nadkłykcia bocznego, powszechnie znane jako „łokieć tenisisty”, jest częstą przyczyną bólu łokcia, występującą u 1-3% dorosłych każdego roku. Jest to częsta patologia spotykana zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i poradniach specjalistycznych. Typowy pacjent jest w 4-5 dekadzie życia. Mężczyźni i kobiety są dotknięci w równym stopniu, a dominująca ręka jest częściej zajęta. Pacjenci uczestniczący w zajęciach sportowych lub związanych z pracą, obejmujących powtarzające się obracanie przedramienia z wyprostowanym łokciem, są narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia objawów. Początek objawów jest podstępny i związany z powtarzającymi się mikrourazami, podobnie jak inne przewlekłe tendinopatie przeciążeniowe. Klasycznie pacjenci zgłaszają się z bolesnością bocznej części łokcia, nieco dystalnej i przed nadkłykciem bocznym, w miejscu początku mięśnia prostownika krótkiego promieniowego nadgarstka (ECRB) i mięśnia prostownika wspólnego palców (EDC). Ból nasila się przy stawianiu oporu wyprostowaniu nadgarstka i palca. 1,2 Wiele informacji dotyczących zapalenia nadkłykcia bocznego, którymi dysponują badacze, pochodzi z pracy Nirschla i współpracowników. Uważa się, że etiologia zapalenia nadkłykcia bocznego wynika z małych pęknięć pochodzenia ECRB w wyniku powtarzających się mikrourazów. Badanie ogólne ujawnia szarawą, niedojrzałą bliznę, która wydaje się błyszcząca, obrzęknięta i krucha. Analiza histologiczna ujawnia coś, co zostało nazwane „rozrostem angiofibroblastycznym” pochodzenia ścięgna ECRB. W badaniu histologicznym nie stwierdzono komórek zapalnych, co stawia pod znakiem zapytania klasyfikację zapalenia nadkłykcia bocznego jako stanu zapalnego.3-6 Baker i wsp. zauważyli stałe zmiany w torebce obserwowane podczas artroskopii i opracowali system klasyfikacji, sugerujący, że inne źródło bólu może znajdować się wewnątrz stawu.7,8 Pierwsi autorzy opisali masę szarawej tkanki pod początkiem ECRB, blisko torebki stawowej. Być może tkanka ta powoduje zapalenie torebki, co prowadzi do bólu łokcia.9 Chociaż zapalenie nadkłykcia bocznego jest powszechne, istnieje niewielki konsensus co do najlepszego sposobu jego leczenia. Historyczne nauczanie mówi, że 80% pacjentów poprawi się dzięki leczeniu nieoperacyjnemu, począwszy od względnego odpoczynku, NLPZ, usztywnień i zastrzyków. Około 4-11% pacjentów będzie jednak wymagać leczenia operacyjnego przed ustąpieniem objawów.1 Obecne podstawowe metody leczenia są nieoperacyjne. Wielu pacjentów poprawia się dzięki odpoczynkowi i unikaniu aktywności. Szelki przeciwdziałające nie prowadzą do szybszego powrotu do zdrowia, jednak pozwalają na bardziej energiczną aktywność w tym okresie regeneracji.10 NLPZ również nie wykazały dodatkowych korzyści w dłuższej perspektywie.1,2 Istnieje duże zainteresowanie skutecznością iniekcji w leczeniu zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia nadkłykcia bocznego. Zastrzyki sterydowe są stosowane jako standardowe leczenie od dziesięcioleci. Anegdotycznie pacjenci dobrze sobie radzą z zastrzykami. Niedawne duże, prospektywne, randomizowane badania wykazały niewielką poprawę w krótkim okresie czasu, ale brak korzyści długoterminowych w porównaniu z iniekcją soli fizjologicznej.11-15 Protokoły tych badań bardzo się różniły, zarówno pod względem stosowanego sterydu, jak i techniki wstrzykiwania. Typowe techniki wstrzykiwania obejmowały wstrzykiwanie w punkcie maksymalnej wrażliwości w porównaniu z początkiem ECRB. Dodatkowo, niektórzy autorzy wstrzykiwali jednorazowo, podczas gdy inni stosowali technikę pieprzową, z jednym punktem wejścia do skóry i wieloma punktami wejścia do mięśnia. Konsekwentnie jednak nie zgłaszano żadnych wstrzyknięć dostawowych. Badacz podejrzewa, że ​​zapalenie stawu łokciowego może być niedocenianym źródłem bólu w zapaleniu nadkłykcia bocznego. Nasza hipoteza jest taka, że ​​pacjenci otrzymujący zastrzyki dostawowe odnotują większą poprawę w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymali wstrzyknięcia lub wstrzyknięcie do ścięgna.

Deklaracja celów

1. Bezpośrednie porównanie wyników pacjentów z zapaleniem nadkłykcia bocznego, u których zastosowano jedną z trzech opcji leczenia: 1. fizjoterapia i odpoczynek 2. fizjoterapia i śródścięgnowe wstrzyknięcie kortykosteroidów lub 3. fizjoterapia i dostawowe wstrzyknięcie kortykosteroidów.
2. Aby zaślepić zarówno pacjenta, jak i oceniającego lekarza/pielęgniarkę koordynatora badań na temat leczenia, które zastosowano w czasie trwania badania, w celu zmniejszenia wpływu potencjalnego błędu systematycznego.
3. Zbieranie danych dotyczących wyników, zarówno subiektywnych od pacjenta przy użyciu sprawdzonych miar wyników, jak i obiektywnych z regularnych wizyt kontrolnych z zaślepionymi osobami oceniającymi.
4. Zbieranie i komentowanie danych z trzech grup terapeutycznych dotyczących wyników związanych z oceną bólu, wynikami funkcjonalnymi i nawrotami objawów.

Materiały i metody Będzie to randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie porównujące pacjentów otrzymujących fizjoterapię i odpoczynek, fizjoterapię i śródścięgnowe wstrzyknięcia kortykosteroidów lub fizjoterapię i dostawowe wstrzyknięcia kortykosteroidów w leczeniu zapalenia nadkłykcia bocznego. Według naszej wiedzy w piśmiennictwie nie ma badań stopnia I lub II oceniających śródstawowe iniekcje stawu łokciowego. Wszyscy pacjenci będą leczeni w jednym systemie szpitalnym w jednej z 2 lokalizacji Truman Medical Center-Hospital Hill (TMC-HH) lub Truman Medical Center- Lakewood (TMC-LW), przez głównego badacza Naszym celem jest rekrutacja pacjentów poszukujących opieki ze strony lekarza podstawowej opieki zdrowotnej medycyny sportowej lub chirurga ortopedy z powodu uporczywego i ograniczającego bólu łokcia. Potencjalni uczestnicy, którzy spełniają kryteria włączenia, zostaną poproszeni o udział w badaniu. Rejestracja będzie kontynuowana, dopóki nie zostanie osiągnięta wystarczająca liczba, aby określić znaczącą różnicę. Na podstawie naszej analizy mocy do badania zostanie włączonych łącznie 82 pacjentów.

Zapalenie nadkłykcia bocznego jest rozpoznaniem klinicznym.1,2 U naszych pacjentów diagnoza zostanie postawiona na podstawie dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego. Pacjenci z zapaleniem nadkłykcia bocznego zwykle zgłaszają się w 4. lub 5. dekadzie życia z niewyraźnym bocznym bólem łokcia. Ból ma podstępny początek bez pojedynczego zdarzenia wywołującego. Objawy zwykle dotyczą ramienia dominującego i występują u pacjentów, którzy wykonują czynności polegające na wielokrotnym prostowaniu nadgarstka z oporem. Pacjenci zwykle nie mają objawów mechanicznych, jak w przypadku luźnych ciał lub zmian kostno-chrzęstnych. Deficyty lub zmiany neurologiczne nie są widoczne w tym stanie. Ogólnoustrojowe rozpoznania zapalne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub toczeń rumieniowaty układowy, mogą powodować rozsiane, niejasne bóle stawów, które mogą zakłócić rozpoznanie bocznego bólu łokcia. Pacjenci z tymi schorzeniami zostaną wykluczeni.

Podczas badania fizykalnego pacjenci będą odczuwać tkliwość w okolicy bocznego stawu łokciowego, zwykle w miejscu początku ścięgna ECRB, nieco dystalnie od nadkłykcia bocznego. Ból ten nasili się w przypadku opornego wyprostu nadgarstka i/lub opornego wyprostu długiego palca. W rzadkich przypadkach kolankowa pamięć ROM będzie ograniczona. Standardowe radiogramy łokcia zostaną wykonane w celu wykluczenia złamań, artretyzmu, wewnątrzstawowych luźnych ciał, deformacji, martwicy kości, zmian kostno-chrzęstnych, nowotworu i subtelnej niestabilności. Niestabilność rotacyjna tylno-boczna (PLRI) łokcia jest kolejnym źródłem bocznego bólu łokcia, a u wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzone badanie szuflady tylno-bocznej, aby wykluczyć ten stan. Chociaż zespół kanału łokciowego zwykle powoduje ból przyśrodkowej części łokcia, może objawiać się nieogniskowym, niejasnym bólem. Połączenie dokładnego badania neurologicznego dystalnej kończyny wraz z uciskiem kanału łokciowego i obecnością lub brakiem znaku Tinela na łokciu zostanie wykorzystane do zdiagnozowania obecności tego stanu. Pacjenci, którzy obawiają się patologii barku lub nadgarstka lub patologii kręgosłupa szyjnego, zostaną wykluczeni z badania.