Confronto tra iniezioni intra-articolari e intra-tendinee per il trattamento dell'epicondilite laterale

L'epicondilite laterale, comunemente nota come "gomito del tennista", è una causa comune di dolore al gomito, che si verifica ogni anno nell'1-3% degli adulti. È una patologia comune riscontrata nelle cure primarie, così come nelle cliniche specializzate. Il paziente tipico è nella sua quarta-quinta decade. Maschi e femmine sono colpiti allo stesso modo e il braccio dominante è più comunemente coinvolto. I pazienti che partecipano ad attività sportive o lavorative che comportano ripetitive rotazioni dell'avambraccio con il gomito esteso sono ad alto rischio di sviluppare sintomi. L'insorgenza dei sintomi è insidiosa e correlata a microtraumi ripetitivi, simili ad altre tendinopatie croniche da uso eccessivo. I pazienti presentano classicamente dolorabilità sulla faccia laterale del gomito, appena distale e anteriore dell'epicondilo laterale, all'origine dei muscoli estensore radiale breve del carpo (ECRB) e dei muscoli estensore comune delle dita (EDC). Il dolore è aggravato dalla resistenza del polso e dall'estensione delle dita. 1,2 Gran parte delle informazioni che i ricercatori hanno riguardo all'epicondilite laterale provengono dal lavoro di Nirschl e colleghi. Si ritiene che l'eziologia dell'epicondilite laterale derivi da piccole lacerazioni dell'origine ECRB da microtraumi ripetitivi. L'esame macroscopico rivela tessuto cicatriziale grigiastro e immaturo che appare lucido, edematoso e friabile. L'analisi istologica rivela quella che è stata definita "iperplasia angiofibroblastica" dell'origine del tendine ECRB. Non ci sono cellule infiammatorie rilevate sull'istologia, mettendo in discussione la classificazione dell'epicondilite laterale come condizione infiammatoria.3-6 Baker et al. hanno notato consistenti cambiamenti capsulari osservati in artroscopia e hanno sviluppato un sistema di classificazione, suggerendo che un'altra fonte di dolore potrebbe essere all'interno dell'articolazione.7,8 I primi autori descrissero una massa di tessuto grigiastro sotto l'origine ECRB, intima con la capsula articolare. Può darsi che questo tessuto causi un'infiammazione capsulare, che porta al dolore al gomito.9 Sebbene l'epicondilite laterale sia comune, esiste poco consenso sul modo migliore per trattarla. L'insegnamento storico è che l'80% dei pazienti migliorerà con trattamenti non chirurgici, che vanno dal riposo relativo, FANS, tutori e iniezioni. Tuttavia, circa il 4-11% dei pazienti richiederà un trattamento chirurgico prima della risoluzione dei sintomi.1 Gli attuali pilastri del trattamento sono non operatori. Molti pazienti migliorano con il riposo e l'evitamento delle attività. I tutori controforza non portano a un recupero più rapido, tuttavia, consentono un'attività più energica durante quel periodo di recupero.10 Anche i FANS non hanno mostrato benefici aggiuntivi a lungo termine.1,2 C'è stato un interesse significativo nell'efficacia delle iniezioni nel trattamento dell'epicondilite laterale acuta e cronica. Le iniezioni di steroidi sono state utilizzate come trattamento standard per decenni. Aneddoticamente, i pazienti fanno bene con le iniezioni. Recenti ampi studi prospettici randomizzati hanno mostrato miglioramenti minori a breve termine, ma nessun beneficio a lungo termine rispetto all'iniezione di soluzione fisiologica.11-15 I protocolli per questi studi variavano notevolmente, sia nello steroide utilizzato che nella tecnica di iniezione. Le tecniche di iniezione comuni includevano l'iniezione nel punto di massima tenerezza rispetto all'origine dell'ECRB. Inoltre, alcuni autori hanno iniettato una sola volta, mentre altri hanno utilizzato una tecnica di infarto, con un punto di ingresso cutaneo e più punti di ingresso nel muscolo. Coerentemente, tuttavia, non sono state segnalate iniezioni intrarticolari. L'investigatore sospetta che l'infiammazione dell'articolazione del gomito possa essere una fonte di dolore sottovalutata nell'epicondilite laterale. La nostra ipotesi è che i pazienti che ricevono iniezioni intra-articolari avranno un miglioramento maggiore rispetto ai pazienti che non ricevono alcuna iniezione o un'iniezione intratendinea.

Dichiarazione degli obiettivi

1. Confrontare direttamente i risultati dei pazienti con epicondilite laterale che ricevono una delle tre opzioni di trattamento: 1. terapia fisica e riposo 2. terapia fisica e iniezione intratendinea di corticosteroidi o 3. terapia fisica e iniezione intrarticolare di corticosteroidi.
2. Accecare sia il paziente che il coordinatore della ricerca medico/infermiere valutatore rispetto al trattamento che è stato ricevuto per la durata dello studio, al fine di ridurre l'effetto di qualsiasi potenziale pregiudizio.
3. Raccogliere dati sugli esiti, sia soggettivamente dal paziente utilizzando misure di esito comprovate, sia oggettivamente da visite di follow-up regolarmente distanziate con valutatori in cieco.
4. Raccogliere e commentare i dati dei tre gruppi di trattamento relativi ai risultati relativi ai punteggi del dolore, ai risultati funzionali e alla ricorrenza dei sintomi.

Materiali e metodi Questo sarà uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato che confronta i pazienti che ricevono terapia fisica e riposo, terapia fisica e iniezione intratendinea di corticosteroidi o terapia fisica e iniezione intrarticolare di corticosteroidi per il trattamento dell'epicondilite laterale. A nostra conoscenza non esistono in letteratura studi di livello I o II che valutino le iniezioni intrarticolari del gomito. Tutti i pazienti saranno curati presso un sistema ospedaliero in una delle 2 sedi Truman Medical Center-Hospital Hill (TMC-HH) o Truman Medical Center- Lakewood (TMC-LW), dal ricercatore principale Il nostro obiettivo è arruolare pazienti che cercano cura da un medico di medicina sportiva di base o da un chirurgo ortopedico per il loro dolore al gomito persistente e limitante. I potenziali soggetti che soddisfano i criteri di inclusione saranno contattati per partecipare allo studio. L'iscrizione continuerà fino a quando non saranno raggiunti numeri sufficienti per determinare una differenza significativa. Sulla base della nostra analisi di potenza, un totale di 82 pazienti saranno arruolati nello studio.

L'epicondilite laterale è una diagnosi clinica.1,2 Nei nostri pazienti, la diagnosi sarà fatta sulla base di un'anamnesi approfondita e di un esame fisico. I pazienti con epicondilite laterale sono tipicamente presenti nella 4a o 5a decade di vita con un vago dolore laterale al gomito. Il dolore è di insorgenza insidiosa senza un singolo evento scatenante. I sintomi sono tipicamente nel braccio dominante e si verificano in pazienti che svolgono attività che comportano ripetute estensioni del polso contro resistenza. I pazienti in genere non hanno sintomi meccanici come si vede con corpi sciolti o lesioni osteocondrali. Deficit o alterazioni neurologiche non sono visibili con questa condizione. Le diagnosi infiammatorie sistemiche, come l'artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico, possono avere dolori articolari diffusi e vaghi che possono confondere la diagnosi di dolore laterale del gomito. I pazienti con queste condizioni saranno esclusi.

All'esame obiettivo, i pazienti presenteranno dolorabilità intorno al gomito laterale, tipicamente all'origine del tendine ECRB appena distale rispetto all'epicondilo laterale. Questo dolore sarà esacerbato dall'estensione resistita del polso e/o dall'estensione resistita del dito lungo. In rari casi il ROM del gomito sarà limitato. Verranno ottenute radiografie standard del gomito per escludere fratture, artrite, corpo libero intra-articolare, deformità, osteonecrosi, lesione osteocondrale, neoplasia e instabilità sottile. L'instabilità rotatoria posterolaterale (PLRI) del gomito è un'altra fonte di dolore laterale del gomito e il test del cassetto posterolaterale verrà eseguito su tutti i pazienti per escludere questa condizione. Sebbene la sindrome del tunnel cubitale causi tipicamente dolore al gomito mediale, può presentarsi con dolore non focale e vago. Per diagnosticare la presenza di questa condizione verrà utilizzata una combinazione di un esame neurologico approfondito dell'estremità distale insieme alla compressione del tunnel cubitale e alla presenza o assenza di un segno di Tinel al gomito. I pazienti che presentano preoccupazione per patologia della spalla o del polso o patologia del rachide cervicale saranno esclusi dallo studio.