Vergleich von intraartikulären und intrasehnenförmigen Injektionen zur Behandlung von lateraler Epicondylitis

Hintergrund Laterale Epicondylitis, allgemein als „Tennisellenbogen“ bekannt, ist eine häufige Ursache für Ellbogenschmerzen, die jedes Jahr bei 1–3 % der Erwachsenen auftritt. Es ist eine häufige Pathologie, die sowohl in der Primärversorgung als auch in Spezialkliniken auftritt. Der typische Patient ist in seinem oder ihrem 4.-5. Jahrzehnt. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen und der dominante Arm ist häufiger betroffen. Patienten, die an sportlichen oder arbeitsbezogenen Aktivitäten teilnehmen, die eine wiederholte Rotation des Unterarms mit gestrecktem Ellbogen beinhalten, haben ein hohes Risiko, Symptome zu entwickeln. Der Beginn der Symptome ist schleichend und hängt mit repetitiven Mikrotraumen zusammen, ähnlich wie bei anderen chronischen Überbeanspruchungstendinopathien. Die Patienten stellen sich klassischerweise mit Druckschmerz über der lateralen Seite des Ellbogens vor, direkt distal und anterior des lateralen Epicondylus, an den Ursprüngen der Musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB) und der Musculus extensor digitorum communis (EDC). Der Schmerz verschlimmert sich bei widerstandener Handgelenk- und Fingerstreckung. 1,2 Viele der Informationen, über die die Ermittler bezüglich der lateralen Epicondylitis verfügen, stammen aus der Arbeit von Nirschl und Kollegen. Es wird angenommen, dass die Ätiologie der lateralen Epicondylitis aus kleinen Rissen des ECRB-Ursprungs durch wiederholtes Mikrotrauma resultiert. Die makroskopische Untersuchung zeigt gräuliches, unreifes Narbengewebe, das glänzend, ödematös und brüchig erscheint. Die histologische Analyse zeigt, was als "angiofibroblastische Hyperplasie" des Ursprungs der ECRB-Sehne bezeichnet wurde. In der Histologie wurden keine Entzündungszellen festgestellt, was die Einstufung der lateralen Epicondylitis als entzündliche Erkrankung in Frage stellt.3-6 Baker et al. haben bei der Arthroskopie konsistente Kapselveränderungen festgestellt und ein Klassifizierungssystem entwickelt, das darauf hindeutet, dass eine weitere Schmerzquelle im Gelenk liegen könnte.7,8 Frühe Autoren beschrieben eine Masse von gräulichem Gewebe unter dem ECRB-Ursprung, intim mit der Gelenkkapsel. Es kann sein, dass dieses Gewebe eine Kapselentzündung verursacht, die zu Ellbogenschmerzen führt.9 Obwohl laterale Epicondylitis häufig ist, besteht wenig Konsens darüber, wie sie am besten behandelt werden kann. Die historische Lehre besagt, dass es 80 % der Patienten mit nicht-operativen Behandlungen besser geht, die von relativer Schonung, NSAIDs, Korsetts und Injektionen reichen. Es wird jedoch etwa 4-11 % der Patienten geben, die eine operative Behandlung benötigen, bevor sich die Symptome zurückbilden.1 Derzeitige Hauptpfeiler der Behandlung sind nicht-operativ. Vielen Patienten geht es besser, wenn sie sich ausruhen und Aktivitäten vermeiden. Counterforce-Orthesen führen nicht zu einer schnelleren Genesung, sie ermöglichen jedoch eine kraftvollere Aktivität während dieser Erholungsphase.10 NSAIDs haben auch langfristig keinen zusätzlichen Nutzen gezeigt.1,2 Es besteht ein erhebliches Interesse an der Wirksamkeit von Injektionen bei der Behandlung von sowohl akuter als auch chronischer lateraler Epicondylitis. Steroidinjektionen werden seit Jahrzehnten als Standardbehandlung eingesetzt. Anekdotisch geht es Patienten gut mit Injektionen. Jüngste große, prospektive, randomisierte Studien haben geringfügige kurzfristige Verbesserungen, aber keine langfristigen Vorteile im Vergleich zur Kochsalzinjektion gezeigt.11-15 Die Protokolle für diese Studien waren sehr unterschiedlich, sowohl was das verwendete Steroid als auch die Injektionstechnik anbelangt. Zu den gängigen Injektionstechniken gehörte die Injektion am Punkt der maximalen Druckempfindlichkeit im Vergleich zum ECRB-Ursprung. Darüber hinaus injizierten einige Autoren nur einmal, während andere eine Peppering-Technik mit einem Hauteintrittspunkt und mehreren Eintrittspunkten im Muskel verwendeten. Durchgängig wurden jedoch keine intraartikulären Injektionen berichtet. Die Forscher vermuten, dass die Entzündung des Ellbogengelenks eine unterschätzte Schmerzquelle bei Epicondylitis lateralis sein könnte. Unsere Hypothese ist, dass Patienten, die intraartikuläre Injektionen erhalten, im Vergleich zu Patienten, die entweder keine Injektion oder eine intrasehnenförmige Injektion erhalten, eine größere Verbesserung erfahren werden.

Erklärung der Ziele

1. Direkter Vergleich der Ergebnisse von Patienten mit lateraler Epicondylitis, die eine von drei Behandlungsoptionen erhalten: 1. physikalische Therapie und Schonung 2. physikalische Therapie und intrasehnliche Kortikosteroid-Injektion oder 3. physikalische Therapie und intraartikuläre Kortikosteroid-Injektion.
2. Sowohl den Patienten als auch den Forschungskoordinator des bewertenden Arztes/Pflegepersonals für die Behandlung zu verblinden, die für die Dauer der Studie erhalten wurde, um die Auswirkung einer möglichen Verzerrung zu reduzieren.
3. Um Ergebnisdaten zu sammeln, sowohl subjektiv vom Patienten unter Verwendung bewährter Ergebnismaße als auch objektiv von regelmäßigen Nachuntersuchungen mit verblindeten Gutachtern.
4. Sammeln und Kommentieren von Daten aus den drei Behandlungsgruppen in Bezug auf Ergebnisse in Bezug auf Schmerzwerte, funktionelle Ergebnisse und das Wiederauftreten von Symptomen.

Materialien und Methoden Dies wird eine randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie sein, die Patienten vergleicht, die Physiotherapie und Ruhe, Physiotherapie und intrasehnliche Kortikosteroidinjektion oder Physiotherapie und intraartikuläre Kortikosteroidinjektion zur Behandlung von lateraler Epicondylitis erhalten. Unseres Wissens gibt es in der Literatur keine Level-I- oder -II-Studien, die intraartikuläre Ellbogeninjektionen bewerten. Alle Patienten werden in einem Krankenhaussystem an einem der beiden Standorte Truman Medical Center-Hospital Hill (TMC-HH) oder Truman Medical Center-Lakewood (TMC-LW) vom Hauptprüfarzt behandelt. Unser Ziel ist es, Patienten aufzunehmen, die suchen wegen ihrer anhaltenden und einschränkenden Ellbogenschmerzen entweder von einem Hausarzt für Sportmedizin oder einem orthopädischen Chirurgen behandelt werden. Potenzielle Probanden, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden auf die Teilnahme an der Studie angesprochen. Die Registrierung wird fortgesetzt, bis eine ausreichende Anzahl erreicht wurde, um einen signifikanten Unterschied festzustellen. Basierend auf unserer Power-Analyse werden insgesamt 82 Patienten in die Studie aufgenommen.

Laterale Epicondylitis ist eine klinische Diagnose.1,2 Bei unseren Patienten wird die Diagnose auf der Grundlage einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung gestellt. Patienten mit lateraler Epicondylitis zeigen typischerweise im 4. oder 5. Lebensjahrzehnt vage, laterale Ellbogenschmerzen. Der Schmerz setzt schleichend ohne ein singuläres auslösendes Ereignis ein. Die Symptome treten typischerweise im dominanten Arm auf und treten bei Patienten auf, die Aktivitäten ausführen, bei denen das Handgelenk wiederholt gegen Widerstand gestreckt wird. Die Patienten haben typischerweise keine mechanischen Symptome, wie sie bei lockeren Körpern oder osteochondralen Läsionen zu beobachten sind. Neurologische Defizite oder Veränderungen werden bei dieser Erkrankung nicht beobachtet. Systemische entzündliche Diagnosen, wie rheumatoide Arthritis oder systemischer Lupus erythematodes, können weit verbreitete undeutliche Gelenkschmerzen haben, die die Diagnose von seitlichen Ellbogenschmerzen verfälschen können. Patienten mit diesen Erkrankungen werden ausgeschlossen.

Bei der körperlichen Untersuchung spüren die Patienten Druckschmerz im Bereich des lateralen Ellbogens, typischerweise am Ursprung der ECRB-Sehne direkt distal des lateralen Epicondylus. Dieser Schmerz wird durch Widerstand gegen die Streckung des Handgelenks und/oder Widerstand gegen die Streckung des langen Fingers verschlimmert. In seltenen Fällen ist der ROM des Ellbogens eingeschränkt. Standardröntgenaufnahmen des Ellbogens werden angefertigt, um Fraktur, Arthritis, intraartikulären Wackelkörper, Deformität, Osteonekrose, osteochondrale Läsion, Neoplasma und subtile Instabilität auszuschließen. Die posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) des Ellbogens ist eine weitere Ursache für laterale Ellbogenschmerzen, und bei allen Patienten werden posterolaterale Schubladentests durchgeführt, um diesen Zustand auszuschließen. Obwohl das Kubitaltunnelsyndrom typischerweise mediale Ellbogenschmerzen verursacht, kann es sich mit nicht fokalen, vagen Schmerzen zeigen. Eine Kombination aus einer gründlichen neurologischen Untersuchung der distalen Extremität zusammen mit einer Kompression des Kubitaltunnels und dem Vorhandensein oder Fehlen eines Tinel-Zeichens am Ellbogen wird verwendet, um das Vorhandensein dieses Zustands zu diagnostizieren. Patienten, die Bedenken hinsichtlich einer Schulter- oder Handgelenkpathologie oder einer Halswirbelsäulenpathologie haben, werden von der Studie ausgeschlossen.