Сравнение внутрисуставных и внутрисухожильных инъекций для лечения латерального эпикондилита

Актуальность темы Латеральный эпикондилит, широко известный как «теннисный локоть», является распространенной причиной боли в локте, возникающей у 1-3% взрослых ежегодно. Это частая патология, встречающаяся как в первичном звене, так и в специализированных клиниках. Типичный пациент находится в возрасте 4-5 лет. Мужчины и женщины поражаются в равной степени, чаще поражается доминирующая рука. Пациенты, занимающиеся спортом или работой, связанные с повторяющимся вращением предплечья с разогнутым локтем, подвержены высокому риску развития симптомов. Начало симптомов коварно и связано с повторяющимися микротравмами, как и при других хронических тендинопатиях перенапряжения. Пациенты классически обращаются с болезненностью над латеральной поверхностью локтевого сустава, сразу дистально и спереди от латерального надмыщелка, в местах начала короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB) и общего разгибателя пальцев (EDC). Боль усиливается при сопротивлении разгибанию запястья и пальцев. 1,2 Большая часть информации о латеральном эпикондилите, которой располагают исследователи, взята из работы Nirschl и его коллег. Считается, что этиология латерального эпикондилита связана с небольшими разрывами ECRB в результате повторяющихся микротравм. Макроскопическое исследование выявляет сероватые, незрелые рубцовые ткани, которые кажутся блестящими, отечными и рыхлыми. Гистологический анализ показывает то, что было названо «ангиофибробластической гиперплазией» сухожильного происхождения ECRB. При гистологическом исследовании не обнаружено воспалительных клеток, что ставит под сомнение классификацию латерального эпикондилита как воспалительного состояния.3-6 Baker и коллеги отметили последовательные изменения капсулы, наблюдаемые при артроскопии, и разработали систему классификации, намекая на то, что другой источник боли может находиться внутри сустава.7,8 Ранние авторы описали массу сероватой ткани под ECRB, близко расположенную к капсуле сустава. Возможно, эта ткань вызывает воспаление капсулы, что приводит к боли в локтевом суставе.9 Хотя латеральный эпикондилит встречается часто, не существует единого мнения о наилучшем способе его лечения. Историческое учение гласит, что 80% пациентов выздоравливают при консервативном лечении, начиная от относительного покоя, НПВП, фиксации и инъекций. Однако примерно 4-11% пациентов потребуют оперативного лечения до исчезновения симптомов. Многим пациентам действительно становится лучше, когда они отдыхают и избегают активности. Противодействующие скобы не приводят к более быстрому восстановлению, однако они позволяют выполнять более силовые действия в течение этого периода восстановления.10 НПВП также не показали дополнительных преимуществ в долгосрочной перспективе.1,2 Существует значительный интерес к эффективности инъекций при лечении как острого, так и хронического латерального эпикондилита. Инъекции стероидов использовались в качестве стандартного лечения на протяжении десятилетий. Как ни странно, пациенты хорошо справляются с инъекциями. Недавние крупные проспективные рандомизированные исследования показали незначительные улучшения в краткосрочной перспективе, но не показали долгосрочных преимуществ по сравнению с инъекциями физиологического раствора.11-15 Протоколы этих исследований сильно различались как по применяемым стероидам, так и по технике инъекций. Общие техники инъекций включали инъекцию в точку максимальной чувствительности по сравнению с местом начала ECRB. Кроме того, некоторые авторы вводили однократно, в то время как другие использовали технику перчинки с одной точкой входа в кожу и несколькими точками входа в мышцу. Однако постоянно не сообщалось о внутрисуставных инъекциях. Исследователи подозревают, что воспаление локтевого сустава может быть недооцененным источником боли при латеральном эпикондилите. Наша гипотеза состоит в том, что пациенты, получающие внутрисуставные инъекции, будут иметь большее улучшение по сравнению с пациентами, которые либо не получали инъекций, либо получали внутрисухожильные инъекции.

Заявление о целях

1. Непосредственно сравнить исходы у пациентов с латеральным эпикондилитом, которые получают один из трех вариантов лечения: 1. физиотерапия и отдых 2. физиотерапия и внутрисухожильная инъекция кортикостероидов или 3. физиотерапия и внутрисуставная инъекция кортикостероидов.
2. Чтобы пациент и проводивший оценку врач/координатор исследования не были осведомлены о лечении, которое проводилось на протяжении всего исследования, чтобы уменьшить влияние любой потенциальной систематической ошибки.
3. Для сбора данных об исходах, как субъективных от пациента с использованием проверенных показателей исходов, так и объективных на основе контрольных посещений с регулярными промежутками со слепыми оценщиками.
4. Собрать и прокомментировать данные трех групп лечения относительно исходов, связанных с оценкой боли, функциональными исходами и рецидивами симптомов.

Материалы и методы Это будет рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором сравниваются пациенты, получающие физиотерапию и отдых, физиотерапию и внутрисухожильные инъекции кортикостероидов или физиотерапию и внутрисуставные инъекции кортикостероидов для лечения латерального эпикондилита. Насколько нам известно, в литературе нет исследований уровня I или II по оценке внутрисуставных инъекций в локтевой сустав. Все пациенты будут проходить лечение в одной больничной системе в одном из 2 мест: Медицинский центр Трумэна в Больнице Хилл (TMC-HH) или Медицинский центр Трумэна в Лейквуде (TMC-LW) под руководством главного исследователя. помощь врача спортивной медицины или хирурга-ортопеда в связи с их постоянной и ограниченной болью в локте. Потенциальным субъектам, отвечающим критериям включения, будет предложено принять участие в исследовании. Регистрация будет продолжаться до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное количество участников, чтобы определить существенную разницу. На основании нашего анализа мощности в исследование будут включены 82 пациента.

Латеральный эпикондилит является клиническим диагнозом.1,2 У наших пациентов диагноз будет поставлен на основании тщательного анамнеза и физического осмотра. Пациенты с латеральным эпикондилитом обычно появляются на 4-м или 5-м десятилетии жизни с неопределенной боковой болью в локтевом суставе. Боль имеет коварное начало без единого провоцирующего события. Симптомы обычно возникают в доминирующей руке и возникают у пациентов, которые выполняют действия, включающие многократное разгибание запястья с сопротивлением. Пациенты обычно не имеют механических симптомов, как это наблюдается при рыхлых телах или костно-хрящевых поражениях. Неврологический дефицит или изменения не наблюдаются при этом состоянии. Системные воспалительные диагнозы, такие как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, могут сопровождаться широко распространенными неопределенными болями в суставах, которые могут спутать диагноз боковой боли в локтевом суставе. Пациенты с этими состояниями будут исключены.

При физикальном обследовании у пациентов отмечается болезненность в области латерального локтевого сустава, как правило, в месте отхождения сухожилия ECRB дистальнее латерального надмыщелка. Эта боль будет усугубляться сопротивлением разгибанию запястья и/или сопротивлением разгибанию длинного пальца. В редких случаях объем движений локтевого сустава будет ограничен. Стандартные рентгенограммы локтевого сустава будут получены для исключения перелома, артрита, внутрисуставного рыхлого тела, деформации, остеонекроза, костно-хрящевого поражения, новообразования и тонкой нестабильности. Заднебоковая ротационная нестабильность (PLRI) локтевого сустава является еще одним источником боковой боли в локтевом суставе, и для исключения этого состояния всем пациентам будет проведено тестирование заднелатерального выдвижного ящика. Хотя локтевой туннельный синдром обычно вызывает медиальную боль в локтевом суставе, он может проявляться неочаговой, неопределенной болью. Сочетание тщательного неврологического осмотра дистального отдела конечности с компрессией кубитального канала и наличием или отсутствием симптома Тинеля на локте будет использоваться для диагностики наличия этого состояния. Пациенты, которых беспокоит патология плеча или запястья или патология шейного отдела позвоночника, будут исключены из исследования.