"VOLITIONin" tutkiminen kontekstissa – tutkimus uuden toimenpiteen toteuttamisesta (VOLITION)

1 TAUSTA

VOLITION-interventio kehitettiin helpottamaan iäkkäiden ihmisten osallistumista kliiniseen päätöksentekoon yleislääkärikonsultaatioiden aikana. Kattava projekti noudattaa Intervention Mapping -kehystä keinona soveltaa järjestelmällisesti olemassa olevaa kirjallisuutta ja asiaankuuluvaa teoriaa jokaiseen interventiokehityksen vaiheeseen ja arviointi.

Interventiokomponentteja on kaksi:

• Esitteen muodossa oleva potilastyökalu, jonka avulla potilaat voivat välittää toiveensa osallistua yleislääkärille
• Yleislääkäreille tarkoitettu työpaja, jossa koulutetaan heitä yhteisiin päätöksentekoon suuntautuneisiin viestintätaitoon, joka toteutetaan niiden haasteiden yhteydessä, joita yleislääkärit kohtaavat neuvotellessaan tämän potilasryhmän kanssa

Avoimuuden ja kestävyyden mahdollistamiseksi monimutkaisessa interventiokehityksessä on tärkeää teoretisoida konteksti, jossa interventiomekanismit toimivat. Lisätutkimusta tarvitaan sellaisten tekijöiden määrittämiseksi, jotka vaikuttavat potilaiden prioriteettien ja mieltymysten huomioimiseen kliinisen päätöksenteon yhteydessä monisairaisten iäkkäiden yleislääkärien etäkonsultaatioiden yhteydessä. Tämä tutkimus antaa tietoja VOLITIONin viimeiselle iteraatiolle ennen interventiotestausta satunnaistetussa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa.

3 TAVOITTEET JA TULOKSET TOIMENPITEET/LOPTEKOHTEET

Tämän tutkimuksen tavoitteena on:

Määrittää VOLITION-intervention tulevan käyttöönoton, toteutuksen ja ylläpidon määräävät tekijät ja määrittää ne VOLITION-komponentit, jotka voidaan räätälöidä varmistamaan, että interventio on muokattavissa kontekstissa.

Kuvaamaan nykyisiä yleislääkärin konsultointimenettelyjä iäkkäille potilaille, joilla on multimorbiditeetteja Englannissa, mukaan lukien kaikki olemassa olevat innovaatiot, joilla parannetaan tämän potilasryhmän yleislääkärikonsultaatioiden laatua ja saatavuutta, ottaen huomioon viimeaikaiset COVID-19-pandemian aiheuttamat organisaatiomuutokset.

Kuvailla viimeaikaisten muutosten vaikutusta yleislääkärin konsultointiin (kohti etäkonsultointia) potilaiden ja yleislääkäreiden käsityksiin yhteisestä päätöksenteosta.

Tutkia tekijöitä, jotka voivat mahdollisesti vaikuttaa VOLITIONin tulevaan toteutukseen ja arviointiin etä- vs. face-to-face -neuvottelujen yhteydessä.

4 SUUNNITTELU

Sekamenetelmien peräkkäinen selittävä tutkimus, joka toteutettiin Yhdistyneen kuningaskunnan yleisissä käytännöissä. Ensin kerätään kvantitatiiviset kyselytiedot. Kvalitatiivisia haastattelutietoja käytetään sitten kvantitatiivisten tulosten selittämiseen, rakentamiseen ja tarkentamiseen tutkimalla osallistujien näkemyksiä perusteellisemmin. Kyselytiedot kertovat potilasosallistujien tarkoituksellisesta valinnasta. Näin ollen kvantitatiivinen ja laadullinen vaihe yhdistetään tutkimuksen välivaiheessa ennen yhdistettyjen tulosten tulkintaa.

5 OPISTUSASETUKSET

Viisi yleislääkäriä palkataan Devonista, Isosta-Britanniasta. Paikallisten käytäntöjen rekrytointi asetetaan etusijalle tutkimusryhmän matkakulujen vähentämiseksi ja rekrytointiajan lyhentämiseksi. Sosiaalidemografisen monimuotoisuuden saamiseksi osallistujaotokseen kuitenkin rekrytoidaan käytäntöjä sekä maaseutu- että kaupunkialueilta.

Vähimmäisvastaanottokoko 3000 potilasta varmistaa riittävän määrän osallistujia. (Odotetaan, että keskimäärin 8 000 potilaan vastaanotolla on noin 800 ikääntynyttä potilasta, joilla on multimorbiditeetit.

7 TUTKIMUSMENETTELYT

7.1 Näytteenotto

Rekrytoidaan keskimäärin kolme (yhteensä = 15 yleislääkäriä) ja vähintään 2 yleislääkäriä per vastaanotto. Odotetaan 65-vuotiaita ja sitä vanhempia potilaita, joilla on tunnettu multimorbiditeetti, joka määritellään kahden tai useamman pitkäaikaisen sairauden esiintymisenä.

Potilasosallistujat tunnistetaan tutkimusryhmän suunnitteleman automatisoidun käytännön tietokannan hakustrategian avulla. Rekrytoidut yleislääkärit käyttävät tätä "lippua" tunnistaakseen kymmenen peräkkäistä mahdollista osallistujaa työaikataulustaan. Potilaiden satunnaisnäytteenottoa ei vaadita, koska kliiniset esitykset ja siksi peräkkäisten konsultaatioiden välisen päätöksenteon oletetaan olevan satunnaisia. Yhteensä 150 (vähintään 100) potentiaalista potilasta tunnistetaan viideltä vastaanotolta. Tavoitteena on saada tietoja vähintään puolelta näistä potilaista.

Otoskoko on riittävä, jotta voidaan arvioida testattavien kliinisten tulosmittausten standardipoikkeamat ja raportoida alustavasti ryhmien väliset erot tuloksissa konsultointitavan avulla (esim. kasvotusten vs. etä). Riittää myös, että laadullisia haastatteluja varten hankitaan tarkoituksellisesti valittu osaotos osallistujista.

7.2 Rekrytointi

Ylirekrytoinnilla huomioidaan potilas-, yleislääkäri- tai vastaanottotasolla keskeyttäminen ja seurantaan menetykset. Harjoitukset saavat sähköpostin, jonka jälkeen he osallistuvat puhelimitse. Ammatinharjoittajien rekrytointi riippuu vähintään kahden yleislääkärin kiinnostuksenilmauksesta. Ammatteja kannustetaan maksamalla paikallisesta koordinoinnista, järjestelyistä sekä yleislääkäreiden ajasta ja työmäärästä. Maksut päättivät South West Clinical Research Networkin neuvonantajat.

Jokaisesta rekrytoidusta yleislääkäristä 10 potentiaalista potilasta, joilla on peräkkäiset yleislääkärikontaktit missä tahansa konsultaatiomuodossa (puhelin, video, eConsult tai kasvokkain), seulotaan yleislääkärien toimesta käyttämällä ennalta määritettyjä kelpoisuusehtoja (katso kelpoisuuslomake) osoitteessa konsultoinnin aika. Kelpoisuustiedot kerätään anonyymisti. Soveltuvissa tapauksissa yleislääkärit merkitsevät potilaspakkaukset, jotka lähetetään postitse konsultaation jälkeen. Tukikelpoiset potilaat saavat saatekirjeen, osallistujatietolomakkeen* ja konsultaation jälkeisen kyselylomakkeen ennakkoon maksetulla kirjekuorella palautettavaksi tutkimusryhmälle. Kyselylomakkeella potilaat ilmoittavat suostumuksensa siihen, että heihin otetaan yhteyttä myöhempää tutkijan puhelinhaastattelua varten ja heitä pyydetään antamaan yhteystietonsa. Potilaiden, jotka eivät halua osallistua, ei odoteta palauttavan kyselylomakettaan. Kaikkia palvelukseen otettuja yleislääkäreitä pyydetään myös täyttämään konsultaation jälkeinen kyselylomake ja osallistumaan puhelinhaastatteluun.

7.3 Suostumus

Yleislääkäreiltä hankitaan kirjallinen suostumus vastaanoton yhteydessä. Suostumus mahdollisten potilaiden tunnistamiseen ja lähestymiseen saadaan käytännön johtajalta. Potilaiden suostumus kyselylomakkeen tietojen käyttämiseen vahvistetaan palauttamalla kyselylomakkeita ja potilaita informoidaan tästä osallistujatietolomakkeella. Ennen puhelinhaastatteluja hankitaan kirjallinen suostumus, josta tiedotetaan väliaikaisella puhelinsoitolla menettelyjen selkeyttämiseksi ja osallistujan kysymyksiin vastaamiseksi palauttamalla suostumuslomakkeet ennakkoon maksetuissa kirjekuorissa. Myös suullinen suostumus vahvistetaan ennen haastattelujen aloittamista. Mikäli se mainitaan, syyt kieltäytymiseen haastatteluista kirjataan anonyymisti. Tunnistettaviin tietoihin ei päästä käsiksi ilman potilaan ennakkosuostumusta.

7.4 Perustiedot

Harjoittelutason tiedot (luettelon koko, sijainti ja puutteet, käytännön koko, henkilöstö, maaseutu/kaupunki) ja yleislääkärin osallistujatiedot (ikä, sukupuoli, etnisyys ja aika tutkinnon suorittamisesta) kerätään rekrytoinnin yhteydessä. Käytännöiltä pyydetään tietoja siitä, ovatko he havainneet tai käsitelleet mahdollisia epätasa-arvoa etäkonsultaatioiden kokemuksessa potilasryhmää kohden, ja miten.

Tiedot saadaan käytännön tasolla koskien ikääntyneiden monisairautta sairastavien potilaiden konsultointitapaa (puhelin, video, eConsult tai kasvotusten) ja suhteellista tiheyttä. Yleislääkärin vastaanotolle toimitetaan malli, jonka avulla voidaan kerätä ja vertailla tietoja kunkin vastaanoton tulkinnasta ja etä- vs. kasvokkain tapahtuvan konsultoinnin toimittamisesta ja siitä, miten yleislääkäreiden työtaakkaa hallitaan näiden osalta. Yleislääkäreiltä hankitaan rekrytoinnin yhteydessä tiedot heidän mieltymyksistään erilaisiin konsultointimenetelmiin neuvotellessaan iäkkäitä potilaita, joilla on multimorbiditeetti.

Potilaiden demografiset tiedot (ikä, sukupuoli ja etninen tausta) ja terveydentilatiedot kerätään omatoimisesti kyselyn jälkeisillä kyselylomakkeilla. Sähköinen heikkousindeksipisteytys kullekin potilaalle soveltuvin osin saadaan yleislääkäreiltä konsultaation jälkeisillä kyselylomakkeilla.

7.5 Opintoarviot

Kvantitatiiviset tulosmittaustiedot

General Practice Patient Survey (GPPS) käyttää viiden pisteen Likert-asteikkoa. Osa näistä soveltuu potilaiden raportoimien tulosmittausten (PROM) arvioimiseen konsultaation jälkeisissä potilaskyselyissä. PROM-mittareita käytetään keräämään tietoa potilaiden mieltymyksistä osallistua päätöksentekoon, missä määrin potilaat kokivat olevansa sitoutuneita päätöksentekoon, potilaan suositeltavasta konsultointitavasta ja siitä, saiko he tämän, tyytyväisyydestään saamaansa hoitoon, he kokivat, että heille annettiin riittävästi aikaa ja potilaskykyä.

Neuvottelun jälkeinen kyselylomake yleislääkäreille kerää tietoa kuulemisen tavasta ja likimääräisestä kestosta (asteikon avulla) sekä yleislääkäreiden arvioista siitä, missä määrin he kokivat osallistuneensa potilaan päätöksentekoon.

Laadulliset haastattelutiedot

Neuvottelun jälkeisten osallistujien kyselylomakkeiden vastaanottamisen ja alustavan analysoinnin jälkeen näytteet otetaan kahdestakymmenestä potilaasta, ja kaksi kertaa tätä määrää lähestytään. Potilaat valitaan tarkoituksellisesti ja iteratiivisesti kyselytietojen avulla heterogeenisuuden varmistamiseksi iän, sosiodemografisten ominaisuuksien ja terveydentilan sekä vastaanotetun konsultointitavan, yhteisen päätöksenteon mieltymysten ja kokemusten perusteella. Potilaisiin ollaan yhteydessä puhelimitse haastattelun järjestämiseksi. Kaikki osallistuvat yleislääkärit (n = 10-15) kutsutaan sähköpostitse. Otoskoko tarkistetaan temaattista kylläisyyttä arvioitaessa.

Puolistrukturoituja puhelinhaastatteluja tukee aiheopas, ja ne tallennetaan digitaalisesti, litteroidaan ja tuetaan kenttämuistiinpanoilla. Ensimmäisen avoimen keskustelun jälkeen aiheopas rohkaisee osallistujia keskustelemaan kyselyvastaustensa taustalla olevista perusteista. Osallistujia voidaan esimerkiksi kehottaa keskustelemaan perusteellisemmin arvioistaan ​​yhteisestä päätöksenteosta tai mieltymyksistään tiettyä kuulemismenettelyä kohtaan. Interventio kuvataan osallistujille (katso aiheopas liitteessä) sopivassa puolivälissä puhelinhaastattelujen aikana, jotta voidaan herättää keskustelua tekijöistä, jotka voivat mahdollisesti vaikuttaa VOLITIONin toteutukseen. Osallistujia kehotetaan keskustelemaan näistä tekijöistä eri kuulemismenettelyjen yhteydessä ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa meneillään olevien sosiaalisten etäisyyksien vuoksi. Interventiomateriaaleja ei jaeta potilaille ennen haastatteluja, jotta vältetään materiaalin vaikutus aikaisempaan haastatteludialogiin. Osallistujia rohkaistaan ​​keskustelemaan omista ideoistaan ​​tuoreen tiedon keräämiseksi ilman tutkijan vaikutusta. Osallistujien haastattelujen äänitallenteet koodataan Nvivo-tietokoneohjelmistolla.

Sekalaiset menetelmät

Tietojen analysoinnissa käytetään peräkkäistä selittävää lähestymistapaa. Kvantitatiiviset kyselylomakkeen tiedot ja myöhemmät analyysit (katso yksityiskohdat alla) antavat yleisen käsityksen osallistujien näkökulmista tutkimusongelmaan. Laadulliset tiedot ja niiden analyysit jalostavat ja selittävät tilastollisia tuloksia tutkimalla tarkoituksellisesti valittujen osallistujien näkemyksiä syvällisemmin. Haastattelujen tulkinnassa yhdistetään sekä deduktiivisia että induktiivisia menetelmiä, joilla selvitetään hankkeessa aiemmin kehitetyn teorian pätevyyttä, mutta myös avointa tietoa uudelle tiedolle ja esiin nouseville teemoille. Temaattisen kyllästymisen käsitettä sovelletaan ja negatiivisia tapauksia etsitään aktiivisesti. Viidesosalla tiedoista arvioidaan, kuinka johdonmukaisesti koodausta sovelletaan.